馬文彬 王東

030001山西醫(yī)科大學(xué)

股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

馬文彬 王東

030001山西醫(yī)科大學(xué)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的髖部骨折類型，其主要臨床表現(xiàn)為患肢髖部疼痛，患肢縮短、外旋，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量影響極大。隨著科技水平的進(jìn)步以及對(duì)股骨粗隆間骨折認(rèn)識(shí)的不斷加深，股骨粗隆間骨折的治療方式及效果已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從骨折發(fā)生機(jī)制、骨折分型及臨床治療方法等方面對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行全面描述，從而使廣大臨床醫(yī)生對(duì)股骨粗隆間骨折有更全面的認(rèn)識(shí)。

股骨粗隆間骨折；骨折分型；骨折內(nèi)固定；骨折外固定

股骨粗隆間骨折主要為股骨頸基底至股骨小粗隆水平之間的骨折，是臨床上常見(jiàn)的髖部骨折類型[1]。隨著老齡化加劇，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率不斷上升[2]。近些年隨著臨床上對(duì)股骨粗隆間骨折認(rèn)識(shí)的加深以及內(nèi)固定器械的迅速發(fā)展，股骨粗隆間骨折的治療效果明顯提高，髖內(nèi)翻、下肢短縮和畸形等常見(jiàn)的并發(fā)癥的發(fā)病率明顯降低，但不同手術(shù)方式的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥仍然存在。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行全面描述，從而使廣大臨床醫(yī)生對(duì)股骨粗隆間骨折有更全面的認(rèn)識(shí)。

股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力損傷引起。跌倒是老年股骨粗隆間骨折患者最常見(jiàn)的受傷方式。

骨折分型

根據(jù)不同的觀察角度，股骨粗隆間骨折的分型種類較多，有10余種。較常使用的為AO分型及Evans-Jensen分型，后者對(duì)骨折治療及預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)性，在臨床使用更為普遍?，F(xiàn)對(duì)Evans-Jensen分型做一介紹。Ⅰ型：2部分骨折，骨折無(wú)移位，骨折線由外傷方向內(nèi)下方沿轉(zhuǎn)子間線走行。Ⅱ型：2部分骨折，骨折有移位，骨折線由外傷方向內(nèi)下方沿轉(zhuǎn)子間線走行。Ⅲ型：3部分骨折，骨折累及大轉(zhuǎn)子。Ⅳ型：3部分骨折，骨折累及小轉(zhuǎn)子。Ⅴ型：4骨折片段，骨折累及大小轉(zhuǎn)子，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合，見(jiàn)圖1。

圖1 股骨粗隆間骨折Evaus-Jensen分型

治療方式

保守治療：保守治療常用于基礎(chǔ)狀況差、無(wú)法耐受手術(shù)的老年患者，主要通過(guò)牽引，將患肢置于托馬斯支架制動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)?；颊咝栝L(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多，老年患者常見(jiàn)壓瘡、墜積性肺炎、心血管病等，極大地影響患者的生存質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。保守治療可以避免手術(shù)創(chuàng)傷，但骨折復(fù)位質(zhì)量較差，極易發(fā)生髖內(nèi)翻、患肢縮短畸形，遠(yuǎn)期可發(fā)生長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。目前臨床僅將其用于術(shù)前制動(dòng)和輔助治療。

外固定裝置：外固定架應(yīng)用于對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及長(zhǎng)期臥床耐受差的患者，是股骨粗隆間骨折早期治療方式的一種選擇。外固定裝置的使用簡(jiǎn)便，無(wú)需對(duì)骨折端進(jìn)行暴露，減少軟組織損傷，保護(hù)骨折斷端周圍血運(yùn)；同時(shí)提供有效的擠壓力，穩(wěn)定骨折復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合，在一定程度上減少老年患者的致殘率和致死率。外固定裝置的強(qiáng)度基本能滿足患肢力量的需要，患者可進(jìn)行早期功能鍛煉，從而減少壓瘡、墜積性肺炎等長(zhǎng)期臥床性并發(fā)癥[3]。醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，住院時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、成功率高。對(duì)于內(nèi)科合并癥多的老年患者，必要時(shí)外固定裝置可作為一種治療選擇[4]。但易發(fā)生外固定釘松動(dòng)及釘?shù)栏腥荆踔涟l(fā)生外生性骨疣等并發(fā)癥。并且外固定支架裝置體積較大，導(dǎo)致患者日常活動(dòng)不便，其固定強(qiáng)度及抗內(nèi)翻能力相對(duì)有限[5]，目前臨床使用較少。

髓外固定系統(tǒng)：①Jewett釘：1939年美國(guó)開(kāi)始進(jìn)行頂板系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的臨床實(shí)踐，Jewett釘應(yīng)運(yùn)而生。這種固定角度的頂板系統(tǒng)在后續(xù)的臨床使用中存在較多的并發(fā)癥[6]，主要有頂板斷裂、螺釘穿出股骨頭及螺釘松動(dòng)等，其在部分股骨粗隆間骨折治療應(yīng)用中并發(fā)癥的發(fā)生率更是高達(dá)51%，現(xiàn)已淘汰。②動(dòng)力髖螺釘(DHS)：1951年波蘭外科醫(yī)生Pohl發(fā)明了以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，經(jīng)過(guò)對(duì)其不斷地改進(jìn)，最終形成DHS。20世紀(jì)80年代DHS的使用逐漸增加，美國(guó)將DHS固定作為股骨粗隆間骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。DHS的頂板系統(tǒng)由拉力螺釘和側(cè)方鋼板組成，具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用。其張力帶作用能夠?qū)钦鄱诉M(jìn)行持續(xù)的軸向加壓，穩(wěn)定骨折復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合。DHS主要適用于相對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折的治療。在EvansⅠ～Ⅲ型臨床治療觀察中，DHS能夠很好地穩(wěn)定固定，患者早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早離床，髖內(nèi)翻的局部并發(fā)癥及骨折臥床的全身并發(fā)癥都明顯減少。DHS在治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時(shí)，臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示其存在較多缺陷，常見(jiàn)的有髖內(nèi)翻畸形、鋼板斷裂以及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用中正逐漸減少[8]。③動(dòng)力髁螺釘(DCS)：DCS作為治療股骨遠(yuǎn)端髁部骨折的內(nèi)固定裝置，經(jīng)過(guò)改進(jìn)以及AO學(xué)派對(duì)于其在髖部骨折治療應(yīng)用的推廣，逐漸應(yīng)用于股骨粗隆間骨折治療中。DCS的防旋螺釘與其側(cè)方鋼板在股骨近端形成三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相較于DHS具有更好的穩(wěn)定性，置于股骨距小轉(zhuǎn)子上的2枚螺釘，可保持股骨距的穩(wěn)定和增加抗旋轉(zhuǎn)能力，具有更好的穩(wěn)定固定及抗髖內(nèi)翻能力，有效降低術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率[9]。DCS因設(shè)計(jì)及手術(shù)固定上的特點(diǎn)，具有較好的抗髖內(nèi)翻能力，從而使其成為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折固定中一種合適的選擇。臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在粗隆嚴(yán)重粉碎性骨折，EvansⅢ、Ⅳ型，逆粗隆骨折等中均成功使用[10]。④股骨近端鎖定解剖鋼板(LPFP)：20世紀(jì)90年代中期，部分外科醫(yī)生嘗試使用股骨近端解剖鋼板(AP)治療粗隆間骨折，但其支撐力較弱，術(shù)后極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，在不穩(wěn)定骨折固定中尤為嚴(yán)重[11]。21世紀(jì)初通過(guò)對(duì)鎖定鋼板的改良，設(shè)計(jì)形成了股骨近端鎖定解剖板。它可以實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位固定的角度穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定作用，并且螺釘可從不同角度有效穩(wěn)定固定骨折塊。LPFP是粗隆間骨折的一種治療選擇，尤其對(duì)于大粗隆部的骨折，其復(fù)位及固定效果較好。但對(duì)于內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性喪失的小粗隆部骨折，股骨距的破壞使得壓力傳導(dǎo)受限，導(dǎo)致內(nèi)固定物張力顯著增大[12]，從而出現(xiàn)鋼板斷裂及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。LPFP在臨床應(yīng)用中需綜合考慮，以做出合適選擇。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)：髓內(nèi)固定以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者可行早期功能鍛煉等特點(diǎn)逐漸成為粗隆間骨折治療的選擇：①Gamma釘：20世紀(jì)90年代以Grosse將Gamma釘用于粗隆間骨折的治療為開(kāi)端，髓內(nèi)固定粉墨登場(chǎng)。Gamma釘因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和良好的治療效果，成為粗隆間骨折治療中的翹楚。Gamma釘作為髓內(nèi)固定的先驅(qū)，是DHS與帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合的產(chǎn)物。Gamma釘由一置入股骨頸拉力螺釘與一置入股骨干的髓內(nèi)主釘組成，具有較強(qiáng)的抗壓、抗拉能力，用于存在后內(nèi)側(cè)骨折的轉(zhuǎn)子間骨折，能夠有效地傳導(dǎo)壓力，并且提供較好的抗張力強(qiáng)度，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率。術(shù)后允許患者早期功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。Gamma釘治療屬于微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定粗隆間骨折的老年患者具有較好的效果[13]。Gamma釘同時(shí)存在不足，其有限的抗旋轉(zhuǎn)與抗剪切力，常出現(xiàn)骨折端塌陷、螺釘切割股骨頭的并發(fā)癥；髓內(nèi)主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，常導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性股骨干骨折[14]。隨著Gamma釘在臨床治療中應(yīng)用的增多，其并發(fā)癥的發(fā)生也得到廣泛的關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，其術(shù)后并發(fā)癥達(dá)10%[15]，從而限制了使用。②股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘(PFN)：1999年AO公司在Gamma釘基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行改良，解決其在股骨粗隆間骨折治療中存在的問(wèn)題，開(kāi)發(fā)PFN系統(tǒng)。PFN髓內(nèi)主釘6°外翻角設(shè)計(jì)使其更接近股骨的解剖形態(tài)，主釘直徑變細(xì)使其更易置入，遠(yuǎn)端采用雙凹槽可屈性設(shè)計(jì)有效降低了術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生率。股骨頸采用雙釘固定，增加的防旋螺釘顯著提高了PFN的抗旋及抗壓能力[16]。PFN也存在一些問(wèn)題：a.在股骨頸內(nèi)精確置入2枚螺釘，需要較高的手術(shù)操作技巧，對(duì)于股骨頸較細(xì)的患者其操作難度更大；b.2枚螺釘固定中，在股骨頸壓力作用下，防旋螺釘可發(fā)生切割股骨頭、加壓螺釘發(fā)生退釘?shù)炔l(fā)癥[17]。臨床對(duì)比研究中顯示，PFN相較Gamma釘術(shù)中出血量少、住院時(shí)間更短、放射暴露更少，在粗隆間骨折治療中PFN是不錯(cuò)的選擇。③股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘(PFNA)：PFNA是對(duì)PFN改進(jìn)而形成的新型髓內(nèi)固定裝置，在延續(xù)了PFN生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，具有獨(dú)特的創(chuàng)新性設(shè)計(jì)。PFNA對(duì)PFN最大的改進(jìn)在于采用螺旋刀片代替防旋螺釘和加壓螺釘?shù)慕M合釘，使得固定更為有效，操作更為簡(jiǎn)單。PFNA的螺旋刀片具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、防退出及防塌陷能力，可提供穩(wěn)定支撐作用[18]。在置入螺旋刀片時(shí)盡可能地保留骨量，對(duì)周圍骨質(zhì)進(jìn)行壓縮，其形成的四邊形骨質(zhì)隧道，可有效避免螺釘松動(dòng)或“Z”字效應(yīng)造成的鎖釘退出。PFNA閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，減少了對(duì)周圍軟組織的破壞，避免了對(duì)骨折斷端骨膜的剝除，從而保護(hù)骨折部位的血供，有利于骨折愈合。操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，降低了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年P(guān)FNA系統(tǒng)臨床使用不斷增加，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其能有效地治療老年骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折。④InterTan系統(tǒng)：美國(guó)Smith-Nephew公司設(shè)計(jì)研發(fā)的InterTan系統(tǒng)，為股骨粗隆間骨折的治療提供了一種新的髓內(nèi)固定的選擇。InterTan系統(tǒng)采用獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘，加壓螺釘與拉力螺釘相嵌套，可對(duì)骨折斷端起線性加壓的作用，增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力。組合釘理論上克服了“Z”效應(yīng)，能夠有效控制螺釘切出與退釘?shù)陌l(fā)生[19]?；颊咝g(shù)后可早期下地進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。一些研究報(bào)道顯示采用InterTan系統(tǒng)手術(shù)可取得較好的臨床結(jié)果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[20]。InterTan髓內(nèi)釘在置入組合釘時(shí)由于反復(fù)擴(kuò)髓會(huì)造成大量骨質(zhì)流失，對(duì)于股骨頸雙釘?shù)闹萌胄枰磸?fù)體會(huì)，增加了其操作難度。⑤Znn(Zimmer Natural Nail)：是Zimmer公司研制的新一代鈦合金解剖型髓內(nèi)釘，用于股骨粗隆間及股骨干骨折。其特點(diǎn)在于具有人體解剖形狀，目的是復(fù)制骨骼的自然形狀。Znn系統(tǒng)通過(guò)先進(jìn)的人體解剖學(xué)設(shè)計(jì)，旨在恢復(fù)患者受傷前的骨折形態(tài)。Znn系統(tǒng)主要特點(diǎn)：a.髓內(nèi)釘與股骨干弧度相匹配；b.近端較小，術(shù)中置入較容易，骨量損失較少；c.遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)和靜態(tài)螺釘選擇維持治療期間長(zhǎng)度和穩(wěn)定；d.股骨頸拉力螺釘實(shí)現(xiàn)近端固定。Znn以其獨(dú)特設(shè)計(jì)，具有了手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、骨折固定穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[21]。Znn系統(tǒng)臨床使用仍不普及，需要更大量的臨床應(yīng)用和長(zhǎng)期的隨訪觀察以便全面認(rèn)識(shí)。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：近年來(lái)由于對(duì)股骨粗隆間骨折認(rèn)識(shí)的加深，我們認(rèn)為減少手術(shù)并發(fā)癥及恢復(fù)患肢功能狀態(tài)為治療首要目的。在粗隆間骨折治療中將人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)進(jìn)行嘗試性應(yīng)用，術(shù)后可早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而有效降低了老年髖關(guān)節(jié)骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，在老年不穩(wěn)定骨折的應(yīng)用中具有一定效果[22]。有學(xué)者認(rèn)為股骨粗隆間骨折較少發(fā)生骨折后不愈合，早期骨折復(fù)位固定，術(shù)后盡早進(jìn)行合理的功能鍛煉，同樣可以較好地實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的修復(fù)[23]，并非人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應(yīng)用于股骨粗隆間骨折仍存在爭(zhēng)議。

綜上所述，隨著對(duì)股骨粗隆間骨折認(rèn)識(shí)的深入，股骨粗隆間骨折的臨床診斷不斷精確，治療方式的選擇不斷豐富，從而使得臨床治療效果得到很大的提高?，F(xiàn)如今手術(shù)治療已成為該病主要治療方式，能夠有效降低病死率及致殘率，提高患者生活質(zhì)量。髓內(nèi)固定系統(tǒng)因其微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)在臨床中的使用不斷增加，尤其在老年骨質(zhì)疏松患者的治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種嘗試性手術(shù)方式，尚未得到廣泛的認(rèn)同。每一種治療方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，治療股骨粗隆間骨折需綜合考慮，包括患者骨折類型、一般情況、經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式的熟悉度等多種因素，從而為患者制定合適的治療方案。

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浙江實(shí)施藥品采購(gòu)“兩票制”

根據(jù)浙江省衛(wèi)生計(jì)生委、食品藥品監(jiān)管局等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于在全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)》，浙江省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2017年8月1日開(kāi)始全部執(zhí)行藥品采購(gòu)“兩票制”，過(guò)渡期至10月31日。同時(shí)，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“兩票制”?！兑庖?jiàn)》明確了4個(gè)方面的配套措施：加大醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度；完善藥品采購(gòu)機(jī)制建設(shè)；健全藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)體系；規(guī)范醫(yī)療用藥行為?！兑庖?jiàn)》還特別明確了各批次的藥品票據(jù)管理和品種、規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量一致性。對(duì)發(fā)票和隨貨同行單不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定要求，或是發(fā)票、隨貨同行單和購(gòu)進(jìn)藥品不相符的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得驗(yàn)收入庫(kù)。浙江省正在積極開(kāi)發(fā)藥械采購(gòu)平臺(tái)票據(jù)維護(hù)及查詢系統(tǒng)。今后，藥品流通企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售、配送藥品時(shí)，須將生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)票、隨貨同行單，以及出具給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票、隨貨同行單等票據(jù)信息，上傳至該系統(tǒng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)收時(shí)，也需要通過(guò)此系統(tǒng)開(kāi)展“兩票制”索驗(yàn)票工作，并在平臺(tái)上留下索驗(yàn)票憑證。

(據(jù)www.news.cn)

Advances in treatment of intertrochanteric fracture

Ma Wenbin,Wang Dong
Shanxi Medical University 030001

Intertrochanteric fracture is a common type of hip fracture in the elderly.The main clinical features include hip pain,shortening and rotation of the affected limb,it has a great influence on the quality of life of elderly patients.With the progress of science and technology and the increasing awareness of intertrochanteric fracture,the treatment methods and prognosis of intertrochanteric fracture have made great progress.In this paper,a comprehensive description of intertrochanteric fracture is made in terms of fracture mechanism,fracture classification and clinical treatment,so that the majority of clinicians have a more comprehensive understanding of intertrochanteric fracture.

Intertrochanteric fracture of femur;Fracture classification;Internal fixation of fracture;External fixation of fracture

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.1