宋丹萍，馬錦地，李建生，孫曙明，李慶磊，蔡永敏，李 納(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，鄭州 450008； . 呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，鄭州 450046)

【臨床基礎(chǔ)】

基于現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的肺脹病因病機(jī)及證素規(guī)律研究?

宋丹萍1,2，馬錦地1,2，李建生1,2，孫曙明1,2，李慶磊1,2，蔡永敏1,2，李 納2
(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，鄭州 450008； 2. 呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，鄭州 450046)

目的：通過對(duì)百余年名老中醫(yī)診療肺脹文獻(xiàn)的研究，探究名老中醫(yī)對(duì)肺脹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以期為完善肺脹病因病機(jī)及證素規(guī)律理論提供依據(jù)。方法：在已建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》基礎(chǔ)上，提取肺脹相關(guān)數(shù)據(jù)建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺脹文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫》，利用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：肺脹病因較常見的有痰邪、久病等。常見病機(jī)為氣虛、痰熱蘊(yùn)肺等。共提取出20個(gè)證素，其中病性證素以痰、熱、氣虛較為常見。病位證素主要為肺，多涉及他臟。證素組合形式以兩證素和三證素組合較多見。兩病性+單一靶點(diǎn)的證素組合類型以痰+熱+肺、痰+濕+肺等較常見。結(jié)論：現(xiàn)代名老中醫(yī)對(duì)肺脹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與目前教材、專著論述基本一致，其個(gè)性部分見解獨(dú)到，為豐富現(xiàn)有理論提供了依據(jù)。

肺脹；病因；病機(jī)；證素；名老中醫(yī)

肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的一種病證[1]，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心臟病等。名老中醫(yī)對(duì)于肺脹病的診治擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，留存了鮮活詳實(shí)的診療案例，這些診療案例具有個(gè)體化、靈活多樣的特點(diǎn)，是對(duì)中醫(yī)理論的豐富與發(fā)展。深入挖掘整理名老中醫(yī)對(duì)肺脹病因病機(jī)及證素規(guī)律的經(jīng)驗(yàn)并揭示其規(guī)律，對(duì)于總結(jié)傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、完善肺脹病的病因病機(jī)理論、指導(dǎo)肺脹病的預(yù)防診療有一定的臨床意義及學(xué)術(shù)價(jià)值。因此，本文依據(jù)《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》建立了《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺脹病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)肺脹病的病因病機(jī)、證素分布規(guī)律進(jìn)行了分析整理，以期為進(jìn)一步豐富肺脹病病因病機(jī)理論、揭示證候變化規(guī)律提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

本組文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源于已建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》(名醫(yī)年代為1911～2011年，涉及2 338位名老中醫(yī)。中醫(yī)病證51種，西醫(yī)疾病100種。按照數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和錄入原則，最終錄入數(shù)據(jù)19277條。獲得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)(0430655)和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》(名醫(yī)年代為1989～2012年，共錄入臨床文獻(xiàn)包括臨床研究報(bào)道、醫(yī)案醫(yī)話、臨床經(jīng)驗(yàn)等13860篇，文獻(xiàn)綜述1389篇，實(shí)驗(yàn)研究690篇，理論探討1042篇。中醫(yī)病證51種，西醫(yī)疾病100種，獲得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)(0780257)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1990年至2012年第一至第四批全國名老中醫(yī)關(guān)于肺脹病診療的經(jīng)驗(yàn)；1911年到1990年長期工作在臨床一線30年以上、有著作或文獻(xiàn)被發(fā)表、有一定學(xué)術(shù)影響力的名老中醫(yī)對(duì)肺脹病診療的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表或出版的文獻(xiàn)僅選用1篇；科普文獻(xiàn)；屬于兒科范疇的文章。

1.4 文獻(xiàn)遴選及數(shù)據(jù)庫建立

在已經(jīng)完成建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》中以“肺脹”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，提取相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺脹病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》。將第一步所提取的信息進(jìn)一步篩選，刪除兒科文獻(xiàn)，建立現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺脹病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，其中包括文獻(xiàn)ID、名稱、作者、病因、病機(jī)、證候等信息。根據(jù)中醫(yī)理論及肺脹病的臨床表現(xiàn)，將數(shù)據(jù)庫術(shù)語規(guī)范化：參照中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語中醫(yī)證候部分》[3]《證素辨證學(xué)》[4]提取并規(guī)范肺脹病病因病機(jī)、證素名稱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將提取原始數(shù)據(jù)規(guī)范化后使用Excel 2007錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)病因、病機(jī)、證素進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 病因分布

本組數(shù)據(jù)中概括性的病因及其頻次為虛邪(24)、外邪(20)、內(nèi)因(15)、內(nèi)傷(11)、外感(8)、陰邪(2)。除此以外，本組數(shù)據(jù)包含其他病因的文獻(xiàn)共有101條，包含病因16種，頻次較高的病因有痰邪(52.5%)、久病(22.8%)、飲邪(21.8%)、外感風(fēng)邪(19.8%)、內(nèi)生熱邪(14.9%)、瘀血(10.9%)，頻率低于5%的病因尚有勞倦、內(nèi)生濕邪、外感寒邪、內(nèi)生燥邪、環(huán)境污染、感染因素、吸煙、遺傳、外感濕邪、外感燥邪。

2.2 病機(jī)分布

表1顯示，在本組文獻(xiàn)211條有關(guān)病機(jī)的描述中，共計(jì)病機(jī)43種，以氣虛(29.9%)、痰熱蘊(yùn)肺(21.8%)、痰濕內(nèi)阻(19.9%)、肺失宣降(14.7%)、血瘀(13.3%)較為常見。

表1 病機(jī)分布

2.3 證素分布

表2顯示，本組資料中病性證素共提取出14個(gè)，病位證素有6個(gè)。病性證素以痰(56.7%)、熱(32.6%)、氣虛(31.5%)、濕(18.0%)、寒(13.5%)、血瘀(11.2%)出現(xiàn)頻率較高，涉及腎、脾、表、心、肝。

表2 病性證素分布

病位證素以肺(88.8%)為主，其他病位及頻率依次是腎(12.4%)、脾(6.7%)、表(6.2%)、心(4.5%)、肝(3.9%)。

2.4 證素組合規(guī)律

2.4.1 證素的組合形式 表3顯示，肺脹的證素組合以三證素和兩證素組合出現(xiàn)的頻次最高，其構(gòu)成比分別為71.1%和24.8%。

表3 證素組合分布

2.4.2 證素組合類型 表4顯示，在兩證素組合形式中熱+肺、陽虛+水出現(xiàn)比率較高，三證素組合形式中痰+熱+肺、痰+濕+肺、陰虛+氣虛+肺、寒+痰+肺、氣虛+肺+腎、痰+血瘀+肺等類型出現(xiàn)比率較高。

表4 證素組合類型分布

2.4.3 兩病性證素與病位證素組合分布 表5顯示，在兩病性證素以痰+熱、痰+濕、陰虛+氣虛的出現(xiàn)頻次較高，構(gòu)成比均≥10%，其病位均為肺。

3 討論

3.1 病因病機(jī)

肺脹是多種慢性肺系疾病遷延日久形成的最終結(jié)局，其病因病機(jī)復(fù)雜多樣?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]認(rèn)為，肺脹多由慢性咳喘氣逆長期反復(fù)發(fā)作，以致五臟功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行輸布障礙，最終導(dǎo)致肺失肅降、腎不納氣；病因病機(jī)多見水停痰凝，氣虛氣滯，痰瘀互結(jié)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]認(rèn)為，本病多為久病肺虛，痰濁潴留，肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因外邪誘發(fā)?！督袢罩嗅t(yī)內(nèi)科》[7]認(rèn)為，肺脹的病因既存在稟賦不足、肺臟素虛的原發(fā)病因，又包括臟腑虧虛、痰阻血瘀、氣虛血瘀等繼發(fā)病因，同時(shí)存在感觸外邪六淫、飲食不節(jié)、情志不遂、環(huán)境污染等誘因；病機(jī)多見肺脾腎虛損、水停痰凝、氣虛氣滯、痰瘀互結(jié)等。

表5 兩病性證素與病位證素組合分布

本組數(shù)據(jù)所提取的肺脹病病因與專著[1,5-7]的論述基本一致。陰邪在以往文獻(xiàn)中報(bào)道較少，考慮是由名老中醫(yī)的習(xí)慣術(shù)語與現(xiàn)代術(shù)語之間的差異造成的。感染因素的提法與傳統(tǒng)提法不同，通過查閱數(shù)據(jù)庫原文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一部分名老中醫(yī)在病人疾病發(fā)作中存在外周血細(xì)胞中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞升高的情況時(shí)，即將感染因素作為肺脹病中醫(yī)病因，這種提法是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為細(xì)菌、病毒等病原體感染可引發(fā)本病或誘發(fā)病情加重的觀點(diǎn)一致。研究表明，呼吸道感染是COPD急性加重的一個(gè)重要因素，80%左右的COPD急性加重是由呼吸道感染引起的，細(xì)菌和病毒的感染都可以導(dǎo)致COPD急性加重[8]。環(huán)境污染的提法較為新穎，肺為嬌臟，與大氣相接，易受外界環(huán)境影響而損害其生理功能。近年來隨著工業(yè)的發(fā)展，環(huán)境污染日趨嚴(yán)重，研究表明空氣中的一氧化碳、二氧化硫等有害氣體可對(duì)肺功能造成持續(xù)性的損害[9]。有機(jī)粉塵的吸入可使動(dòng)物肺臟發(fā)生以細(xì)胞學(xué)和生物化學(xué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺損傷[10]。

本組研究共提取病機(jī)43種，其中氣虛、痰熱蘊(yùn)肺、痰濕內(nèi)阻、肺失宣降、血瘀、肺氣虛等病機(jī)與專著論述[1,5-7]基本一致。肝火犯肺、胸陽不振、肺絡(luò)損傷等病機(jī)在以往文獻(xiàn)中闡述較少，考慮與本病兼夾其他疾病、本病所處階段的不同及術(shù)語差異有關(guān)。肝火犯肺提法較少見，肝經(jīng)上注于肺，若肝氣郁結(jié)而化火可循經(jīng)灼傷肺陰，致使肺失清肅。肺絡(luò)損傷是易被忽視的提法，清代醫(yī)家葉天士曾提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為大部分疾病發(fā)展規(guī)律為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[11]?，F(xiàn)代有學(xué)者據(jù)此對(duì)COPD氣道重塑的病理現(xiàn)象解釋為：肺病久治不愈，耗傷正氣，肺絡(luò)虛損，絡(luò)氣不暢，津凝成痰，血滯成瘀，痰瘀交阻，稽留肺絡(luò)，釀生毒邪，諸邪膠結(jié)難解，聚瘕成積，痹阻肺絡(luò)[12]，為肺脹病的治療提供了新的思路。

3.2 證素規(guī)律

證候研究是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的關(guān)鍵問題之一，也是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。證素是構(gòu)成證候的基本要素，主要包含病位和病性兩方面，其確立依據(jù)是由中醫(yī)理論確定的疾病證候，是辨證所要辨別的本質(zhì)性內(nèi)容，每種疾病組合都有其特有的規(guī)律[14]，因此研究名老中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于肺脹病的證素組合及分布規(guī)律可揭示肺脹病的本質(zhì)與病機(jī)及演變規(guī)律，體現(xiàn)名老中醫(yī)對(duì)肺脹認(rèn)識(shí)的獨(dú)到之處。

本研究共提取證素20個(gè)，包括病性證素14個(gè)，病位證素6個(gè)。病性證素以痰、熱、氣虛、濕、寒、血瘀為主，可分為虛實(shí)兩端，實(shí)者如痰、熱、濕、寒、血瘀等，虛者如氣虛、陰虛、陽虛等。病位證素以肺為主，涉及腎、脾、心、肝、表。正如《素問·咳論》所言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，腎、脾、心、肝、表與肺脹病皆有密切聯(lián)系。腎為氣之根，呼吸的深度要靠腎維系，若腎虛失卻攝納之力，則有呼吸淺短之癥；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛則運(yùn)化失職，水津釀而成痰，上壅于肺，使肺失卻宣肅發(fā)為本??；肺主氣，胸中生成的宗氣可助心行血，本病遷延日久，多可見肺氣郁滯、心血瘀阻；肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“人生之氣機(jī)應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，肺病主降曰遲，肝司橫逆曰速。[15]”指出生理情況下，肝與肺氣機(jī)升降相因，肝氣郁結(jié)或升發(fā)太過，皆可導(dǎo)致肺氣宣降失常；皮毛為肺之外合，若遭受外邪侵襲，表氣不和，外邪可內(nèi)舍于肺，導(dǎo)致病情反復(fù)或加重，臨床上極為多見。

在本組研究中，單一證素組成的證候僅血瘀證，此證候在臨床常作為相兼證候。單一病性證素+單一靶點(diǎn)的組合類型中，肺熱熾盛、肺氣虛、腎氣虛、腎陽虛等證候較為多見。兩病性證素組合證候以陽虛水泛、氣虛血瘀出現(xiàn)頻率較高。三證素組合的證候中，痰熱蘊(yùn)肺、痰濕阻肺、肺氣陰兩虛較為常見；四證素組合中可出現(xiàn)表寒肺熱等復(fù)雜證候。

綜上所述，肺脹常見的病因有痰邪、久病、外感風(fēng)邪等，病機(jī)以氣虛、痰熱蘊(yùn)肺、痰濕內(nèi)阻多見。病性證素中，痰、熱等較為常見；病位證素主要為肺，涉及腎、脾、表、心、肝。提示肺脹的發(fā)生多因久病體虛，或肺系其他疾病失治誤治，遷延日久，肺氣虛耗，易觸犯外邪，致使肺氣脹滿、不能斂降而發(fā)為本病。本研究也存在不足，名老中醫(yī)對(duì)肺脹病的認(rèn)識(shí)既有共性又有個(gè)性。本研究對(duì)于揭示名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的共性規(guī)律存在優(yōu)勢(shì)，有助于形成認(rèn)可度較高的診療規(guī)范，但對(duì)于同樣具有閃光點(diǎn)的個(gè)性方面揭示不足，有待進(jìn)一步挖掘整理。

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國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(JDZX2012027)；河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃資助項(xiàng)目(HNZYLJ201301001)；鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(131PJRC659)

宋丹萍(1992-)，女，河南許昌人，在讀碩士，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

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1006-3250(2017)08-1092-04

2017-02-19