夏廣明

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院影像科（廣東 肇慶，526020）

·影像學診斷·

磁敏感加權成像對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的診斷價值

夏廣明

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院影像科（廣東 肇慶，526020）

目的：研究磁敏感加權成像（SWI）對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的診斷價值。方法：回顧分析自2015年10月至2016年7月在我院行磁敏感加權成像檢查的37例肝硬化患者的病情資料，共有41個經(jīng)病理證實的結(jié)節(jié)納入研究。其中肝硬化結(jié)節(jié)癌變25個，異型增生結(jié)節(jié)16個?；颊呔邮艹Ｒ?guī)核磁共振掃描（包括T1和T2平掃增強）和磁敏感加權成像。比較常規(guī)核磁共振成像和磁敏感加權成像對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的敏感性、特異性和陽性預測值，以及分析磁敏感加權成像對肝硬化鐵沉積的診斷情況。結(jié)果：常規(guī)核磁共振成像對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的敏感性為86.36%（19/22），特異性為68.42%（13/19），陽性結(jié)果預測值為73.08%（19/25）；而磁敏感加權成像對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的敏感性為95.65%（22/23），特異性為83.33%（15/18），陽性結(jié)果預測值為88.00%（22/25）；磁敏感加權成像技術對肝硬化鐵沉積的敏感性為83.78%（31/37），特異性為100%（2/2），陽性結(jié)果檢出率93.94%（31/33）。結(jié)論：與傳統(tǒng)的核磁共振T1、T2檢測相比，SWI對檢測肝硬化結(jié)節(jié)癌變具有更高的敏感性和特異性，且其對肝臟鐵沉積的檢出率也較高，值得在臨床上進一步推廣。

肝硬化結(jié)節(jié)；磁敏感加權成像；鐵沉積；肝癌

肝硬化是臨床上常見的慢性進行性疾病，肝癌是其疾病進展的方向之一［1］。有研究指出，肝硬化的肝臟往往會出現(xiàn)鐵質(zhì)的沉積，但當肝硬化發(fā)展為肝癌時，病變結(jié)節(jié)內(nèi)的鐵質(zhì)沉積會有所減少［2］。磁敏感加權成像（SWI）可以檢測組織間的磁敏感性差異，是檢測鐵沉積程度的重要檢測手段［3］。為了進一步探討MR磁敏感加權成像在鑒定肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)中的作用，我們回顧分析了自2015年10月至2016年7月在我院行SWI的肝硬化患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析了自2015年10月至2016年7月在我院就診的37例肝硬化患者的病例資料，其中男22例，女15例，年齡43～78歲，平均（57.81±10.34）歲。入組標準：①患者符合《2015年日本胃腸病學會肝硬化循證醫(yī)學臨床實踐指南》中關于肝硬化的診斷標準［4］；②患者行核磁共振檢查，包括常規(guī)T1、T2成像及磁敏感加權成像（SWI），檢查資料完整；③結(jié)節(jié)病理確診資料完整。排除標準：①合并有其他器官系統(tǒng)嚴重病變或惡性腫瘤者；②病理證實無肝硬化者；③病理資料或影像學資料不完整者。經(jīng)病理診斷的37例患者中，有21例患者確診為肝惡性腫瘤，共25個病灶，其中男13人，女8人，平均年齡（60.34±8.91）歲，病灶直徑0.7～5.2cm，平均（2.8±1.2）cm。手術病理證實13例，17個病灶，穿刺活檢證實8例，共8個病灶。其余16例患者，共16例病灶，經(jīng)病理證實為異型再生結(jié)節(jié)（DN），其中男9例，女7例，平均年齡（56.41±7.42）歲，手術病理證實4例，穿刺活檢病理證實12例，病灶直徑0.5～4.5cm，平均（2.2±0.8）cm。

1.2 核磁共振（MRI）檢查 采用西門子Magnetom Prisma 3.0T磁共振成像系統(tǒng)對患者進行MRI檢測。所有患者被要求檢查前禁食禁水4小時，檢查前對患者進行呼吸訓練，使患者盡快掌握呼氣末較長時間屏氣。掃描項目包括T1WI平掃增強、T2WI平掃增強以及磁敏感加權成像（SWI）。造影劑釓噴酸雙葡胺（Gd－DTPA，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H19991368）由MR專用注射器推注，劑量為30ml，速率為2ml/s，動脈期、門靜脈期和平衡期為延遲20－25s、60－65s和180－200s。SWI采用2D序列，設置參數(shù)如下：層厚5mm，層距1mm，重復時間（TR）150ms，回波時間（TE）10ms，反轉(zhuǎn)角20度，視野（FOV）285mm× 380mm～330mm×380mm，矩陣187×384～168×320，激勵兩次。掃描結(jié)束后采用系統(tǒng)自帶軟件進行圖像重建，包括幅度圖、相位圖、最小密度投影圖和SWI圖。

1.3 圖像判讀 由我科兩位高年資主治醫(yī)師在未知患者病例資料的情況下進行讀片。若兩人讀片結(jié)果出現(xiàn)歧義，將交由另一位主任醫(yī)師進行讀片和分析得出最后結(jié)論。讀片結(jié)論包括以下幾點：①肝內(nèi)是否有鐵沉積；②常規(guī)序列下（即T1、T2平掃增強影響）肝內(nèi)結(jié)節(jié)情況，是否存在癌變情況；③SWI序列下肝內(nèi)結(jié)節(jié)是否存在癌變情況。

1.4 觀察指標 計算和比較MRI常規(guī)序列和SWI序列下對肝硬化結(jié)節(jié)診斷的敏感性和特異性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）的形式表示，組間采用卡方（x2）檢驗進行比較。P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 37例肝硬化結(jié)節(jié)患者常規(guī)序列和SWI序列檢測結(jié)果 病理結(jié)果顯示，37例患者，共41個結(jié)節(jié)中，16個結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，25個結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。根據(jù)常規(guī)序列（包括T1平掃增強和T2平掃增強）讀片結(jié)果，19個結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，22個為惡性結(jié)節(jié)，敏感性為86.36%（19/22），特異性為68.42%（13/19），陽性結(jié)果預測值為73.08%（19/25）。而SWI序列結(jié)果提示，18個良性結(jié)節(jié)和23個惡性結(jié)節(jié)，敏感性為95.65%（22/23），特異性為83.33%（15/18），陽性結(jié)果預測值為88.00%（22/25）。詳見表1。

表1 常規(guī)序列和SWI序列結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.2 37例患者肝臟鐵沉積的SWI序列檢測情況 根據(jù)病理結(jié)果顯示，37例患者中，有4例無鐵沉積，1級7例，2級13例，3級11例，4級2例。病理分型為肝細胞型17例，混合型15例，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)型1例。SWI檢測結(jié)果顯示，8例無鐵沉積，31例有鐵沉積，其敏感性為83.78%（31/37），特異性為100%（2/2），陽性結(jié)果檢出率93.94%（31/33）。詳見表2。

表2 肝臟鐵沉積結(jié)果SWI與病理診斷比較

3 討論

肝硬化是常見的消化科疾病，其是由于一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害［5］。其病理表現(xiàn)為廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸萎縮、變化［6］。該病的致病原因較多，如病毒感染、酒精、寄生蟲、脂肪肝等，而在我國，病毒性肝?。ㄖ饕且倚筒《拘愿窝缀捅筒《拘愿窝祝┦歉斡不淖钪匾颍?］。肝硬化的并發(fā)癥包括肝性腦病、上消化道出血、肝癌、感染等，其中肝癌是最主要的并發(fā)癥之一。臨床上常見＂乙型肝炎－肝硬化－肝癌＂的疾病發(fā)展規(guī)律，俗稱＂乙型肝炎三部曲＂。早期肝癌的治療效果較好，五年生存率可達到65%左右，但目前對于晚期肝癌的治療效果不佳，III期肝癌的五年生存率僅為15%左右，而IV期肝癌的五年生存率低于10%［8］。對于肝硬化患者，加強定期檢測，及早發(fā)現(xiàn)癌變、及早治療，有助于延長患者的生命、提高患者的生活質(zhì)量。

磁敏感加權成像（SWI）是一種基于不同組織間磁敏感性的差異，形成不同于傳統(tǒng)T1、T2或質(zhì)子密度的新型對比，其是反映組織磁化屬性的對比度增強技術，是近年來核磁共振檢查技術中一個巨大的進步［9］。這項技術目前在靜脈血管畸形、中風、腫瘤、神經(jīng)退行性疾病的檢測中被廣泛使用。有研究指出，存在肝硬化的肝臟常常存在鐵沉積的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在非膽汁性肝硬化中達到50%左右。Fe3＋是沉積鐵的主要形式，根據(jù)其沉積的位置不同，病理上分為肝細胞型（即鐵離子沉積在肝細胞內(nèi)）、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)型（即鐵離子成績在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，主要是Kupffer細胞）以及混合型［10］。目前的研究認為，肝硬化結(jié)節(jié)中鐵沉積的情況明顯高于正常肝臟。但是，當肝硬化結(jié)節(jié)癌變后，結(jié)節(jié)內(nèi)的鐵質(zhì)沉積會明顯減少。有時，還可在鐵沉積減少的結(jié)節(jié)中觀察到部分增生活躍的亞結(jié)節(jié)，而這些亞結(jié)節(jié)則常常顯示為大量的鐵質(zhì)沉積，這種現(xiàn)象被成為“結(jié)中結(jié)”［11，12］。有報道指出，出現(xiàn)＂結(jié)中結(jié)＂的結(jié)節(jié)幾乎都是惡性的［13］。基于這個原理，我們可以使用SWI技術對肝硬化結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行較為準確的預測。我們的研究結(jié)果提示，與傳統(tǒng)的核磁共振T1、T2檢測相比，SWI對檢測肝硬化結(jié)節(jié)癌變具有更高的敏感性和特異性。

值得注意的是，雖然SWI可以用于肝結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別，但其成像受到很多因素的影響。如脂肪肝患者的SWI成像圖象質(zhì)量較差，較高的脂肪含量會影響對鐵沉積程度的判斷［14］。另外，如肝囊腫中的液體為漿液性，其含鐵量極低，在SWI圖像中也會觀察到該結(jié)節(jié)的密度較低而容易誤判成癌變［15］。我們的研究中就有1例這樣的病理。肝臟鐵沉積的圖像背景強度是進行對比的重要依據(jù)，有些輕度肝硬化的鐵沉積現(xiàn)象并不明顯，也對影響會結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定。我們相信，隨著醫(yī)學技術的不斷提高，SWI技術會逐步成熟；而其對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的診斷價值還需要大范圍的研究。

綜上所述，與傳統(tǒng)的核磁共振T1、T2檢測相比，SWI對檢測肝硬化結(jié)節(jié)癌變具有更高的敏感性和特異性，值得在臨床上進一步推廣。

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2017－02－10 編輯：黃育華）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.016