周家順 宋開芳 楊頗 秦杰

550000貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院骨三科創(chuàng)傷外科

肘關(guān)節(jié)后側(cè)松解入路治療肘關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)后僵硬畸形效果研究

周家順 宋開芳 楊頗 秦杰

550000貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院骨三科創(chuàng)傷外科

目的：對肘關(guān)節(jié)離斷患者進(jìn)行再植，對于保肢成功后發(fā)生肘關(guān)節(jié)不同程度僵硬畸形患者，以常規(guī)后側(cè)肘關(guān)節(jié)松解入路進(jìn)行松解。判斷其綜合療效及可行性。方法：收治再植肘部離斷存活患者8例，應(yīng)用顯微外科修復(fù)及骨折固定技術(shù)，保肢成功后均有不同程度肘關(guān)節(jié)僵硬畸形，常規(guī)進(jìn)行了肘關(guān)節(jié)后側(cè)松解入路治療。結(jié)果：肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路松解術(shù)后，存活患者功能改善20°～90°，患者滿意度100%，肘關(guān)節(jié)活動度正常，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論：肘關(guān)節(jié)離斷再植能減少患者的致殘率和痛苦，肘關(guān)節(jié)松解后側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)后僵硬畸形，是一項(xiàng)可行的對患者肘關(guān)節(jié)功能改善非常有利的方法。

肘部離斷；再植；功能；關(guān)節(jié)松解

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的蓬勃發(fā)展，目前我國的顯微外科技術(shù)水平已達(dá)世界最先進(jìn)水平。原因之一為我國人口基數(shù)大、為發(fā)展中國家、勞動工作強(qiáng)度大及安全防范措尚施需不斷改進(jìn)等，工傷、意外傷致肢體離斷率高；其次，我國大多數(shù)患者都希望自身肢體健全，保肢意愿強(qiáng)烈；最主要的原因是我國優(yōu)秀的顯微外科醫(yī)療隊(duì)伍一直堅(jiān)持不懈、不怕苦、不怕累，使得中國的顯微外科梯隊(duì)人才不斷壯大，而且一直在飛速發(fā)展。各項(xiàng)臨床研究資料顯示，上肢離斷再植效果明顯高于目前的假肢系統(tǒng)，給無數(shù)的患者及家庭減輕了疾苦，帶來了福音[1]。本院3年間收治肘部離斷12例，最終斷肘存活8例，經(jīng)過肘關(guān)節(jié)松解改善功能，臨床療效顯著。

資料與方法

2014年6月-2017年4月收治再植肘部離斷患者12例，男9例，女3例；年齡8～62歲，平均35歲；肢體缺血時(shí)間0.5～12 h，平均6 h；刀砍傷2例，壓榨傷2例，絞軋傷4例。其中因肢體絞榨嚴(yán)重2例，后發(fā)生組織壞死，被迫行截肢手術(shù)；因全身并發(fā)癥放棄治療1例；因經(jīng)濟(jì)原因放棄保肢1例；保肢成活8例。保肢成功患者8例，創(chuàng)面消滅后因不同程度的肘關(guān)節(jié)僵硬、畸形，都進(jìn)行了肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路松解術(shù)，功能改善20°～90°，目前患者滿意度100%。肢體感覺功能良好。

方法：對患者行術(shù)前病情評估：生命體征的評估，肢體傷情評估，熱缺血時(shí)間評估，既往史及全身疾病評估，患者及家屬保肢意愿、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)接受能力評估。5～10 min完成評估的同時(shí)完成術(shù)前談話、手術(shù)協(xié)議簽字并完成所有術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)患者入院時(shí)立即將離斷肢體送入4℃冰箱保存，麻醉選用臂叢麻醉或全麻麻醉，選擇常規(guī)全麻的居多。術(shù)前常規(guī)和血庫溝通，準(zhǔn)備10 IU左右的濃縮紅細(xì)胞。用消毒止血帶。快速清創(chuàng)(快速以生理鹽水、肥皂水沖洗傷口周圍皮膚3遍，雙氧水、生理鹽水沖洗殘端傷口及患肢3遍)，快速碘伏消毒鋪巾。對離斷肢體快速沖洗后亦行碘伏消毒，再次于手術(shù)臺上以雙氧水、稀碘伏(40 mL碘伏+生理鹽水500 mL)、生理鹽水快速沖洗3次(2～3 min內(nèi)完成)，快速用線鋸或電鋸根據(jù)離斷遠(yuǎn)近兩端骨質(zhì)情況行骨短縮(刀砍傷1～2 cm，壓榨傷2～3 cm，絞軋傷3～5 cm甚至更多，根據(jù)具體傷情，組織缺損情況、軟組織條件、患肢腫脹程度進(jìn)行合理短縮。縮短過少，血管、肌腱、神經(jīng)及軟組織修復(fù)張力過大需行血管橋接，否則將導(dǎo)致手術(shù)失?。欢炭s過多，血管、肌腱、神經(jīng)及軟組織將發(fā)生卷曲，再植需適當(dāng)修剪，將影響再植效果，Ⅱ期需行骨延長術(shù)治療)。骨端固定(根據(jù)情況可選用鋼板、外固定架或克氏針固定)，血管吻合(以肘部為例，1.5 h內(nèi)完成消毒鋪敷、清創(chuàng)，骨折固定，以8-0、7-0顯微線重點(diǎn)先縫后壁，吻合肱動脈及伴行肱靜脈，吻合完畢后可加醫(yī)用膠粘合防漏，松開止血帶，重建肢體血液循環(huán)，傷口以紗布繃帶加壓包扎。一般行清創(chuàng)骨折固定后應(yīng)常規(guī)先行肌腱吻合，但應(yīng)根據(jù)情況決定。如缺血時(shí)間長，建議先行血管及伴行靜脈吻合，以最短的時(shí)間重建肢體血液循環(huán)，減少肢體缺血時(shí)間)，通血后再以7-0顯微線修復(fù)掌側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)(顯微鏡下外膜縫合，注意尺神經(jīng)遠(yuǎn)近兩端感覺束及運(yùn)動束不能縫錯(cuò)位)，以1號可吸收線縫合法吻合肱二頭肌、肱肌、肱三頭肌、肱橈肌等，吻合貴要靜脈及頭靜脈，以可吸收線縫合傷口，常規(guī)安裝外固定架，根據(jù)情況可放置或不放置引流條，無菌紗布包扎。患肢存活后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者常規(guī)進(jìn)行后側(cè)入路松解肘關(guān)節(jié)。后側(cè)入路治療方法：沿肘后正中切口弧形切開皮膚、淺筋膜，在深筋膜下向兩側(cè)游離，暴露并切開肱三頭肌兩側(cè)緣。在肱骨內(nèi)上髁后側(cè)尺神經(jīng)溝中尋找并分離尺神經(jīng)，此時(shí)可松解尺神經(jīng)并以橡皮條牽開保護(hù)。完整分離肱三頭肌并提起以顯露鷹嘴窩。銳性分離關(guān)節(jié)囊后壁，清理鷹嘴窩內(nèi)纖維組織和游離骨塊等，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的起點(diǎn)，去除骨質(zhì)的骨表面以骨蠟封閉。將肱三頭肌肌腱及皮膚牽開以顯露肘關(guān)節(jié)側(cè)方，再從外側(cè)切口肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)骨面進(jìn)入，清理橈骨頭窩、冠狀窩、冠狀突和橈骨頭的增生、前方的異位骨化和增生的關(guān)節(jié)囊，稍向后方剝離可清理鷹嘴外側(cè)緣。術(shù)中注意勿損傷橈神經(jīng)，保護(hù)好肘肌及外側(cè)副韌帶尺骨束。充分松解后測試肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo(hù)。術(shù)后即可開始肘關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，同時(shí)作肌肉主動收縮鍛煉，帶有外固定架者6周左右拆除。常規(guī)口服吲哚美辛持續(xù)6周，預(yù)防發(fā)生異位骨化。

結(jié) 果

本院3年時(shí)間肘部離斷12例，所有病例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的失血性休克、低蛋白血癥和肝腎功能異常現(xiàn)象，發(fā)生了創(chuàng)傷性濕肺8例，有不同程度的胸腔積液及血氧飽和度下降現(xiàn)象；經(jīng)過抗休克、補(bǔ)液、脫水、吸氧等治療后痊愈。其中2例因肢體絞榨嚴(yán)重，后發(fā)生組織壞死，被迫行截肢手術(shù)；因全身并發(fā)癥放棄治療1例；因經(jīng)濟(jì)原因放棄保肢1例；保肢成活8例。保肢成功患者8例，創(chuàng)面消滅后因不同程度的肘關(guān)節(jié)僵硬畸形，同時(shí)也合并了不同程度的患肢神經(jīng)及肌肉運(yùn)動、感覺功能障礙、肘關(guān)節(jié)僵硬，都進(jìn)行了肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路松解術(shù)，最終斷肘存活患者8例，8例均經(jīng)過肘關(guān)節(jié)松解改善功能，肘關(guān)節(jié)屈伸功能改善20°～90°，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)，平均提高3～4分，明顯改善患肢再植術(shù)后功能，提高患者生活質(zhì)量。

典型病例：患者，男，23歲。被刀砍傷致右肘關(guān)節(jié)處離斷6 h入院。查體僅有右肘后少許皮膚相連，離斷平面遠(yuǎn)端肢體蒼白、冰涼，無任何血循環(huán)及感覺，急診行再植手術(shù)，圖1為急診手術(shù)術(shù)中；圖2為經(jīng)鷹嘴截骨入路更換肱骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定鷹嘴克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月；圖3為經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路取出內(nèi)固定并行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)術(shù)中。圖4為松解術(shù)后3周外觀。

圖1

圖3

圖4

討 論

肢體離斷患者多為青壯年男性，保肢期望值高，都伴有肢體離斷時(shí)間長、失血性休克等，組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，再植需修復(fù)的組織多，手術(shù)操作多、時(shí)間長，術(shù)后效果不確定，醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)較高，需要醫(yī)師有極高的顯微吻合技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)和全面的術(shù)中術(shù)后診療能力，要用顯微和創(chuàng)傷外科技術(shù)全面分析、判斷。超過6～8 h的肢體離斷仍然有恢復(fù)較好的可能。離斷時(shí)間不是絕對的，特別是肘關(guān)節(jié)處離斷的病例，只要離斷肢體大體形態(tài)完整，但離斷時(shí)間越短越好[2-6]。目前下肢的再植評分以MESS評分標(biāo)準(zhǔn)，MESS評分≥8分采取截肢手術(shù)，5～7分根據(jù)情況決定是否保肢或截肢，＜5分采取保肢手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)生治療理念、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，對大部分離斷肢體在MESS評分≥8的情況，中國的醫(yī)生仍然進(jìn)行了再植手術(shù)，在臨床上取得了一定的療效。下肢再植MESS評分對上肢的再植適應(yīng)證評分有一定借鑒。為確保離斷肢體血管吻合無張力，深靜脈及淺靜脈應(yīng)當(dāng)都積極吻合，以確保術(shù)后回流通暢，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨短縮。如在關(guān)節(jié)周圍，盡量保留關(guān)節(jié)完整性，盡可能地保留關(guān)節(jié)功能[7-9]，骨短縮應(yīng)當(dāng)短縮遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)一端，如關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎或毀損，無法重建，應(yīng)當(dāng)將關(guān)節(jié)于功能位融合；對于骨的短縮后，可行克氏針外固定架及鋼板螺釘內(nèi)固定，但需根據(jù)具體軟組織損傷及缺血時(shí)間、感染程度等多方面綜合決定，原則上在徹底清創(chuàng)的同時(shí)選擇快速而牢固并有利于手術(shù)操作的固定方式，無論血管、神經(jīng)還是皮膚軟組織，均應(yīng)在無張力下縫合，肌肉的吻合應(yīng)盡可能讓張力適中，以利于術(shù)后的屈伸功能鍛煉。常規(guī)做斷肢的切開減壓，傷口可行負(fù)壓吸引，但必須確保無血管外露，以防術(shù)后傷口大出血。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗感染、保暖、補(bǔ)充血容量及對全身合并癥對癥處理，肢體血循環(huán)及傷口穩(wěn)定后功能鍛煉越早越好；常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，肘關(guān)節(jié)功能障礙超過30°以上應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)。對于肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)入路的選擇，可行肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路松解及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路松解[10]，兩種手術(shù)方法各有利弊，內(nèi)外側(cè)切口松解和暴露相對較充分，但需要兩個(gè)切口聯(lián)合，后側(cè)切口只要一個(gè)切口即可松解，也能達(dá)到肘關(guān)節(jié)松解的目的，但少部分患者會感到肘后疼痛而影響術(shù)后早期功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)改善肘關(guān)節(jié)功能20°～90°不等，再植術(shù)后患者如合并血管神經(jīng)的攣縮，極度快速松解可能會引起肢體血管及神經(jīng)的急性損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，在這種情況下我們推薦的方案是利用外固定架緩慢牽撐。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后康復(fù)鍛煉對手術(shù)效果的維持有決定性意義[11]。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后能明顯提高上肢再植評分，改善患肢的總體功能，提高肘關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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Posterior release of elbow joint in the treatment of rigid deformity after replantation of elbow amputation

Zhou Jiashun,Song Kaifang,Yang Po,Qin Jie
The Third Department of Orthopedics Trauma Surgery,the Fourth People's Hospital of Guiyang City,Guizhou Province 550000

Objective：The patients with elbow amputation were replanted,and the posterior elbow joint loosening was performed to relieve the stiffness of the elbow joint after successful limb salvage.To judge its comprehensive curative effect and feasibility.Methods：8 patients with replantation of amputated elbow survived were selected,microsurgical repair and fracture fixation techniques were used in all patients,after the success of limb salvage,there were different degrees of elbow stiffness deformity,and routine loosening of the elbow was carried out to loosen the elbow.Results：After the elbow joint release,the survival function improved 20°～90°,and the patient satisfaction was 100%,the elbow joint movement was normal,and the excellent and good rate was 87.5%.Conclusion：Elbow replantation can reduce patient morbidity and pain,elbow joint release posterior approach treatment of elbow replantation after stiff deformity,is a very practical method,very beneficial to improve the function of patients with elbow joint.

Elbow amputation;Replantation;Function;Loosening of the joint

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.11