朱 偉，陸美芹*，倪 杰，陸勤美，倪 峰

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226000）

失效模式和效應(yīng)分析在顱內(nèi)腫瘤放療患者安全管理中的應(yīng)用

朱 偉，陸美芹*，倪 杰，陸勤美，倪 峰

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226000）

目的 探討失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）在顱內(nèi)腫瘤放療患者安全管理中的應(yīng)用效果。方法 采用FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法對顱內(nèi)腫瘤放療患者實(shí)施安全管理，列出患者可能存在的失效模式，查找并分析潛在的重點(diǎn)失效的原因并采取改進(jìn)措施，比較FMEA管理的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）改善情況和兩組患者不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 FMEA實(shí)施后，失效模式的RPN值低于實(shí)施前（P＜0.001），觀察組顱內(nèi)腫瘤放療患者不良事件發(fā)生率降低（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用FMEA有效降低了顱內(nèi)腫瘤放療患者護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證患者安全。

失效模式及效應(yīng)分析；顱內(nèi)腫瘤放療患者；安全管理

顱內(nèi)腫瘤是指顱內(nèi)的原發(fā)性腫瘤以及身體其他部位轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)性腫瘤的發(fā)生率約為5/10萬～15/10萬，而腦轉(zhuǎn)移瘤在晚期腫瘤患者中發(fā)生率更高，達(dá)25%～35%[1]。放射治療是顱內(nèi)腫瘤的重要治療手段。由于腦組織受到放射線的作用，可出現(xiàn)一系列的損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征及神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀的加劇，因而放療期間存在著跌倒、墜床、壓瘡、腦疝等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。失效模式與效應(yīng)分析FMEA（Failure Mode and Effect Analysis）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)中出現(xiàn)故障的原因和分析，并為改善故障提供建議和制訂措施[2]。FMEA這一科學(xué)的管理方法近年來在臨床上某些領(lǐng)域已多有研究，在降低醫(yī)療護(hù)理安全方面取得了一定的成效，本研究嘗試將FMEA運(yùn)用到顱內(nèi)腫瘤放療患者的安全管理中，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，為臨床護(hù)理提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2014年1月至2015年12月放療科收治的顱內(nèi)腫瘤放射治療的80例患者為觀察組，采用FMEA對顱內(nèi)腫瘤放療患者實(shí)施安全管理；選取2012年1月至2013年12月收治的顱內(nèi)腫瘤放射治療的80例患者為對照組按照常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或顱腦CT、MRI證實(shí)，無放療禁忌癥患者；②初中以上文化；③了解疾病診斷無需保護(hù)性醫(yī)療；④無其他嚴(yán)重的軀體性疾病。剔除條件：①患有其他軀體性疾??；②保護(hù)性醫(yī)療；③中途退出研究；④放療計(jì)劃未完成者。兩組患者中的病區(qū)分布、性別、年齡、疾病程度、放射治療的方式和劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），F(xiàn)MEA管理模式實(shí)施前后護(hù)士的職稱、學(xué)歷、年齡等方面具有均衡性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)護(hù)理方法，即給予入院護(hù)理，放療期間的健康宣教，各項(xiàng)治療護(hù)理措施的落實(shí)，病情觀察，發(fā)生不良事件按要求上報(bào)處理。觀察組在此基礎(chǔ)上采用FMEA對顱內(nèi)腫瘤放療患者實(shí)施安全管理。

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)

組建一個(gè)多學(xué)科的綜合FMEA團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員有10人組成，護(hù)理部主任1人，科護(hù)士長1人，病區(qū)護(hù)士長2人，主治醫(yī)師1人，臨床護(hù)士5人，進(jìn)行FMEA相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2.2 繪制流程圖

評估顱內(nèi)腫瘤放療患者不安全因素-----制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃-----防范不安全因素----對患者和家屬相關(guān)安全知識的宣教-------評價(jià)及再評估措施的落實(shí)情況作必要的調(diào)整。

1.2.3 查找潛在失效模式和失效原因進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估

FMEA小組成員及具有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共16人，采用頭腦風(fēng)暴法列出顱內(nèi)腫瘤放療患者的不安全因素。根據(jù)顱內(nèi)腫瘤放療患者護(hù)理的流程列出潛在失效模式，根據(jù)每一失效模式的嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生的可能性(O)和不易探測度（D）進(jìn)行評估，3個(gè)維度分別用1分～10分10等級評分的方法進(jìn)行描述，根據(jù)計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)RPN（RPN=S×O×D）排列優(yōu)先次序，分值與嚴(yán)重程度呈正比，RPN值越高，對失效的影響越大，RPN值中評分最高的失效模式就是流程控制中需要優(yōu)先采取改進(jìn)措施的環(huán)節(jié)[3]，將失效模式中RPN值排名位于前五位的作為重點(diǎn)失效模式，進(jìn)行潛在失效原因分析并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。（見表1）

表1 RPN值排名前5位的失效模式與改進(jìn)措施

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以EXCEL軟件管理，用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。樣本均數(shù)兩兩比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效 果

2.1 FMEA管理前后兩組患者失效模式的RPN比較

實(shí)施FMEA管理后，5個(gè)關(guān)鍵失效模式的RPN值低于實(shí)施前(P＜0.001)（見表2）

2.2 FMEA管理前后兩組患者不良事件的發(fā)生率進(jìn)行比較

實(shí)施前共發(fā)生不良事件7例，實(shí)施后僅發(fā)跌倒1例，患者不良事件發(fā)生率降低(P ＜0.05)（見表3）

表3 FMEA管理前后患者不良事件發(fā)生率的比較

3 體 會(huì)

3.1 FMEA管理降低了顱內(nèi)腫瘤放療患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

FMEA 作為前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評估工具已在臨床上廣泛應(yīng)用。FMEA模式用于預(yù)防住院患者跌倒管理、壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理、預(yù)防老年患者發(fā)生不良事件研究[4-6]等方面均取得了一定的成效。本研究將FMEA運(yùn)用到顱內(nèi)腫瘤放療患者的護(hù)理安全管理中，預(yù)見性地列出患者安全管理方面可能存在的失效模式，對每一失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評分進(jìn)行量化，將RPN值排名前五位的失效模式作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，落實(shí)改進(jìn)措施，結(jié)果顯示實(shí)施FMEA管理后5個(gè)關(guān)鍵失效模式的RPN值低于實(shí)施前(P＜0.001)。本研究采用導(dǎo)師制培訓(xùn)方法對年輕護(hù)士進(jìn)行各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工具指導(dǎo)，規(guī)范新入院患者的評估流程，用評判性思維能力去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。實(shí)行一對一導(dǎo)師制培訓(xùn)可提高護(hù)士培訓(xùn)效果，也有利于“師生”相長，全面提升服務(wù)品質(zhì)[7]。由于患者病情及癥狀存在個(gè)體差異性，改進(jìn)措施中采取個(gè)體化的指導(dǎo)及小組教育的方法進(jìn)行知識宣教，從而使患者和家屬能夠更好地接受教育內(nèi)容，達(dá)到知、信、行的統(tǒng)一。有研究表明，個(gè)性化健康教育方式能夠使患者更客觀、更具體地了解自己的相關(guān)疾病知識，以提高遵醫(yī)行為[8]。同時(shí)，改進(jìn)了病房的設(shè)施及環(huán)境，落實(shí)了各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施，及時(shí)滿足了患者的需求，與FMEA實(shí)施前相比，明顯降低了患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。

3.2 FMEA管理降低了顱內(nèi)腫瘤放療患者不良事件的發(fā)生

護(hù)理不良事件一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，增加患者和家屬的照顧和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)護(hù)患糾紛。因此，必須在事件發(fā)生之前堵住缺陷的源頭[9]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA管理后有效降低了顱內(nèi)腫瘤放療患者護(hù)理不良事件的發(fā)生，與實(shí)施前比較，兩者具有明顯差異性(P＜0.05)。實(shí)施前顱內(nèi)腫瘤放療患者不良事件的發(fā)生率為8.8%，與張愛華[10]對206例頭頸部癌癥患者放療期間安全隱患發(fā)生率為5.3%相比，發(fā)生率高的原因可能是顱內(nèi)腫瘤患者經(jīng)過綜合治療后，加上腫瘤的消耗，出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相對較頭頸部其它腫瘤較多，同時(shí)還可能與樣本量不足有一定的關(guān)系。本研究實(shí)施前共發(fā)生不良事件7例，其中壓瘡2例，跌倒3例，墜床1例，燙傷1例；實(shí)施后不良事件的發(fā)生率為1.3%，僅發(fā)生跌倒一例，可能與經(jīng)過培訓(xùn)提升了護(hù)士專業(yè)知識及安全意識，護(hù)士能夠動(dòng)態(tài)整體的評估，及時(shí)采取改進(jìn)措施，從而有效防范了護(hù)理并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

FMEA的實(shí)施，幫助我們很好地識別對顱內(nèi)腫瘤放療患者護(hù)理過程中的薄弱環(huán)節(jié)和一些高危因素，通過量化指標(biāo)RPN 實(shí)現(xiàn)對關(guān)鍵項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[11]，對改善護(hù)理質(zhì)量和確保患者安全方面有著重要的意義,值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。而FMEA需要研究者或其團(tuán)隊(duì)成員具備一定的理論基礎(chǔ)和FMEA技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，才能使各種潛在風(fēng)險(xiǎn)的評估更接近事實(shí)[12]。

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本文編輯：王 琦

Application of health care failure mode and effect analysis in safety management of radiotherapy in patients with brain tumors

ZHU Wei,LU Mei-qin,NI Jie,LU qin-mei,NI Feng
(Department of radiotherapy; Nantong Tumour Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu Nantong 226000,Chi na)

Objective To discuss the application eff i acy of failure mode and effect analysis(FMEA) in safety management for brain tumor patients treated with radiotherapy.Methods FMEA quality improvement method was used to manage the brain tumor patients treated with radiotherapy, then possible failure modes of patients were listed,and the reasons for potential failures were found, analysised and improved. Finally,priority index (RPN) of FMEA risk managements and the incidence of adverse events in two groups of patients were compared.Results After the implementation of FMEA, RPN of failure mode was lower than(P ＜0.001). Moreover,the incidence of adverse events in the observation group was signif i cantly reduced(P ＜0.05).Conclusions FMEA effectively reduce the incidence of care adverse events in brain tumor patients treated with radiotherapy , ensuring the safety of patients.

Failure mode and effect analysis;Brain tumor patients treated with radiotherapy;Safety management

R473.73

B

ISSN.2096-2479.2017.25.13.03

科研項(xiàng)目：南通市科技局指導(dǎo)性項(xiàng)目（課題編號：HS149014）

陸美芹，主任護(hù)師，E-mail：985548689@qq.com