孔其芳 趙奇江

311823諸暨市嶺北鎮(zhèn)衛(wèi)生院

處方點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行模式的探討

孔其芳 趙奇江

311823諸暨市嶺北鎮(zhèn)衛(wèi)生院

目的：通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行模式的探討，提高臨床一線醫(yī)生的合理用藥水平和緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)藥師緊缺的現(xiàn)狀。方法：對(duì)傳統(tǒng)的以藥師為主，集中點(diǎn)評(píng)的方法(以下簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)模式)和由臨床一線醫(yī)生定期輪流體驗(yàn)點(diǎn)評(píng)、專業(yè)藥師對(duì)點(diǎn)評(píng)者進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督的方法(以下簡(jiǎn)稱新模式)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：兩種模式的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果措施應(yīng)用知曉率等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：新的點(diǎn)評(píng)模式比傳統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)模式更能有效地提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平，也可以解決目前基層醫(yī)療單位的專業(yè)藥師緊缺的現(xiàn)狀。

處方點(diǎn)評(píng)制度；模式；合理用藥；緊缺

處方具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義，是醫(yī)師和藥師對(duì)患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書。處方書寫正確，是安全、合理用藥的前提，處方質(zhì)量的好壞與藥師調(diào)配處方是否正確有著直接的作用，并直接影響患者用藥的安全性和合理性[1]。為了提高處方質(zhì)量，使其對(duì)臨床合理用藥起到促進(jìn)作用，原衛(wèi)生部于2007年5月1日實(shí)施了《處方管理辦法》，其中明確規(guī)定：處方點(diǎn)評(píng)制度應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立。2010年3月原衛(wèi)生部不僅對(duì)如何進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、如何發(fā)現(xiàn)不合理處方進(jìn)行了規(guī)定，同時(shí)也具體規(guī)定了如何干預(yù)及如何在基于點(diǎn)評(píng)結(jié)果的基礎(chǔ)上促進(jìn)臨床用藥水平持續(xù)提高[2]。但是由于處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制度，目前暫時(shí)不具備可借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，同樣，必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)在國(guó)內(nèi)也是缺乏的?！饵c(diǎn)評(píng)規(guī)范》要求點(diǎn)評(píng)小組的每位成員均具備豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)、合理用藥知識(shí)和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格。二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，而在其他醫(yī)院，具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格應(yīng)在處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員中落實(shí)。規(guī)定對(duì)藥學(xué)人員提出的要求更高了，這要求藥學(xué)人員均應(yīng)具備藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，這意味著藥學(xué)部門觀念和職責(zé)全面轉(zhuǎn)變。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床藥師非常缺乏，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師更少[3]，目前，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作由藥師兼職，集中點(diǎn)評(píng)完成。但由于藥師尤其是專業(yè)藥師的缺乏，處方點(diǎn)評(píng)工作存在流于形式、評(píng)價(jià)滯后和執(zhí)行不力、臨床一線醫(yī)生不以為然等問(wèn)題。為了緩解藥師緊缺的現(xiàn)狀和讓臨床一線醫(yī)生能進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)制度，筆者對(duì)這兩種處方點(diǎn)評(píng)模式進(jìn)行了探索、比較和分析，現(xiàn)把具體做法總結(jié)如下。

資料與方法

本院在崗職工71名，其中專職藥師2名，日處方量平均600張左右。用傳統(tǒng)模式點(diǎn)評(píng)期間，隨機(jī)抽查2014年5-8月的處方，每個(gè)月220張，共880張。用新模式點(diǎn)評(píng)期間，隨機(jī)抽查2014年9-12月的處方，每個(gè)月220張，共880張。共點(diǎn)評(píng)臨床一線醫(yī)生11名，平均每人點(diǎn)評(píng)20張。

方法：原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))，把處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。其中，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種。其中：①內(nèi)容缺項(xiàng)的情況存在于處方的前記、正文、后記中，存在不規(guī)范的書寫或難以清晰辨認(rèn)的字跡；②對(duì)處方，藥師沒(méi)有進(jìn)行適宜性審核(處方后記的審核、核對(duì)、調(diào)配，沒(méi)有體現(xiàn)在發(fā)藥欄，單人值班調(diào)劑沒(méi)有執(zhí)行雙簽名規(guī)定，沒(méi)有在發(fā)藥欄體現(xiàn)核對(duì)發(fā)藥藥師簽名)；③醫(yī)師的簽名、簽章不規(guī)范或簽名、簽章與原本留樣的并不一致；④在新生兒及嬰幼兒的處方中未進(jìn)行日、月齡的標(biāo)注；⑤西藥、中成藥與中藥飲片開(kāi)具在一張?zhí)幏缴?，沒(méi)有分別開(kāi)具；⑥處方未使用藥品規(guī)范名稱；⑦藥品的劑量、數(shù)量、規(guī)格、單位等書寫不規(guī)范，書寫不清楚的也包括在內(nèi)；⑧使用含糊不清的字句表示用法、用量，如“遵醫(yī)囑”“自用”等；⑨對(duì)處方進(jìn)行了修改，但修改處沒(méi)有簽名，沒(méi)有對(duì)修改日期進(jìn)行注明，或針對(duì)藥品超劑量使用的情況未注明原因和再次簽名的；⑩處方未寫臨床診斷或書寫不全的臨床診斷；?超過(guò)5種藥品的單張門急診處方；?未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定開(kāi)具了特殊管理藥品處方，如醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等；?門診處方在無(wú)特殊情況下超過(guò)了7 d用量，超過(guò)3 d的急診處方用量，老年病、慢性病或特殊情況下需要適當(dāng)加大處方用量，但卻沒(méi)有對(duì)理由進(jìn)行注明；?醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定進(jìn)行；?“君、臣、佐、使”的順序未能在中藥飲片處方藥物中體現(xiàn)，對(duì)藥物調(diào)劑、煎煮等具有特殊要求的，未按要求標(biāo)注。具有上述情況之一，可評(píng)定為不規(guī)范處方。

對(duì)于用藥不適宜處方，有下列情況之一即可判定：①適應(yīng)證不適宜；②不適宜的遴選藥品；③不適宜的藥品劑型或給藥途徑；④聯(lián)合用藥不適宜；⑤沒(méi)有正當(dāng)理由卻不首選國(guó)家基本藥物；⑥用法、用量不適宜；⑦存在重復(fù)給藥的情況；⑧存在不良相互作用或配伍禁忌；⑨其他用藥不適宜情況。

判定為超常處方的條件如下：①超說(shuō)明書用藥，并且無(wú)正當(dāng)理由；②無(wú)適應(yīng)證用藥；③無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；④為同一患者同時(shí)開(kāi)具＞2種藥理作用相同藥物，且無(wú)正當(dāng)理由。具備其中任何1條即可滿足。

點(diǎn)評(píng)方法介紹：傳統(tǒng)模式：傳統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)模式是由藥師每月隨機(jī)抽查一定數(shù)量的處方，然后依據(jù)本市衛(wèi)生局下發(fā)的《醫(yī)院處方管理規(guī)范(試行)》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，把點(diǎn)評(píng)的結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。新模式：①先選擇臨床骨干或中層干部，由藥師給予一對(duì)一培訓(xùn)點(diǎn)評(píng)的方法。然后逐步推廣到每個(gè)臨床一線醫(yī)生。②由藥師隨機(jī)抽查一定數(shù)量的處方，然后讓培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)生在規(guī)定地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，也把點(diǎn)評(píng)的結(jié)果和績(jī)效工資掛鉤。③藥師再抽檢一定數(shù)量的已經(jīng)點(diǎn)評(píng)過(guò)的處方進(jìn)行監(jiān)督。④點(diǎn)評(píng)者在點(diǎn)評(píng)期間(一般1個(gè)月)可以免除點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)得好可以連任點(diǎn)評(píng)，但不超過(guò)6個(gè)月。⑤點(diǎn)評(píng)工作納入藥師的重點(diǎn)工作，與績(jī)效、晉升、評(píng)優(yōu)爭(zhēng)先工作掛鉤。結(jié)果評(píng)價(jià)：處方點(diǎn)評(píng)制度可以提高合理用藥水平，減少用藥差錯(cuò)[4，5]；還可以減少醫(yī)藥費(fèi)用，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)；有利于改善醫(yī)患關(guān)系，增加信任度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：根據(jù)上述點(diǎn)評(píng)的方法，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

傳統(tǒng)模式和新模式下的處方合格率(%)、抗生素比例和輸液比例對(duì)比，見(jiàn)表1。

傳統(tǒng)模式和新模式下臨床一線醫(yī)生的處方點(diǎn)評(píng)制度知曉率、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果措施應(yīng)用知曉率和對(duì)點(diǎn)評(píng)模式的滿意度對(duì)比，見(jiàn)表2。

傳統(tǒng)模式和新模式下對(duì)不規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表3。

傳統(tǒng)模式和新模式下對(duì)用藥不適宜處方及超常處方及點(diǎn)評(píng)、整理時(shí)間的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比，見(jiàn)表4。

表1 兩種模式的處方相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比(%)

表2 兩種模式臨床醫(yī)生的處方相關(guān)數(shù)據(jù)比較(%)

表3 兩種模式對(duì)不規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比(%)

表4 兩種模式對(duì)用藥不適宜處方及超常處方、點(diǎn)評(píng)、整理時(shí)間的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比

討 論

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。我院使用傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)已有2年多，處方的質(zhì)量有了明顯提高，如抗生素比例和輸液比例已經(jīng)達(dá)到市局的考核要求，用藥不適宜處方和超常處方在實(shí)際工作中比例已經(jīng)很低。據(jù)張正偉、任靜恩等報(bào)道[7，8]，傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)后的處方合格率、抗生素比例和輸液比例都有明顯改善，和本院統(tǒng)計(jì)的基本一致。但由于專業(yè)藥師的人數(shù)和水平不足，處方的質(zhì)量要進(jìn)一步提升有了實(shí)際的困難。根據(jù)基層的實(shí)際情況，筆者采用了新模式嘗試，專業(yè)藥師的每月花費(fèi)時(shí)間大幅度減少，效率也提高不少，處方合格率有了明顯提高(P＜0.05)，其中對(duì)不規(guī)范處方的具體表現(xiàn)如地址不詳、抗菌藥物開(kāi)具不規(guī)范、診斷書寫不全或未寫等，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，臨床醫(yī)生對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度的認(rèn)識(shí)和理解大幅度提高(P＜0.05)。

臨床醫(yī)生是合理用藥的關(guān)鍵，如何監(jiān)督和激勵(lì)臨床醫(yī)生的合理用藥意識(shí)、有效地保證用藥安全、提高臨床醫(yī)療質(zhì)量是個(gè)永恒話題，傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)模式不失為是一個(gè)好辦法，也極為有效。但根據(jù)基層實(shí)際情況，筆者認(rèn)為新點(diǎn)評(píng)模式可以減少專業(yè)藥師的工作量，并能使臨床醫(yī)生自己參與點(diǎn)評(píng)工作，直接體會(huì)處方點(diǎn)評(píng)的要點(diǎn)、措施，并在進(jìn)一步的臨床工作中能更好地遵守處方的規(guī)范要點(diǎn)。當(dāng)然，任何方法總有其不足之處，如：會(huì)不會(huì)有統(tǒng)方的可能、臨床醫(yī)生之間的相互包庇等，我們還在不斷改善點(diǎn)評(píng)模式，使臨床醫(yī)生對(duì)藥物的使用更為合理，以此來(lái)保障老百姓的用藥安全。

[1]王連鳳.我院處方質(zhì)量分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008(32)：962-964.

[2]蘇芬麗,熊芬,唐洪梅.處方點(diǎn)評(píng)在合理用藥中的實(shí)踐與體會(huì).今日藥學(xué)[J].今日藥學(xué),2010,20(12)：48.

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Discussion on the executive mode of prescription review system

Kong Qifang,Zhao Qijiang
Lingbei Town Health Center of Zhuji City 311823

Objective：Through the discussion of the implementation mode of prescription review system,we can improve the level of rational use of drugs and alleviate the shortage of professional pharmacists in primary medical institutions.Methods：Based on the traditional method by pharmacists,centralized review(hereinafter referred to as the traditional model)and methods used by clinical doctors and pharmacists in turn regularly experience training and supervision of the comments(hereinafter referred to as the new model)for comparative analysis.Results：There were statistically significant differences in prescription reviews,outcome measures and application awareness rates(P＜0.05).Conclusion：The new review model can effectively improve the level of clinicians'rational use of drugs,and it can also solve the current shortage of professional pharmacists in primary medical units.

Prescription review system;Mode;Rational use of drugs;Shortage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.4