常澤娜，朱夢(mèng)晨，黃曉敏，孫海翔，周建軍*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 211198)

微刺激方案中克羅米芬促排卵5天后內(nèi)源性FSH的變化及結(jié)局分析

常澤娜1，2，朱夢(mèng)晨1，黃曉敏1，孫海翔1，周建軍1*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 211198)

目的探討克羅米芬(CC)聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)微刺激方案中應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH變化情況及其與促排卵結(jié)局的相關(guān)性。方法回顧性分析2015年1～5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行CC+HMG微刺激促排卵的156例患者的臨床資料，以CC促排卵5 d[即月經(jīng)周期第7天(D7)]內(nèi)源性FSH的變化分為FSH上升組與FSH下降組；同時(shí)將基礎(chǔ)D2 FSH≥10 U/L的患者根據(jù)FSH水平變化分為FSH上升組(A組)與FSH下降組(B組)，將D2 FSH<10 U/L的患者根據(jù)FSH水平變化分為FSH上升組(C組)與FSH下降組(D組)，比較各組患者的促排卵結(jié)局。結(jié)果156例患者中CC促排卵5 d后FSH上升者占53.2%，下降者占46.8%。FSH下降組的D2 FSH、D2 LH水平、D7 E2水平顯著高于FSH上升組，F(xiàn)SH下降組的D7 FSH、HCG日FSH水平顯著低于FSH上升組(P<0.05)；FSH下降組的促排卵天數(shù)及Gn用量亦顯著少于FSH上升組(P<0.05)。B組的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、D7 E2顯著高于A組，D7 FSH、HCG日FSH、HCG日LH、促排天數(shù)顯著低于A組(P<0.05)；B組的獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)顯著高于A組(P<0.05)。C、D兩組除D2 FSH、D7 FSH有顯著性差異外(P<0.05)，其余指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論CC+HMG微刺激方案中應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH上升與降低都是常見的卵巢反應(yīng)，對(duì)于D2 FSH≥10 U/L的患者，D7內(nèi)源性FSH水平變化可用于評(píng)價(jià)卵巢的儲(chǔ)備功能。

克羅米芬； 卵泡刺激素； 體外受精-胚胎移植； 促性腺激素

(JReprodMed2017，26(9)：857-862)

微刺激方案是目前針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退、高齡以及為減少卵巢刺激等患者常采用的IVF促排卵方案[1-2]，其中最常用的用藥方案是克羅米芬(CC)聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)方案(CC+HMG)，即在月經(jīng)第2～4日開始口服CC 50 mg/d，共5 d，于CC用藥5 d后根據(jù)內(nèi)源性卵泡刺激素(FSH)水平開始添加HMG，并根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整HMG劑量至HCG注射日[3]。CC既具有抗雌激素作用，又兼有弱雌激素受體激動(dòng)劑的作用[4]。在體內(nèi)具有一定雌激素水平時(shí)，CC能與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合下丘腦的雌激素受體，減弱雌激素對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋抑制作用，從而刺激垂體分泌FSH，F(xiàn)SH升高可以刺激卵巢卵泡生長(zhǎng)。由于CC競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，所以CC也可以抑制雌激素的正反饋?zhàn)饔?，其通過抑制黃體生成素(LH)峰的出現(xiàn)而抑制排卵，故在CC+HMG方案中CC一直使用至HCG注射日[5-6]。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)在微刺激方案中應(yīng)用CC促排卵5 d后，有一部分患者內(nèi)源性FSH水平較基礎(chǔ)FSH水平上升，同時(shí)也有相當(dāng)一部分患者內(nèi)源性FSH水平反而下降，目前對(duì)于CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH水平變化的研究甚少，因此本研究旨在觀察CC+HMG微刺激方案中應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH變化情況及其與促排卵結(jié)局的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2015年1～5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行CC+HMG微刺激促排卵的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在此期間所有采用微刺激方案促排卵的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：來曲唑促排卵、單獨(dú)CC促排卵、在CC服用第1～5天已添加HMG者。共有156例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，年齡23～48歲，平均37.1歲。根據(jù)CC促排卵5 d后FSH較基礎(chǔ)FSH水平的變化分為FSH上升組與FSH下降組；又參照之前文獻(xiàn)[7]，將156例患者中月經(jīng)周期第2天(D2)FSH≥10 U/L的患者根據(jù)FSH水平變化分為FSH上升組(A組)與FSH下降組(B組)，將D2 FSH<10 U/L的患者根據(jù)FSH水平變化分為FSH上升組(C組)與FSH下降組(D組)，分別比較各組患者的促排卵結(jié)局。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過。

二、促排卵過程

于D2開始口服CC(高特，塞浦路斯)50 mg/d直至扳機(jī)日，CC促排卵5 d(即月經(jīng)周期D7)根據(jù)FSH水平添加HMG(珠海麗珠)75 U qd或HMG 75 U qod，超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育到優(yōu)勢(shì)卵泡直徑17～18 mm時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000 U扳機(jī)，注射HCG 36 h后取卵[8-10]。本研究中的患者都采用全胚胎冷凍，不行新鮮胚胎移植。

三、性激素水平測(cè)定及觀察指標(biāo)

D2、D7、HCG日晨8：00采空腹血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定FSH、LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。并觀察記錄基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、Gn總量、促排天數(shù)、獲卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)、周期取消率、冷凍周期率等指標(biāo)[11]。促排卵過程中無卵泡生長(zhǎng)或提早排卵者取消周期；周期取消率=取消例數(shù)/總例數(shù)，冷凍周期率=有冷凍胚胎例數(shù)/總例數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、FSH上升組與FSH下降組促排卵及胚胎情況比較

CC+HMG方案的156例患者中，CC促排卵5 d后，83例(53.2%)患者D7內(nèi)源性FSH水平較D2基礎(chǔ)FSH水平上升(FSH上升組)，73例(46.8%)患者D7內(nèi)源性FSH水平下降(FSH下降組)。兩組患者的年齡、AFC、D2 E2及D2 P水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。FSH下降組的D2 FSH、D2 LH水平、D7 E2水平顯著高于FSH上升組，F(xiàn)SH下降組的D7 FSH、HCG日FSH水平顯著低于FSH上升組(P<0.05)。同時(shí)FSH下降組促排卵天數(shù)及Gn用量均顯著少于FSH上升組(P<0.05)。兩組的獲卵數(shù)和冷凍胚胎數(shù)等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、A、B組促排卵及胚胎情況比較

CC+HMG方案的156例患者中，有86例患者D2 FSH≥10 U/L，CC促排卵5 d后，其中28例(32.6%)患者D7內(nèi)源性FSH水平較基礎(chǔ)FSH水平上升(A組)，58例(67.4%)患者D7內(nèi)源性FSH水平下降(B組)。B組的AFC、D7 E2顯著高于A組，D7 FSH、HCG日FSH、HCG日LH、促排天數(shù)顯著低于A組(P<0.05)；B組的獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

三、C、D組促排卵及胚胎情況比較

CC+HMG方案的156例患者中，共有70例患者D2 FSH<10 U/L，CC促排卵5 d后，其中55例(78.6%)患者內(nèi)源性FSH水平較基礎(chǔ)FSH水平上升(C組)，15例(21.4%)患者內(nèi)源性FSH水平下降(D組)。D2 FSH<10 U/L的患者中FSH上升患者所占比率顯著高于D2 FSH≥10 U/L者(78.6% vs.32.6%，P<0.001)。D組的D2 FSH顯著高于C組，D7 FSH顯著低于C組(P<0.05)；其余指標(biāo)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 FSH上升組與FSH下降組促排卵及胚胎情況比較 [(-±s)，%]

注：與FSH上升組比較，*P<0.05

表2 A組和B組促排卵及胚胎情況比較 [(-±s)，n (%)]

注：與A組比較，*P<0.05

表3 C組和D組促排卵及胚胎情況比較 [(-±s)，n (%)]

注：與C組比較，*P<0.05

討 論

CC促排卵的作用部位并不是在卵巢，它不是直接通過刺激卵巢而促進(jìn)卵泡發(fā)育。下丘腦是CC最主要的作用部位，CC能與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦上的雌激素受體，從而降低雌激素對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋，導(dǎo)致內(nèi)源性FSH釋放以促進(jìn)卵泡發(fā)育。所以CC促排卵作用的發(fā)揮必須依賴于功能完好的下丘腦-垂體-卵巢軸。部分卵巢功能減退的患者，對(duì)大劑量外源性促性腺激素出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，但是CC誘導(dǎo)內(nèi)源性FSH分泌增加可以促進(jìn)其卵泡發(fā)育，同時(shí)CC+HMG聯(lián)合用藥可以減少Gn用量[12]。所以CC+HMG微刺激方案被廣泛用于各類擬儲(chǔ)備胚胎的患者促排卵，有研究顯示CC+HMG方案與長(zhǎng)方案相比，促排卵效率無顯著性差異，且降低了OHSS發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果顯示口服CC 50 mg促排卵5 d后，只有53.2%的患者內(nèi)源性D7 FSH水平較D2 FSH水平增加，而46.8%的患者FSH水平反而下降。D7 FSH下降的患者在D2時(shí)其基礎(chǔ)FSH、LH水平顯著高于D7 FSH上升的患者(P<0.05)，這些患者最終表現(xiàn)為促排卵天數(shù)及Gn用量均顯著減少(P<0.05)，而兩組的獲卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)、周期取消率及冷凍周期率均無顯著性差異(P>0.05)，提示應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH上升與降低都是常見的卵巢反應(yīng)，D7 FSH下降預(yù)測(cè)該患者通過應(yīng)用更少的Gn、更短的促排卵時(shí)間獲得與D7 FSH上升患者類似的促排卵結(jié)局。

為進(jìn)一步研究應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH不同變化類型的原因，我們根據(jù)D2 FSH水平進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示67.4%的D2 FSH≥10 U/L的患者D7 FSH水平下降，而D2 FSH<10 U/L的患者中只有21.4%出現(xiàn)D7 FSH水平下降，提示應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性D7 FSH水平變化與患者基礎(chǔ)卵巢功能狀態(tài)有關(guān)。在D2 FSH≥10 U/L患者中，D7 FSH下降者其AFC顯著多于D7 FSH上升者，促排卵天數(shù)顯著減少，同時(shí)獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)則顯著增多(P<0.05)，提示D2 FSH≥10 U/L的患者中D7 FSH下降的患者其卵巢儲(chǔ)備功能可能更優(yōu)，可以通過更短的促排卵時(shí)間獲得比D7 FSH上升患者更好的促排卵結(jié)局。雌激素及抑制素B是體內(nèi)反饋抑制FSH分泌的兩種激素[15-16]，當(dāng)用CC促排卵時(shí)CC與雌激素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體而降低雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔?，但是并不能降低抑制素B的負(fù)反饋?zhàn)饔茫詫?duì)于D2 FSH≥10 U/L、卵巢儲(chǔ)備功能較好的患者可以通過分泌抑制素B而降低CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH水平。所以對(duì)于D2 FSH≥10 U/L的患者內(nèi)源性D7 FSH水平可以作為預(yù)測(cè)卵巢功能的指標(biāo)，當(dāng)D7 FSH水平較基礎(chǔ)FSH下降時(shí)提示卵巢功能尚可，可以獲得較好的臨床結(jié)局，反之如果D7 FSH水平上升則提示患者卵巢儲(chǔ)備功能下降，獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)減少。

我們同時(shí)分析了D2 FSH<10 U/L的患者，當(dāng)D7 FSH下降時(shí)其D2 FSH水平顯著高于D7 FSH上升者(P<0.05)，同時(shí)D7 E2水平也有增高趨勢(shì)、促排天數(shù)有減少的趨勢(shì)，但均無顯著性差異(P>0.05)，兩組的獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)亦無顯著差異(P>0.05)。提示對(duì)于D2 FSH<10 U/L的患者其D7 FSH上升不能提示其卵巢儲(chǔ)備功能下降，對(duì)于D2 FSH<10 U/L患者D7 FSH下降可能還存在其他機(jī)制。我們發(fā)現(xiàn)該亞組中D7 FSH下降的患者與D7 FSH上升的患者相比，其D2 FSH水平已經(jīng)顯著升高，提示在這些患者中可能是由于基礎(chǔ)內(nèi)源性FSH水平已較高，在應(yīng)用CC促排卵前已經(jīng)開始啟動(dòng)卵泡發(fā)育，在應(yīng)用CC后卵泡進(jìn)一步發(fā)育，所以導(dǎo)致D7 E2水平有升高趨勢(shì)同時(shí)促排卵天數(shù)有減少趨勢(shì)，提示這些患者卵泡發(fā)育速度快于D7 FSH上升的患者，由于這些患者在D7 E2水平已經(jīng)較高，CC能與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合下丘腦的雌激素受體，高水平的E2反過來也可以與CC競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，通過對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔迷鰪?qiáng)，抑制下丘腦GnRH的分泌，使垂體FSH分泌減少，從而表現(xiàn)為此類患者在D7 FSH水平下降[17]。所以在應(yīng)用CC促排卵時(shí)也應(yīng)定期檢測(cè)FSH水平，必要時(shí)需添加外源性促性腺激素以避免高水平E2負(fù)反饋引起內(nèi)源性FSH水平下降導(dǎo)致對(duì)卵泡發(fā)育帶來的不良影響。

由于本研究屬于回顧性研究，具有一定局限性，不能排除患者選擇偏倚對(duì)結(jié)局產(chǎn)生的影響。本研究中的患者都采用全胚胎冷凍，沒有行新鮮胚胎移植，同時(shí)一部分患者進(jìn)行了多次取卵儲(chǔ)存胚胎，因此暫時(shí)無法分析患者的妊娠結(jié)局，需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，CC+HMG微刺激方案中應(yīng)用CC促排卵5 d后內(nèi)源性FSH上升與降低都是常見的卵巢反應(yīng)。其中D2 FSH≥10 U/L的患者內(nèi)源性D7 FSH下降較常見，提示其卵巢功能尚可，獲卵數(shù)及冷凍胚胎數(shù)高于D7 FSH水平升高的患者，內(nèi)源性D7 FSH水平可用于評(píng)價(jià)此類患者的卵巢功能。而對(duì)于D2 FSH<10 U/L的患者D7 FSH上升較常見，且D7 FSH上升不能提示其卵巢儲(chǔ)備功能下降。

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[編輯：肖曉輝]

ChangesofendogenousFSHat5daysafterovulationinductionwithclomiphenecitrateinmini-stimulationprotocol

CHANG Ze-na1，2，ZHU Meng-chen1，HUANG Xiao-min1，SUN Hai-xiang1，ZHOU Jian-jun1*

1.ReproductiveMedicineCenter，DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008 2.SchoolofBasicMedicineandClinicalPharmacy，ChinaPharmaceuticalUniversity，Nanjing211198

Objective： To explore the correlation between IVF outcomes and the changes of endogenous FSH at 5 days after ovulation induction with clomiphene citrate (CC).

Methods： A total of 156 patients using CC+HMG mini-stimulation protocol in Reproductive Medicine Center of Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical School from January 2015 to May 2015 were enrolled.The patients were divided into two groups according to the changes of endogenous FSH at 5 days after ovulation induction with CC (menstrual cycle Day 7)：FSH rising group and FSH declined group.The patients were divided into FSH rising group (group A) and FSH declined group (group B) in the patients with FSH levels ≥10 U/L on Day 2，while the patients were divided into FSH rising group (group C) and FSH declined group (group D) in the patients with FSH levels <10 U/L on Day 2.The ovulation outcomes were compared among the groups.

Results： The endogenous FSH levels in 53.2% patients were increased，and decreased in 46.8% patients at 5 days after ovulation induction with CC among the 156 patients.The FSH & LH levels on Day 2 and E2levels on Day 7 in the FSH declined group were significantly higher than those in FSH rising group (P<0.05).FSH levels on Day 7 or HCG day in the FSH declined group were significantly lower than those in the FSH rising group (P<0.05).The induced ovulation days and gonadotropin (Gn) doses used in FSH declined group were significantly less than the FSH rising group (P<0.05).The antral follicle count (AFC) and E2levels on Day 7 in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05).The FSH levels on Day 7 or HCG day，LH levels on HCG day，and induced ovulation days in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05).The number of oocytes retrieved and the number of frozen embryos in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05).However，there was no significant difference in the indexes (P>0.05) except FSH levels on Day 2 or Day 7 between group C and group D (P<0.05).

Conclusions： After 5 days of CC ovulation induction，the level of endogenous FSH increased or decreased are common for ovarian responses in CC+HMG protocol.Endogenous FSH levels variation after 5 days of CC ovulation induction can be used to evaluate ovarian reserve function in the patients with FSH≥10 U/L on Day 2.

Clomiphene citrate； FSH； IVF-ET； Gonadotropin

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.002

2017-03-28；

2017-05-01

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81571504)；江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(WSW-064)

常澤娜，女，吉林白山人，碩士研究生，臨床藥學(xué)專業(yè).(*

，Email：zhou6jj@hotmail.com)