譚巧，莫美蘭，陳現(xiàn)，胡曉東，黃春宇，陳文娜，曾勇

(深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518045)

35周歲以下女性囊胚凍融周期移植策略的探討

譚巧，莫美蘭，陳現(xiàn)，胡曉東，黃春宇，陳文娜，曾勇*

(深圳市中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518045)

目的探討35周歲以下女性囊胚凍融周期移植策略，以期為保證單個(gè)移植周期妊娠率提供參考。方法選擇2015年1月1日至2016年10月1日在本院生殖中心行凍融囊胚移植、年齡<35歲的患者，共1 539個(gè)移植周期。根據(jù)囊胚移植數(shù)目和囊胚等級(jí)分為4組：?jiǎn)蝺?yōu)質(zhì)囊胚移植組(單優(yōu)組)、雙優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(雙優(yōu)組)、單非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(單非優(yōu)組)、雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(雙非優(yōu)組)。比較4組的臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率和雙胎率。結(jié)果雙優(yōu)組的臨床妊娠率(77.9%)、種植率(61.0%)、繼續(xù)妊娠率(90.8%)顯著高于單優(yōu)組、單非優(yōu)組、雙非優(yōu)組(P均<0.05)，早期流產(chǎn)率(8.3%)顯著低于其它3組(P<0.05)，但雙胎率(47.6%)亦顯著高于其它3組(P<0.05)。單優(yōu)組的臨床妊娠率(51.6%)、繼續(xù)妊娠率(80.1%)和早期流產(chǎn)率(18.5%)與雙非優(yōu)組(分別為49.6%、80.2%、18.9%)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，但雙胎率(2.7%)顯著低于雙非優(yōu)組(27.0%)(P<0.05)。單非優(yōu)組的雙胎率(1.4%)與單優(yōu)質(zhì)組(2.7%)相似，均顯著低于雙優(yōu)組、雙非優(yōu)組，但臨床妊娠率(37.6%)亦顯著低于其它3組(P<0.05)。結(jié)論35周歲以下女性囊胚凍融移植周期中，可優(yōu)先選擇移植1個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚；當(dāng)無(wú)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚時(shí)，可選擇移植2個(gè)非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚以保證一定的單個(gè)移植周期妊娠率。

選擇性單胚胎移植； 凍融胚胎移植； 雙胎妊娠率； 臨床妊娠率

(JReprodMed2017，26(9)：891-895)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)作為治療不孕不育的一項(xiàng)重要技術(shù)，為越來(lái)越多的家庭帶來(lái)了福音。然而，近年來(lái)，隨著IVF的迅速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠率亦明顯增加，是自然妊娠的幾十倍[1]。據(jù)報(bào)道，歐洲2010年IVF妊娠中，雙胎妊娠率為19.2%[2]。美國(guó)2013年IVF妊娠分娩中，雙胎分娩占41.1%[3]。雙胎妊娠由于妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒和新生兒死亡率高，給患者的家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[4]。因此，如何降低IVF雙胎率逐漸引起生殖領(lǐng)域?qū)＜覀兊闹匾暋?/p>

目前降低雙胎妊娠最有效的措施就是進(jìn)行單胚胎移植(SET)[5]。近十年來(lái)，隨著胚胎體外培養(yǎng)系統(tǒng)以及冷凍技術(shù)的不斷完善[6]，選擇性單胚胎移植(eSET)尤其是選擇性單囊胚移植(eSBT)日益成為一種趨勢(shì)。甚至在一些IVF費(fèi)用屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇的歐洲國(guó)家，eSET已成為一項(xiàng)法律規(guī)定[7]。而在中國(guó)，eSET的執(zhí)行情況遠(yuǎn)不如歐洲國(guó)家，可能存在以下幾個(gè)方面的原因：(1)eSET可能影響單次移植周期妊娠成功率。雖然有研究表明，SET可增加單次取卵周期的移植周期數(shù)，而獲得多個(gè)胚胎移植相似的妊娠率[8]。但由于增加了時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)成本，仍有很多生殖中心以及患者追求單次移植周期妊娠成功率。(2)不孕患者對(duì)雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足。(3)當(dāng)前尚缺乏eSET的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究以行凍融囊胚移植的年輕患者(取卵年齡<35歲[9])為研究對(duì)象，根據(jù)囊胚移植數(shù)目以及囊胚等級(jí)進(jìn)行分組，比較單優(yōu)質(zhì)囊胚移植、雙優(yōu)質(zhì)囊胚移植、單非優(yōu)質(zhì)囊胚移植、雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植的妊娠結(jié)局，探討35周歲以下女性囊胚凍融周期移植策略，為保證一定的單個(gè)移植周期妊娠率提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月1日至2016年10月1日在本院生殖中心行凍融囊胚移植的1 423例年輕患者的病例資料，共1 539個(gè)移植周期。根據(jù)囊胚移植數(shù)目和囊胚等級(jí)，分為單優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(單優(yōu)組)、雙優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(雙優(yōu)組)、單非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(單非優(yōu)組)、雙非優(yōu)質(zhì)囊胚移植組(雙非優(yōu)組)4組。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方取卵年齡<35歲；第5天(D5)或D6凍融囊胚移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一移植周期混合移植優(yōu)質(zhì)囊胚及非優(yōu)質(zhì)囊胚。

本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.囊胚培養(yǎng)：IVF或ICSI獲得的胚胎，全部或剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)，D5和D6分別觀察囊胚形成情況。

2.囊胚分期及質(zhì)量分級(jí)[10]：1期為囊胚腔<胚胎總體積的1/2；2期為囊胚腔體積大于或等于胚胎總體積的1/2。擴(kuò)張期囊胚(3～5期)：3期為完全擴(kuò)張囊胚，囊胚腔完全占據(jù)了胚胎的總體積；4期為擴(kuò)張囊胚，囊胚腔完全充滿胚胎，胚胎總體積變大，透明帶變?。?期為正在孵出的囊胚，囊胚的一部分從透明帶逸出；6期為孵出的囊胚，囊胚全部從透明帶中孵出，脫離透明帶。

囊胚質(zhì)量分級(jí)[10]：(1)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)分級(jí)：A：細(xì)胞數(shù)目多，結(jié)合緊密；B：細(xì)胞數(shù)目較少，結(jié)合較松散；C：細(xì)胞數(shù)目極少，難以辨別明顯的ICM結(jié)構(gòu)。(2)滋養(yǎng)外層(TE)分級(jí)：A：細(xì)胞數(shù)目多，囊胚四周均有細(xì)胞分布；B：細(xì)胞數(shù)目較少，上皮細(xì)胞較松散；C：上皮細(xì)胞層由稀疏的細(xì)胞組成。

3.囊胚處理標(biāo)準(zhǔn)：冷凍標(biāo)準(zhǔn)[11-12]：按照本中心常規(guī)，≥3期的囊胚且囊胚ICM質(zhì)量和TE評(píng)級(jí)至少一個(gè)為C以上的囊胚凍存。廢棄標(biāo)準(zhǔn)：1期囊胚或2期囊胚或ICM質(zhì)量和TE評(píng)級(jí)為CC者。評(píng)分≥3AA、3AB、3BA、3BB的囊胚為優(yōu)質(zhì)囊胚。

4.囊胚冷凍和凍融：本中心全部采用玻璃化冷凍方法進(jìn)行囊胚冷凍及凍融，冷凍及凍融操作按日本加藤公司(KitazatoBiophama，Shizuoka，Japan)玻璃化冷凍、解凍試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。移植日當(dāng)天行囊胚凍融，凍融囊胚行激光輔助孵化后放入Quinns’s Advantage?囊胚培養(yǎng)液中，置于37℃、5%CO2、5%O2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)1～2 h，觀察囊胚擴(kuò)張情況。

5.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備及囊胚移植：自然周期(NC)和人工周期(HRT)準(zhǔn)備內(nèi)膜。(1)NC：根據(jù)陰道超聲(TVS)監(jiān)測(cè)，月經(jīng)天數(shù)≥10 d，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm，子宮內(nèi)膜達(dá)到7～8 mm以上，排卵后第5天行凍融囊胚移植；(2)HRT：月經(jīng)第3天起口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜爾，德國(guó))4 mg/d×5 d，根據(jù)內(nèi)膜情況調(diào)整用藥劑量及天數(shù)。15 d后B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度7～8 mm以上時(shí)，肌肉注射黃體酮60 mg/d至移植日，第6天行凍融囊胚移植。B超引導(dǎo)下行囊胚移植。自移植次日改用黃體酮凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道上藥行黃體支持，直至移植后11 d測(cè)血β-HCG。

6.結(jié)局判斷及觀察指標(biāo)：臨床妊娠：移植28 d后陰道B超觀察到孕囊或流產(chǎn)物病理證實(shí)。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%；種植率=B超下見(jiàn)孕囊數(shù)/移植囊胚數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=妊娠12周期流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；繼續(xù)妊娠率=妊娠維持至12周以上周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；雙胎妊娠率=雙胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)分類變量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

1 539個(gè)凍融囊胚移植周期，其中單優(yōu)組283個(gè)周期、雙優(yōu)組838個(gè)周期、單非優(yōu)組194個(gè)周期、雙非優(yōu)組224個(gè)周期。4組取卵年齡、移植年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者一般情況比較(-±s)

二、各組患者妊娠結(jié)局比較

分別對(duì)4組患者的臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率、雙胎率進(jìn)行兩兩比較。雙優(yōu)組的臨床妊娠率、種植率、繼續(xù)妊娠率均顯著高于單優(yōu)組、單非優(yōu)組、雙非優(yōu)組(P均<0.05)，早期流產(chǎn)率則顯著低于其它3組(P<0.05)，但雙胎率亦顯著高于其它3組(P<0.05)。單優(yōu)組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和早期流產(chǎn)率與雙非優(yōu)組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但雙胎率顯著低于雙非優(yōu)組(P<0.05)。單非優(yōu)組的雙胎率與單優(yōu)組相似，均顯著低于雙優(yōu)組、雙非優(yōu)組(P<0.05)，但臨床妊娠率亦顯著低于其它3組(P<0.05)(表2)。

表2 各組患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與其他3組比較，*P<0.05；與雙非優(yōu)組比較，#P<0.05

討 論

自1978年英國(guó)首例試管嬰兒出生，IVF-ET及其衍生技術(shù)為越來(lái)越多的不孕不育夫婦帶來(lái)了希望。為了提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率，傳統(tǒng)的IVF通常選擇2～3個(gè)胚胎移植。隨著IVF技術(shù)的不斷完善，胚胎體外培養(yǎng)環(huán)境的不斷優(yōu)化以及培養(yǎng)體系的完善，胚胎的種植率以及IVF-ET的臨床妊娠率不斷提高，雙胎妊娠率明顯增加并居高不下。而多胎妊娠嚴(yán)重威脅著母嬰的健康，并且妊娠胎數(shù)與不良妊娠結(jié)局有著明顯的相關(guān)性。多胎妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的7倍，在32周之前分娩的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的14倍[13]。早產(chǎn)的并發(fā)癥使圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)較單胎增加，其中雙胎妊娠增高4倍，三胎妊娠增高6倍[14]。多胎妊娠增加新生兒和嬰兒近、遠(yuǎn)期的患病率，如胎兒早產(chǎn)、低體重兒、極低體重兒、腦癱、學(xué)習(xí)障礙、語(yǔ)言發(fā)展緩慢、行為困難、慢性肺病、發(fā)育遲緩和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。多胎妊娠母體的并發(fā)癥較單胎妊娠增加7倍，包括妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血、出血、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁癥[15]。既往有剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除史的患者，多胎妊娠增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[4]。早在2002 年，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)年會(huì)上就已經(jīng)明確提出：?jiǎn)翁シ置涫禽o助生殖技術(shù)(ART)的首選結(jié)局，多胎妊娠應(yīng)當(dāng)視為ART的一項(xiàng)并發(fā)癥[16]。2003年10月我國(guó)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào))中也明確規(guī)定“對(duì)于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。目前這也成為全世界的一個(gè)共識(shí)[17]。

臨床上降低多胎妊娠的有效方法有兩種：①施行減胎術(shù)；②減少移植胚胎的數(shù)目。減胎術(shù)是一種被動(dòng)的補(bǔ)救措施，而減少移植胚胎數(shù)目才是一種積極的預(yù)防手段。降低雙胎妊娠的最佳手段是SET[5]。早在1999年，就有eSET的提議[18]。而后，這項(xiàng)提議在臨床上逐漸實(shí)施，最初在歐洲[19]和加拿大[20]，近年來(lái)被越來(lái)越多的國(guó)家接受及推廣。在一些國(guó)家，eSET被制定為一項(xiàng)法律規(guī)定[7]。然而，在大部分國(guó)家，例如中國(guó)、美國(guó)，是否全面實(shí)施eSET仍存在爭(zhēng)議[21]。其中一個(gè)重要原因?yàn)閾?dān)心eSET可能影響單次移植周期的妊娠結(jié)局。自1999年首次提出eSET能有效預(yù)防雙胎以來(lái)，關(guān)于SET與雙囊胚移植(DBT)妊娠結(jié)局比較的文章層出不窮。eSET是否在降低雙胎率的同時(shí)能維持良好的單次移植周期妊娠結(jié)局仍無(wú)定論。部分研究認(rèn)為，eSET能顯著減少多胎妊娠的發(fā)生，但妊娠率、活產(chǎn)率并不會(huì)因此而降低[22-24]。而梁明明等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，在凍融周期中，無(wú)論是≤35歲或>35歲，單囊胚移植(SBT)的臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于DBT。在本研究中，取卵年齡<35歲的患者，凍融囊胚移植周期中，無(wú)論是優(yōu)質(zhì)囊胚還是非優(yōu)質(zhì)囊胚，SBT的雙胎率顯著低于DBT，但臨床妊娠率也顯著降低。當(dāng)移植的為優(yōu)質(zhì)囊胚時(shí)，SBT的早期流產(chǎn)率較DBT增高，繼續(xù)妊娠率較DBT降低。提示SET可能影響單次移植周期的臨床妊娠結(jié)局。雖然有研究表明，SET可增加單次取卵周期的移植周期數(shù)，而獲得與多個(gè)胚胎移植相似的妊娠率[8]。但由于增加了時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本，所以仍有很多生殖中心以及患者追求單周期妊娠成功率。

缺乏eSET標(biāo)準(zhǔn)可能是阻礙eSET實(shí)施的另一個(gè)原因。合理的移植策略，對(duì)在實(shí)現(xiàn)降低雙胎妊娠的基礎(chǔ)上保證一定的單次移植周期妊娠率至關(guān)重要。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，年齡<35歲的女性患者實(shí)施eSET；年齡35～40歲的女性患者，如果存在優(yōu)質(zhì)胚胎時(shí)，可考慮eSET。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡<35歲的女性，移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚，雖然臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率分別可達(dá)到77.9%和90.8%，早期流產(chǎn)率可下降到8.3%，但雙胎率達(dá)到47.6%。移植1個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚，雖然臨床妊娠率下降，但仍可達(dá)到50%以上，維持在一個(gè)可接受的水平；而雙胎率下降到2.7%。而當(dāng)僅移植1個(gè)非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚時(shí)，雖然雙胎率可降到1.4%，但臨床妊娠率下降到一個(gè)過(guò)低的水平(37.6%)。移植2個(gè)非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚，可獲得與單優(yōu)組相似的臨床妊娠結(jié)局，多胎率27.0%，介于移植兩個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚和單個(gè)凍融囊胚之間。

綜上所述，在年齡<35歲的女性凍融囊胚移植周期中，若存在優(yōu)質(zhì)囊胚，可優(yōu)先選擇移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚。若無(wú)優(yōu)質(zhì)凍融囊胚，為了保證一定的單次移植周期移植妊娠率，可考慮移植2個(gè)非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚。

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[編輯：侯麗]

Thestrategyoffrozen-thawedblastocysttransferinwomenlessthan35yearsold

TAN Qiao，MO Mei-lan，CHEN Xian，HU Xiao-dong，HUANG Chun-yu，CHEN Wen-na，ZENG Yong*

FertilityCenter，ShenzhenZhongshanUrologyHospital，Shenzhen518045

Objective： To investigate the strategy of frozen-thawed blastocyst transfer in women less than 35 years old，in order to provide guideline for maintaining a certain pregnancy rate of single transfer cycle.

Methods： The young women less than 35 years old came to the reproductive center of Shenzhen Zhongshan Urology Hospital from Jan.1 2015 to Oct.1 2016 were enrolled in this study.The data of 1 539 frozen-thawed blastocyst transfer cycles were analyzed.The transfer cycles were divided into four groups according to the quantity and quality of blastocyst：single high-quality blastocyst group，double high-quality blastocysts group，single poor-quality blastocyst group，and double poor-quality blastocysts group.The clinical pregnancy rate，implantation rate，early miscarriage rate，ongoing pregnancy rate and twin pregnancy rate were compared among the four groups respectively.

Results： The clinical pregnancy rate (77.9%)，implantation rate (61.0%)，ongoing pregnancy rate (90.8%) in double high-quality group were significantly higher than those in single high-quality group，single poor-quality group and double poor-quality group (P<0.05).The early miscarriage rate (8.3%) was significantly lower than those in other three groups，while the twin pregnancy rate (47.6%) was significantly higher than those in other three groups (P<0.05).The clinical pregnancy rate (51.6% vs.49.6%)，ongoing pregnancy rate (80.1% vs.80.2%)，early miscarriage rate (18.5% vs.18.9%) in single high-quality group were not significantly different to those in double poor-quality group (P>0.05)，while the twin pregnancy rate was significantly lower than that in double poor-quality group (2.7% vs.27.0%，P<0.05).The twin pregnancy rate in single poor-quality group (1.4%) was similar to single high-quality group (2.7%)，but it was significantly lower than double high-quality group and double poor-quality group，while the pregnancy rate (37.6%) was yet significantly lower than that in other three groups (P<0.05).

Conclusions： Single high-quality frozen-thawed blastocyst can be preferred to transplant for women less than age 35 years.Two poor-quality frozen-thawed blastocysts may be chosen to transfer in order to improve the pregnancy rate of single transfer cycle，if there is no high-quality frozen-thawed blastocyst available.

Selected single-blastocyst transfer； Frozen-thawed cycles； Twin pregnancy rate； Clinical pregnancy rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.008

2017-05-09；

2017-06-15

深圳市科創(chuàng)委基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(JCYJ20160427113514229)

譚巧，女，湖南衡陽(yáng)人，碩士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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