晉 龍，眭玉霞，陳志忠，李艷輝，陳小巖

嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤16例臨床病理分析

晉 龍1，眭玉霞2，陳志忠1，李艷輝1，陳小巖1

目的探討嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤(fibrous hamartoma of infancy, FHI)的臨床病理學(xué)特點、診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析16例FHI的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果FHI男性10例，女性6例，年齡5天～3歲，平均1.11歲。腫瘤大小1 cm×0.5 cm×0.2 cm～11 cm×4 cm×4 cm不等，發(fā)生于上臂4例，背部3例，會陰2例，骶尾部、大腿、腋下、臀部、胸壁、小趾和足外側(cè)各1例。腫瘤具有特征性的器官樣結(jié)構(gòu)，由富含膠原的纖維組織、原始間葉細(xì)胞島及成熟的脂肪組織構(gòu)成。免疫表型：纖維組織和原始間葉細(xì)胞vimentin均呈陽性，脂肪細(xì)胞S-100均呈陽性；10例纖維組織SMA呈陽性，8例間葉細(xì)胞CD34呈陽性，其中6例CD99呈陽性，Ki-67增殖指數(shù)均<2%。結(jié)論FHI是一種少見的發(fā)生于嬰兒的皮下良性軟組織腫瘤，具有特征性病理表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)生部位、影像學(xué)資料、組織病理學(xué)特點及免疫表型可作出準(zhǔn)確診斷。治療以局部手術(shù)完整切除為主，對于腫物較大及多結(jié)節(jié)病例，建議擴大手術(shù)范圍。

軟組織腫瘤； 嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤；免疫組織化學(xué)； 鑒別診斷

嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤(fibrous hamartoma of infancy, FHI)是好發(fā)生于2歲以內(nèi)嬰幼兒的界限欠清的良性軟組織腫瘤，臨床較為罕見，僅占良性軟組織腫瘤的0.02%[1]；由Reye[2]于1956年首先報道，將其描述為嬰兒真皮下纖維瘤性腫瘤。1965年Enzinger[3]總結(jié)美國軍隊病理協(xié)會的30例患者，將其正式命名為FHI。該瘤具有獨特的病理特點，屬良性腫瘤，預(yù)后良好；但有時易與脂肪纖維瘤病或嬰兒型纖維肉瘤等疾病混淆。國內(nèi)僅有個案報道，尚未見大宗文獻(xiàn)分析。本文現(xiàn)收集16例FHI，分析其組織學(xué)形態(tài)、影像學(xué)資料及免疫表型，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討FHI的病理診斷和鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1材料收集福建省立醫(yī)院病理科2006年1月～2016年10月收治的16例FHI。年齡最小者為5天，最大者為3歲，平均1.11歲，男女比為5 ∶3?；仡櫺苑治龌純号R床資料、原病理切片、免疫組化切片。

1.2方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，分別行HE和免疫組化EnVision法染色。一抗包括vimentin、SMA、CD34、CD99、S-100和Ki-67。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，所有抗體及試劑均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1臨床特點患者以腫塊漸進(jìn)性腫大數(shù)月就診，腫瘤周邊皮膚無紅腫、無破潰、無出血。專科檢查：皮膚表面均光滑，無壓痛，表面皮溫不高。其中12例腫物界限尚清，4例界限不清。部位：上臂4例，背部3例，會陰2例；骶尾部、大腿、腋下、臀部、胸壁、小趾和足外側(cè)各1例。腫瘤大小1 cm×0.5 cm×0.2 cm～11 cm×4 cm×4 cm不等，臨床影像學(xué)(包括淺表彩超、CT和MRI)均診斷為良性病變，多考慮為血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纖維血管脂肪瘤及血管黏液瘤等。

2.2眼觀送檢類圓形或不規(guī)則腫物總大小1 cm×0.5 cm×0.2 cm～11 cm×4 cm×4 cm不等，其中14例為單發(fā)結(jié)節(jié)，2例為多發(fā)結(jié)節(jié)，實性，無包膜，界限欠清楚。切面灰白色、灰黃色，質(zhì)較韌。

2.3鏡檢鏡下觀察腫瘤由3種不同成分構(gòu)成的器官樣形態(tài)(圖1、2)。(1)纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞和膠原纖維相互交錯排列的纖維間隔；(2)原始間葉細(xì)胞成分，形態(tài)為小圓形、小梭形、星芒狀，排列疏松，伴黏液樣變性；(3)成熟脂肪組織。3種成分彼此界限尚清，原始間葉細(xì)胞與纖維組織之間有相互過渡現(xiàn)象(圖3)。有些病例膠原纖維成分較多，在硬化的纖維組織中易忽略原始間葉細(xì)胞成分。原始間葉細(xì)胞核深染，染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，核分裂象罕見，胞質(zhì)淡染。

2.4免疫表型16例FHI中纖維組織和原始間葉細(xì)胞vimentin均呈陽性(圖4)，脂肪細(xì)胞S-100均呈陽性。8例原始間葉細(xì)胞表達(dá)CD34(8/16)(圖5)，其中6例同時表達(dá)CD99(6/16)(圖6)，10例部分纖維細(xì)胞向肌纖維母細(xì)胞分化表達(dá)SMA(10/16)(圖7)，16例Ki-67增殖指數(shù)均<2%(圖8)。

3 討論

FHI是胚胎反應(yīng)不良或錯構(gòu)瘤性良性間葉源性腫瘤，多見于2歲以內(nèi)嬰兒，其中91%發(fā)生于1歲以內(nèi)，23%發(fā)生于出生時，偶可見年齡稍大的幼兒及兒童，平均年齡10個月，男嬰多見，男女比為2.4 ∶1。腫瘤發(fā)生部位主要在腋窩，其次為上臂、肩部、胸壁、背部和腹股溝[4]，以及前臂、臀部和外生殖器[5-6]，偶可位于手腕、手指和頭皮[7-8]。患兒多以捫及腫物就診，并且呈漸進(jìn)性增大。臨床多表現(xiàn)為真皮深層或皮下生長迅速的孤立性小結(jié)節(jié)，可被推動，界限不清，少數(shù)病例可表現(xiàn)為多個散在的結(jié)節(jié)[9]。CT和MRI檢查在脂肪組織中可見穿插帶狀的纖維結(jié)締組織影。

本組患兒年齡最小者出生5天，最大者3歲，平均1.11歲，男女比為5 ∶3。腫物發(fā)生部位在上臂4例，背部3例，會陰2例，骶尾部、大腿、腋下、臀部、胸壁各1例，與以往文獻(xiàn)報道相符。同時本組還發(fā)現(xiàn)小趾和足外側(cè)FHI各1例，未見文獻(xiàn)相同部位病例報道。腫瘤大小1 cm×0.5 cm×0.2 cm～11 cm×4 cm×4 cm不等，臨床影像學(xué)(包括淺表彩超、CT和MRI)均診斷為良性病變，多考慮血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纖維血管脂肪瘤及血管黏液瘤等。本組14例FHI為單發(fā)結(jié)節(jié)病變，2例為多發(fā)結(jié)節(jié)病變，所有病例手術(shù)切除后隨訪均痊愈，其中1例復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)切除后痊愈。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 腫瘤有纖維組織、原始間葉細(xì)胞成分及脂肪組織組成 圖2 原始間葉細(xì)胞成分分布于纖維脂肪組織之間 圖3 原始間葉細(xì)胞與纖維組織之間有過渡 圖4 纖維組織和原始間葉細(xì)胞表達(dá)vim-entin,EnVision法 圖5 原始間葉細(xì)胞表達(dá)CD34,EnVision法 圖6 原始間葉細(xì)胞表達(dá)CD99,EnVision法 圖7 纖維組織部分表達(dá)SMA,EnVision法 圖8 原始間葉細(xì)胞成分Ki-67增殖指數(shù)<2%,EnVision法

FHI腫瘤為類圓形或不規(guī)則腫物，無包膜，界限不清，切面灰白色、灰黃色，質(zhì)較韌。鏡下組織形態(tài)均以成熟的纖維組織、幼稚的間葉細(xì)胞及成熟的脂肪組織成分構(gòu)成。纖維組織呈梁狀交叉排列，原始間葉細(xì)胞富含黏液樣基質(zhì)，成熟脂肪組織多少不等。3種成分混合存在，比例可以不同，在閱片時需仔細(xì)尋找3種成分，特別是在膠原纖維占優(yōu)勢的病例中，更應(yīng)仔細(xì)尋找原始間葉細(xì)胞成分。免疫表型：成熟的纖維組織和幼稚的間葉細(xì)胞均表達(dá)vimentin，本組16例FHI的纖維組織和原始間葉細(xì)胞vimentin均呈陽性，脂肪細(xì)胞S-100均呈陽性；成熟的纖維組織可以不同程度表達(dá)SMA，本組10例FHI部分纖維細(xì)胞向肌纖維母細(xì)胞表達(dá)SMA(10/16)，8例原始間葉細(xì)胞表達(dá)CD34(8/16)，原始間葉細(xì)胞表達(dá)CD34，與國內(nèi)學(xué)者張仁亞等[10]報道一致。同時，本組6例表達(dá)CD99(6/16)。所有病變Ki-67增殖指數(shù)均<2%。FHI外科病理診斷中，除常規(guī)應(yīng)用vimentin和S-100來鑒別纖維組織和脂肪組織，還可以應(yīng)用CD34和CD99鑒別腫瘤中的原始間葉細(xì)胞，同時輔助腫瘤細(xì)胞核增殖指數(shù)Ki-67，有助于FHI與其他軟組織腫瘤的鑒別診斷。

FHI具有特征性的3種成分組成模糊、不規(guī)則的“器官樣”形態(tài)，結(jié)合患者年齡、發(fā)病部位及影像學(xué)資料，診斷一般不難，但是在某一成分占主體時，可能會給病理醫(yī)師帶來診斷困難，或與某些嬰幼兒腫瘤及瘤樣病變相混淆，應(yīng)注意與以下幾種腫瘤鑒別：(1)嬰兒纖維瘤病，由排列紊亂的短梭形細(xì)胞組成，常浸潤?quán)徑〗M織，并缺乏FHI的 “器官樣”結(jié)構(gòu)。(2)肌纖維瘤/肌纖維瘤病，通常呈結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀生長，具有明顯的區(qū)帶現(xiàn)象，由淡染的周邊區(qū)和深染的中央?yún)^(qū)組成，鏡下特征為淡染結(jié)節(jié)，周邊可見血管外皮瘤樣血管區(qū)域。(3)鈣化性腱膜纖維瘤，好發(fā)于兒童和青少年手足和足底，主要由兩種成分組成，浸潤性生長的纖維母細(xì)胞和散在結(jié)節(jié)狀的化生性纖維軟骨小島。(4)脂肪纖維瘤病，腫瘤由脂肪組織和纖維結(jié)締組織構(gòu)成，脂肪組織常占50%以上，纖維結(jié)締組織位于脂肪組織間隔處。無FHI中的原始間葉性結(jié)節(jié)。(5)嬰幼兒型/先天性纖維肉瘤，鏡下腫瘤細(xì)胞密度高，異型性明顯，細(xì)胞排列呈“鯡魚骨樣”或“人字形”，腫瘤體積一般較大，邊界不清，可見出血及壞死。具有特征性的t(12;15)(p13;q25),并產(chǎn)生ETV6-NTRK3融合基因。(6)胚胎性橫紋肌肉瘤，發(fā)病年齡比FHI稍大，由原始小圓形細(xì)胞和不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞以不同比例混合組成，細(xì)胞異型性明顯，缺乏FHI的“器官樣”結(jié)構(gòu)。(7)神經(jīng)纖維瘤，當(dāng)FHI中纖維組織占優(yōu)勢時，且透明變性嚴(yán)重與位置淺表的神經(jīng)纖維瘤相似，尋找特征性的器官樣形態(tài)及S-100免疫組化染色，可將兩者鑒別。

FHI盡管有豐富的間葉細(xì)胞，一般界限不清，但仍屬于良性腫瘤，通過局部手術(shù)切除可以治愈。約16%的病例可局部復(fù)發(fā)[3-4]，復(fù)發(fā)灶為非破壞性的，再次手術(shù)切除可以治愈。本組病例均獲得隨訪，患兒均手術(shù)切除治愈，僅1例多發(fā)結(jié)節(jié)病變手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，半年后再次行手術(shù)切除后未見復(fù)發(fā)。

總之，F(xiàn)HI臨床表現(xiàn)為良性，病理形態(tài)學(xué)有特征性的器官樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組化染色及影像學(xué)資料，可與其他嬰幼兒良、惡性腫瘤鑒別。治療以局部手術(shù)完整切除為主，對于腫物較大，且以多結(jié)節(jié)病變?yōu)橹鞯牟±?，建議擴大手術(shù)切除范圍，深度應(yīng)達(dá)到正常組織層面。

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福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院1病理科、2藥劑科，福州 350001

晉 龍，男，碩士，副主任醫(yī)師。Tel:(0591)87557768-7893，E-mail: jinlongdoctor@163.com

R 738.6

:B

1001-7399(2017)07-0809-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.027

接受日期：2017-05-03