陳佳菁，黃海建，林 慧，邱建龍

腎Ewings肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤6例臨床病理分析

陳佳菁1，黃海建2，林 慧1，邱建龍1

目的探討腎尤因肉瘤(Ewing sarcoma, EWS)/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、分子病理學(xué)特征及預(yù)后。方法分析6例腎EWS/pPNET的臨床病理特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果EWS/pPNET男、女性各3例，年齡3個月～41歲(中位年齡23歲)。腫塊最大徑4～15 cm(平均9 cm)。低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈索狀或彌漫分布，細(xì)胞大小較一致，呈圓形或卵圓形，核膜清晰，染色質(zhì)細(xì)膩，可見小核仁，胞質(zhì)少，界不清，可見Homer-Wright菊形團(tuán)，核分裂象可見，有壞死。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD99陽性，NSE、Syn、CgA、CD56不同程度陽性，部分細(xì)胞vimentin、S-100均呈陽性，而CK、WT-1、CD45、desmin和MyoD1均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)40%～60%。6例均行根治性腎切除術(shù)，1例術(shù)后給予化療；隨訪3～66個月，2例分別在術(shù)后3個月和4個月死亡，2例無復(fù)發(fā)，2例失訪。結(jié)論腎臟pPNET臨床十分罕見，確診主要依賴組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子病理學(xué)檢測，組織學(xué)特征需與發(fā)生于腎臟的腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別。EWS/pPNET以手術(shù)完整切除為主要治療方法，并結(jié)合術(shù)后化療。

腎臟腫瘤；外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤；診斷；鑒別診斷；基因檢測

外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)屬于惡性間葉源性腫瘤，與發(fā)生于骨的尤因肉瘤(Ewing sarcoma, EWS)屬于同一腫瘤家族，組織學(xué)形態(tài)處于腫瘤的不同分化階段。WHO(2013)骨與軟組織腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)分類將pPNET歸類為EWS，兩者的病理學(xué)及遺傳學(xué)相似，臨床預(yù)后及治療亦相似。EWS的特征為不同程度顯示神經(jīng)外胚層分化的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，胞質(zhì)較少，部分細(xì)胞呈透明細(xì)胞樣，可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及糖原顆粒，分子病理學(xué)檢測具有特征性EWSR1基因分離。EWS好發(fā)于骨，pPNET主要發(fā)生于中軸部位及四肢軟組織，極少數(shù)病例可發(fā)生于實性臟器，如腎、胰腺及肺等。腎pPNET臨床較為罕見，通過CNKI檢索國內(nèi)僅有少數(shù)報道，多以個案報道為主，通過Pubmed檢索，國外有少數(shù)報道[1-2]。本文現(xiàn)報道6例腎EWS/pPNET臨床病理特征并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以提高對該病的認(rèn)識，為治療及預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1臨床資料收集2007～2015年福建省立醫(yī)院和解放軍第180醫(yī)院診斷的6例腎EWS/pPNET，并經(jīng)兩名副主任及以上醫(yī)師復(fù)片。本組男、女性各3例，年齡3個月～41歲(中位年齡23歲)，左、右腎各3例。臨床表現(xiàn)有腰痛或以體檢發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查示實性軟組織腫塊影，密度欠均勻，界不清。治療方法為手術(shù)切除并輔以化療。所有病例均獲得隨訪，最短時間為3個月，最長的時間為66個月(表1)。

1.2方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。病變標(biāo)本均行HE染色，免疫組化采用EnVision法染色，一抗行CK、CD99、Syn、CgA、NSE、CD56、WT-1、desmin、MyoD1、S-100、vimentin、CD45、Ki-67染色，光鏡觀察，所用一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。其中1例進(jìn)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridisation, FISH)EWS融合基因檢測，EWS融合基因檢測試劑盒(EWSR1 FISH ASSSAY)購自美國Abbott公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1眼觀腫瘤位于腎臟被膜下，無包膜，界尚清，質(zhì)中，部分區(qū)域質(zhì)軟，灰白色，部分因出現(xiàn)壞死呈灰紅色，1例囊性變，2例侵犯腎盂及被膜。

2.2鏡檢低倍鏡下見彌漫一致的小圓形細(xì)胞浸潤，呈小圓細(xì)胞腫瘤特征，彌漫性片狀及巢狀分布(圖1)。瘤細(xì)胞形成特征性菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，可見Homer-Wright菊形團(tuán)(圖2)，其中3例可見散在的灶性壞死，3例見大片壞死。細(xì)胞呈圓形、卵圓形，核質(zhì)比高，染色質(zhì)細(xì)膩(圖3)，可見核仁，局部腫瘤細(xì)胞呈透明細(xì)胞樣，核分裂象可見，部分區(qū)域核分裂象增高可達(dá)20/10 HPF，間質(zhì)見豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，可伴出血，纖維組織增生少見。腫瘤無明顯包膜，界清，侵犯周圍腎臟組織。

2.3免疫表型腫瘤細(xì)胞呈CD99(圖4)、vimentin均陽性，部分呈Syn(圖5)、CD56、NSE、WT-1均陽性，Ki-67增殖指數(shù)40%～60%，CK、desmin、MyoD1、S-100均陰性。

表1 腎pPNET的臨床資料

①②③④⑤⑥

圖1腫瘤細(xì)胞彌漫排列圖2高倍鏡下可見Homer-Wright 菊形團(tuán)，細(xì)胞異型性中等圖3腫瘤細(xì)胞呈較為一致的卵圓形，核質(zhì)比高，染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞質(zhì)稀少，核膜光滑圖4CD99腫瘤細(xì)胞膜呈陽性，EnVision法圖5Syn腫瘤細(xì)胞膜呈陽性，EnVision法圖6FISH檢測有EWSR1分離信號

2.4分子病理學(xué)檢測本組采用FISH法檢測1例有EWSR1斷裂信號(圖6)。

3 討論

3.1概述神經(jīng)外胚層腫瘤有中樞型和外周型，前者好發(fā)中樞，后者好發(fā)四肢軟組織、軀干、腹腔等。EWS的命名歷經(jīng)一些變化：WHO(2002)骨和軟組織腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)分類中骨腫瘤命名為EWS/pPNET，兩者均具有相似的病理形態(tài)學(xué)特征及相似的遺傳學(xué)表現(xiàn)，腫瘤具有神經(jīng)分化潛能，腫瘤譜系上還包括胸壁的Askin瘤[4-5]。WHO(2013)骨和軟組織腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)分類中EWS包括3個明確的亞型：經(jīng)典型(相當(dāng)于傳統(tǒng)的EWS)、非典型(瘤細(xì)胞體積大、有核仁、細(xì)胞非典型易見、核不規(guī)則)及pPNET型，仍然保留胸壁Askin瘤，胸壁好發(fā)且有自身特點[5]。近年文獻(xiàn)還報道一些變異亞型：梭形細(xì)胞型、大細(xì)胞型，尚未被WHO收錄。根據(jù)腫瘤分類及形態(tài)學(xué)變化，有學(xué)者認(rèn)為此類腫瘤應(yīng)該歸為EWS家族。還有學(xué)者報道EWS細(xì)胞核較大，有核仁，胞質(zhì)少，瘤細(xì)胞可呈梭形細(xì)胞樣、漿細(xì)胞樣、橫紋肌樣，并可見黏液樣基質(zhì)，分子病理學(xué)檢測有CIC-DUX4、CIC-FOXO4、BCOR-CCNB3融合基因等[6-8]。EWS/pPNET罕見于實體性器官，腎EWS/pPNET鮮有文獻(xiàn)報道，1975年首次報道[9]。任何年齡段均可發(fā)病，以青少年為主，好發(fā)年齡10～39歲，約占75%，男性多于女性[10]。臨床表現(xiàn)有腰部疼痛不適、肉眼血尿及腹部腫塊，或無癥狀[11]。本組其中1例腫瘤體積較小，外傷后才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，4例因腰腹部疼痛就診，1例體檢發(fā)現(xiàn)，1例以無意中發(fā)現(xiàn)腫塊就診，提示臨床表現(xiàn)隱匿。

3.2診斷腎EWS/pPNET需與其他神經(jīng)外胚層腫瘤進(jìn)行鑒別，其主要依賴于病理組織學(xué)、免疫表型，必要時分子病理學(xué)檢測輔助診斷。影像學(xué)檢查為邊界不清的軟組織腫塊影，密度不均勻。pPNET腫瘤直徑5～10 cm，也可達(dá)20 cm以上，呈實性或分葉狀，無包膜或有部分纖維包膜，切面灰黃或灰褐色，質(zhì)軟、易碎?？捎谐鲅?、壞死或囊性變，鈣化少見。鏡下腫瘤由相對一致的圓形、卵圓形細(xì)胞成片或分葉狀分布，染色質(zhì)凝聚、深染，胞質(zhì)稀少，部分可呈空泡狀，核分裂象多少不等。顯示不同程度的神經(jīng)分化，Homer-Wright菊形團(tuán)是相對特征性的結(jié)構(gòu)，一般無橫紋肌或軟骨分化特征[12]。間質(zhì)可見豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，一般無纖維組織增生。腫瘤可有壞死，并可浸潤周圍腎臟組織。腎臟EWS/pPNET的組織學(xué)形態(tài)與腎外軟組織者相似，但腎臟pPNET多以經(jīng)典型和外周型為主，非典型的EWS罕見，腎外軟組織部分為非典型。免疫表型：CD99是MIC2基因編碼的跨膜糖蛋白，在多數(shù)EWS/pPNET中呈陽性，是目前最常用的診斷標(biāo)記，但無特異性，其他腫瘤也有不同比例表達(dá)，如橫紋肌肉瘤、孤立性纖維性腫瘤、滑膜肉瘤等，需采用聯(lián)合多個免疫組化標(biāo)記確診。EWS/pPNET通常表達(dá)1個或多個神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如NSE、Syn、CgA、CD56等，vimentin、S-100部分陽性，CK、WT-1、CD3、CD20、desmin和MyoD1均陰性。一般無S-100陽性的器官樣結(jié)構(gòu)。鏡下瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及糖原顆粒。分子病理學(xué)：EWS/pPNET常有EWS基因與轉(zhuǎn)錄因子ETS家族基因的融合基因。約90%的病例存在t(11;22)(q24;q12)，產(chǎn)生EWS/FLI-1融合基因，其他少見異位類型包括t(21;22)(q22;q12)、t(7;22)(p22;q12)、t(17;22)(q12;q12)、t(2;22)(q33;q12)，分別產(chǎn)生EWS/ERG、EWS/ETV1、EWS/E1AF、EWS/FEV融合基因[13]。EWS/FLI-1融合基因產(chǎn)物作為異常的轉(zhuǎn)錄因子通過結(jié)合CD99啟動子或調(diào)控相關(guān)微小RNA，導(dǎo)致CD99蛋白過表達(dá)。影響腫瘤細(xì)胞增殖、分化，是EWS/pPNET發(fā)生的重要因素，并與多種分子通路相互作用，其機(jī)制目前尚未完全闡明[14]。本組1例檢測到EWSR1斷裂信號。

3.3鑒別診斷腎EWS/pPNET需與以下小圓細(xì)胞特征的腫瘤鑒別。(1)腎母細(xì)胞瘤：好發(fā)于6歲以前的兒童，腫瘤主要由未分化的胚芽組織、間胚葉性間質(zhì)及上皮樣成分構(gòu)成，免疫組化標(biāo)記CD10、WT-1均陽性。(2)胚胎性橫紋肌肉瘤：好發(fā)于頭頸部、腔道器官或者四肢，瘤細(xì)胞異型性較大，核可偏位，胞質(zhì)嗜酸性，可見少數(shù)橫紋肌母細(xì)胞，如梭形或帶狀細(xì)胞，免疫組化顯示瘤細(xì)胞中desmin、MyoD1、Myogenin等均陽性。(3)神經(jīng)母細(xì)胞瘤：好發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于腎上腺，腎臟罕見。腫瘤由彌漫片狀小細(xì)胞組成，多數(shù)可見假菊形團(tuán)，間質(zhì)可見明顯的神經(jīng)氈島，免疫組化染色瘤細(xì)胞NF、NSE、Syn、CgA均陽性，一般CD99陰性，無EWSR1基因融合。其次還應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)與差分化的滑膜肉瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤等鑒別。結(jié)合病理組織學(xué)表現(xiàn)及免疫表型，疑難病例加做相應(yīng)的分子病理學(xué)檢測，可以明確診斷。

3.4治療與預(yù)后EWS/pPNET屬于高度惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時多已為進(jìn)展期，預(yù)后較差，目前無確切的治療指南。其治療多采用根治性手術(shù)切除并聯(lián)合全身化療和(或)放療，常用化療方案有VAC(長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)、IE(異環(huán)磷酰胺+依托泊苷)等。Risi等[15]總結(jié)116例腎EWS/pPNET有33%的患者確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中無進(jìn)展期和總生存期分別為5、24個月，常轉(zhuǎn)移至肺、肝、腹腔淋巴結(jié)、骨等。本組1例術(shù)后3個月后死亡；1例術(shù)后4個月死亡；2例無瘤生存；2例失防。其中1例因外傷確診，腫瘤較小，術(shù)后未行放、化療，隨訪66個月無瘤生存，提示早期發(fā)現(xiàn)并手術(shù)切除預(yù)后較好。

總之，腎EWS/pPNET屬于罕見的惡性腫瘤，診斷依據(jù)典型的組織病理學(xué)特征、免疫表型及分子病理學(xué)檢測；治療以手術(shù)切除為主并輔以化療。隨著腫瘤發(fā)生機(jī)制研究的深入，疾病分類更趨合理，同時也發(fā)現(xiàn)包括EWS融合基因在內(nèi)的潛在靶點，為靶向治療提供實驗依據(jù)。

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1解放軍第180醫(yī)院病理科，泉州 3620002福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院病理科，福州 350001

陳佳菁，女，醫(yī)師。Tel:(0595)28919650，E-mail: 172639572@qq.com 邱建龍，男，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: qzeyqjl@sina.com

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1001-7399(2017)07-0803-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.025

接受日期：2017-05-30