劉明明胡冬青孫歡娜褚曉晴李 勇△

1.山東中醫(yī)藥大學（山東 濟南，250355） 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科

護腸清毒微丸結腸靶向給藥治療HBV相關慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥的臨床研究*

劉明明1胡冬青2孫歡娜2褚曉晴1李 勇2△

1.山東中醫(yī)藥大學（山東 濟南，250355） 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科

目的：觀察護腸清毒微丸結腸靶向給藥治療HBV相關慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥的臨床療效。方法：收集2011年1月－2015年12月符合納入標準的HBV相關慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥患者90例，按隨機雙盲雙模擬對照原則分為乳果糖組、護腸清毒微丸組、對照組，每組各30例，觀察治療前后中醫(yī)臨床證候積分、血漿內(nèi)毒素、TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、血D-乳酸、血二胺氧化酶、凝血、乳果糖/甘露醇等變化，并比較兩種藥物的療效差別。結果：乳果糖和護腸清毒微丸組患者中醫(yī)證候積分、血漿內(nèi)毒素、炎性細胞因子、血D－乳酸、血二胺氧化酶等較治療前及對照組均明顯好轉（P＜0.05），且護腸清毒微丸組療效優(yōu)于乳果糖組。結論：護腸清毒微丸結腸靶向釋放給藥可通過抑制炎性細胞因子的釋放、糾正腸粘膜通透性、有效阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，療效優(yōu)于乳果糖。

護腸清毒微丸；慢加急性肝衰竭；腸源性內(nèi)毒素血癥；臨床觀察

近年來，腸源性內(nèi)毒素血癥（IETM）與乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭的關系日益受到重視。研究證實［1～3］，腸源性內(nèi)毒素是發(fā)生肝功能衰竭的物質基礎。內(nèi)毒素不僅加重肝損害，而且是促進門脈高壓、肝臟能量代謝障礙、腎損害等多器官病變的重要因素。因此，清除腸源性內(nèi)毒素、阻斷IETM的發(fā)生是治療乙型肝炎相關性慢加急性肝衰竭的根本措施之一。前期研究發(fā)現(xiàn)，護腸清毒湯保留灌腸治療IETM療效確切［4］，以此為依據(jù)，研發(fā)了中藥結腸靶向給藥新劑型護腸清毒微丸（專利號201110382351X）［5］?，F(xiàn)以隨機對照的研究方法，驗證護腸清毒微丸改善該病患者中醫(yī)癥候、降低血漿內(nèi)毒素（LPS）及TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8，血D-乳酸、血二胺氧化酶等的療效。

1 資料與方法

1.2 治療方法 90例患者隨機分為3組。3組患者治療前在性別、年齡、病程、病勢上均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（見表1），具有可比性。治療上采取臥床休息、維持電解質和酸堿平衡、給予白蛋白、血漿、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等，以糾正低蛋白血癥、凝血功能障礙及抗肝損傷。護腸清毒微丸組（簡稱微丸組）患者口服護服清毒微丸1.5g/次，3次/d；乳果糖組患者口服乳果糖微丸（由山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科提供，均以果膠鈣包衣為丸），1.5g/次，3次/d；對照組患者只進行常規(guī)治療。療程為28天。

表1 3組患者初始資料比較

1.3 檢測方法 采用全自動生化分析儀及配套檢測試劑對血清總膽紅素（TBil）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清白蛋白（Alb）進行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法，按試劑盒說明書，在治療前后各測定血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、血D-乳酸、血二胺氧化酶1次。使用動態(tài)濁度法監(jiān)測LPS，采用液相色譜法測定計算尿液乳果糖排出率與甘露醇排出率的比值。

1.4 療效判定

1.4.1 中醫(yī)證候療效判定標準

臨床治愈：療效指數(shù)改善100%

顯效：療效指數(shù)改善≥70%，但＜100%

有效：療效指數(shù)改善≥30%，但＜70%

無效：療效指數(shù)改善＜30%

1.4.2 綜合療效判定 參照2000年9月中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學會西安會議聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［7］和鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］制定。按顯效、有效、無效3級評定。具體如下：顯效：治療后主要癥狀、體征較治療前減輕75%以上，ALT、AST、TBil下降≥70%，腹水消失，無肝性腦病，PTA≥50%。內(nèi)毒素水平、血氨水平恢復正?；蜻_到大致正常；有效：治療后主要癥狀、體征較治療前減輕50%以上但＜75%。ALT、AST、TBil下降≥30%，腹水量分級、肝性腦病分期、PTA上升≥10%，內(nèi)毒素水平及血氨水平較治療前下降30%以上；無效：主要癥狀無改善，腹水量分級、肝性腦病分期、實驗室指標無明顯改善，甚或加重。

2.綠色債券制度逐步完善。我國綠色債券制度體系在頂層設計方面全球領先。中央和地方政府頒布多項相關政策，支持和鼓勵綠色債券市場發(fā)展（見表1）。

2 結果

2.1 3 組患者死亡情況 見表2。

表2 3組患者死亡情況比較 ［n（%）］

由上表可知，乳果糖組和微丸患者死亡效率比對照組下降，微丸組下降更為明顯，但無統(tǒng)計學意義。

2.2 3組患者中醫(yī)證候積分及療效情況 見表3、表4。

表3 3組患者中醫(yī)證候積分改善情況

表4 3組患者中醫(yī)癥候療效情況

由上表可知，實驗組在治療后中醫(yī)癥候均有改善，均優(yōu)于對照組（P＜0.05），但護腸清毒微丸組中醫(yī)證候積分及療效的改善最為明顯。

2.3 療效性指標及綜合療效改善情況 見表5、表6

表5 3組患者綜合療效比較 ［n］

2.4 炎性細胞因子改善情況 見表7。

2.5 血D-乳酸（mmol/L）、血二胺氧化酶（U/mL）、尿乳果糖/甘露醇（L/M）改善情況 見表8。

為避免于藥物乳果糖產(chǎn)生的效果混淆，尿乳果糖/甘露醇均在停試驗藥物后1天再進行取樣檢測。

3 討論

慢加急性肝衰竭是我國肝衰竭中最常見類型之一［9，10］，其中HBV感染占病因的主要地位［11］。目前肝衰竭的發(fā)生機制尚不明確，較為公認的是“二次打擊”及“三重打擊”學說?！岸未驌簦?2］”指由于各種致肝損傷因素通過各自的特異性發(fā)病機制造成肝損傷和繼發(fā)的腸源性內(nèi)毒素血癥所致?！叭卮驌簟保?3］，即指免疫損傷、缺血缺氧性損傷及內(nèi)毒素血癥的共同致肝損傷作用。無論哪種學說，內(nèi)毒素在肝衰竭的進展及預后上起著極為重要的作用。如何有效地清除內(nèi)毒素，阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥，是治療肝衰竭的關鍵措施之一。

現(xiàn)代醫(yī)學針對內(nèi)毒素血癥，大多采取乳果糖口服或灌腸治療。乳果糖是一種很少在小腸分解和吸收的雙糖，在結腸雙歧乳酸桿菌和糞鏈球菌的作用下分解為乳酸和醋酸，酸化腸道，使氨和其他兩性氮毒性物質轉變成離子形式而難以被腸道吸收從而降低血氨；同時乳果糖可促進排泄減少胃腸道內(nèi)細菌和維持腸道黏膜的完整性，降低移位入血的細菌數(shù)量［14］。但長時間應用會出現(xiàn)腸道酸堿平衡失調(diào)。

表6 3組患者療效性指標改善比較 （±s）

表6 3組患者療效性指標改善比較 （±s）

與對照組治療后比較，*P＜0.05，與乳果糖組治療后比較，△P＜0.05

組別 ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（umol/L）Alb（g/L）PA（s）（mg/L）PTA（%）血漿內(nèi)毒素（Eu/mL）血氨（umol/L）乳果糖組 治療前治療后127.3±42.2 46.3±20.1△209.4±65.2 42.3±16.8△189.5±34.2 68.4±14.1△25.4±4.9 41.3±8.2△63.9±21.8 83.9±17.0△31.5±5.1 60.1±9.8△0.47±0.11 0.029±0.008△96.74±18.36 24.32±8.65*99.31±16.76微丸組治療前治療后129.5±42.1 32.6±19.7*208.3±53.5 35.7±12.3*194.1±35.2 32.4±17.0*△28.6±4.2 43.5±6.1*67.9±19.2 118.7±11.1*31.2±5.5 84.0±12.1*98.20±14.46 22.31±4.22*對照組治療前治療后0.52±0.04 0.022±0.013*39.29±9.64 126.4±38.1 76.3±19.7 212.8±62.3 73.4±26.4 176.0±36.3 89.8±24.5 22.5±5.2 30.7±4.5 64.4±31.3 74.6±11.6 35.7±7.4 50.4±8.2 0.47±0.14 0.051±0.018

表7 三組患者炎性細胞因子改善情況 （±s）

表7 三組患者炎性細胞因子改善情況 （±s）

與對照組比較，*P＜0.05，與乳果糖組比較，△P＜0.05

組別 TNF-α（pg/m l） IL-1（pg/ml） IL-6（pg/ml） IL-8（pg/ml） IL-10（pg/ml ）乳果糖組治療前治療后6.42±1.15微丸組治療前治療后26.21±7.62 8.28±2.24△9.62±5.24 4.33±2.25*23.77±11.25 5.62±2.28 836.2±193.6 314.4±63.2 16.25±7.77 18.32±6.78 4.21±2.15*△對照組治療前治療后28.43±9.42 6.34±1.31*△9.12±4.83 3.52±1.67*22.10±9.15 4.64±2.47*865.4±218.5 261.2±42.4*△18.74±8.20 27.46±7.36 12.35±3.52 8.22±3.24 6.15±2.22 25.37±10.26 7.75±2.96 834.4±169.2 397.5±54.09.13±2.31

表8 3組患者血D-乳酸、血二胺氧化酶、L/M比較

我們認為HBV相關慢加急性肝衰竭的總體病因病機為：素體脾虛、感受“雜氣”、濕毒為患。脾虛、濕毒為發(fā)病基礎，貫穿于本病始終，脾虛濕熱瘀毒互結于腸為基本病機，健脾調(diào)腸、化瘀解毒為基本治療大法，并依此選藥組方，創(chuàng)立護腸清毒湯，其結腸滴注給藥保留灌腸經(jīng)過我們近15年的臨床應用反復驗證療效確切［4］，但常規(guī)藥物灌腸只限于在直腸和乙狀結腸，且有肛門直腸疾病患者灌腸不便等缺點。因此，在前期研究的基礎上采用現(xiàn)代最新制劑技術，以果膠鈣為包衣，創(chuàng)立中藥口服結腸靶向給藥新劑型—護腸清毒微丸。經(jīng)由上述實驗可知，護腸清毒微丸可有效降低患者中醫(yī)證候積分，減少腹水及肝性腦病的發(fā)生，在對于臨床證候、血清TBil、前白蛋白、PTA等指標的改善，具有很大的優(yōu)勢，結果優(yōu)于對照組和乳果糖組，故護腸清毒微丸可有效阻斷肝細胞的壞死，改善肝臟的代謝，促進肝臟功能的恢復。

當發(fā)生慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥時，由脂多糖刺激的IL-1、IL-6和TNF-α等促炎細胞因子增高并促進疾病進展［15－16］。其中IL-1主要參與免疫反應、炎癥、發(fā)熱、急性期蛋白質合成等宿主防御反應；IL-6多介導肝臟炎癥反應；高水平TNF-α可以誘導肝細胞凋亡及壞死，是造成肝細胞損傷的主要因子［17－19］。炎癥因子的釋放浸潤，使腸道黏膜通透性增加，腸道吸收乳果糖增加，而經(jīng)細胞膜途徑吸收的甘露醇的吸收量無大的變化，因此尿乳果糖/甘露醇比值可以用來判斷腸黏膜損傷情況。人體內(nèi)的D-乳酸是由腸道固有細菌產(chǎn)生，腸屏障功能受損，腸道細菌產(chǎn)生大量的D-乳酸透過受損的腸黏膜進入血循環(huán)，使血中D-乳酸水平升高。腸黏膜損傷脫落則二胺氧化酶（DAO）進入腸細胞間隙淋巴管和血液，使血中的DAO濃度升高，故檢測血中D-乳酸及DAO可反映腸屏障受損和修復的情況，借此探究護腸清毒微丸阻斷慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥的機制。實驗結果表明，護腸清毒微丸組患者經(jīng)治療后尿乳果糖/甘露醇、D-乳酸及DAO均有明顯改善，優(yōu)于乳果糖組及對照組，說明護腸清毒微丸阻斷慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥相關機制可能為清除TNF-α及相關致炎因子，阻斷內(nèi)毒素的釋放，有效修復腸粘膜的損傷，糾正腸粘膜通透性，進而促進肝臟功能恢復。

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Clinical research of colon－targeted drug Huchangqingdu pellets in curing intestinal endotoxem ia in patients with HBV related acute on chronic liver failure

LIU Ming－ming1，HU Dong-qing2，SUN Huan-na2，LI Yong2△，et al.1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine（Jinan Shandong，250355）China

Objective：To observe the curative effect of colon-targeted drug Huchangqingdu pellets in blocking intestinal endotoxemia in patientswith HBV related acute on chronic liver failure，and to investigate the possiblemechanism.Methods：Ninety cases of HBV related acute on chronic liver failure patients with intestinal endotoxemia（IETM）were collected from January 2011 to December 2015.According to double blind double simulation randomized control principle，those patients were evenly divided into oral colon-targeted drug Huchangqingdu pellets group，oral lactulose group and control group，30 cases in each group.Some clinical indices，such as TCM clinical symptom score，plasma endotoxin，TNF-a，IL-1，IL-6，IL-8，plasmaD-lactic acid，plasmadiamine oxidase，coagulation function were observed before and after treatment.Then compared the differences in three groups.Results：Compared with before treatment，the clinal indices of TCM syndrome integral，plasma endotoxin，inflammatory cytokines，plasma D-lactic acid，plasma diamine oxidase were significantly improved in both two experimental groups and control group（P＜0.01）.Colon-targeted drug Huchangqingdu pellets group wasmore effective than lactulose group（P＜0.05）.Conclusion：colon-targeted drug Huchangqingdu pellets can inhibit the release of inflammatory cytokine，improve the permeability of the intestinalmucosa，regulate blood coagulation function and improve internal environment，so as to effectively prevent the occurrence of intestinal endotoxemia，achieve the purpose of repair liver tissue injury.The overall effect is better than lactulose.

Huchangqingdu pellets；Acute on chronic liver failure；Intestinal endotoxemia；Clinical observation

2016－10－18 編輯：陳盛鐸）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.004

國家中醫(yī)藥管理局基礎建設專項基金（JDZX2012065）；山東省自然科學基金（ZR2015PH055）；△通訊作者，E-mail：liuming 11.love＠163.com