袁 蓮

四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，四川 德陽(yáng) 618000

加減風(fēng)靈湯合中藥外薰治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例

袁 蓮

四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，四川 德陽(yáng) 618000

目的：觀察加減風(fēng)靈湯合中藥外薰對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果。方法：將腎虛濕阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。對(duì)照組采用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，治療組采用加減風(fēng)靈湯合中藥外薰治療。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，分別于療程的第0、2、4周對(duì)比WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及中醫(yī)臨床癥狀積分，觀察兩組療效。結(jié)果：治療后，治療組的臨床療效、WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、中醫(yī)臨床主要癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎用加減風(fēng)靈湯合中藥外薰的方法，患者依從性高，療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；加減風(fēng)靈湯；中藥外薰

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是常見于老齡化人群的一種退行性疾病，其原因較復(fù)雜，可引起膝關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、糜爛，使軟骨下骨外露，繼而關(guān)節(jié)面生物力學(xué)失衡，產(chǎn)生疼痛及活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)疾患[1]。其發(fā)病原因多考慮與體重、老齡化、外傷及遺傳等相關(guān)[2]。對(duì)易患病人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡更易患病，60歲以上的發(fā)病率達(dá)50%以上，且出現(xiàn)重度及致殘的比例高達(dá)53%，女性高于男性[3]。筆者運(yùn)用加減風(fēng)靈湯合中藥外薰治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年1月我院住院患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。兩組的性別、年齡、病程及WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中骨性關(guān)節(jié)炎的診療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有三個(gè)月及以上時(shí)間有膝痛癥狀且程度逐漸加重；②X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③關(guān)節(jié)液化驗(yàn)符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵<30min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。骨性關(guān)節(jié)炎存在如①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥存在。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①證候：“腎虛濕阻”證；②主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹積液；③次癥：關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)均受限，舌苔薄白或白厚膩，質(zhì)偏紅或淡，舌體或胖大，脈滑或細(xì)弱。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)有嚴(yán)重的皮膚疾病、傳染性疾病或急性損傷等患者；②合并嚴(yán)重心腦系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及精神類疾患難以耐受治療者或無(wú)法配合治療者；③過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者；④哺乳妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤局部皮膚有傷口者；⑥未按既定治療方案規(guī)范用藥或病案信息統(tǒng)計(jì)不全而影響療效判斷的患者。

表1 兩組一般資料比較 (分

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 患側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)推注玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051837)20mg，每周1次，治療1個(gè)月為1療程，每周推注時(shí)間相同。

1.4.2 治療組 予加減風(fēng)靈湯口服合外熏治療。組方：海風(fēng)藤15g，威靈仙15g，羌活15g，防己15g，蒼術(shù)15g，黃芪15g，白芍15g，防風(fēng)15g，當(dāng)歸15g，甘草6g。上藥水煎服，分別在每日早、中、晚餐后30min后服下，每次服用200mL；再以上述中藥藥渣配伍附子20g，桂枝20g，續(xù)斷20g，沒藥20g。煎煮后用翔宇牌HYZ-IC型熏蒸治療機(jī)外熏患側(cè)膝關(guān)節(jié)，1次/d，30min/次。4周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(2)礦石磨破至-1 mm后的主要礦物有石英、云母和長(zhǎng)石類礦物。石英粒徑主要分布在22～355 μm之間，占90.02%；云母粒徑主要分布在19～300 μm之間，占88.78%；長(zhǎng)石類礦物主要分布在8.1～250 μm之間，占87.99%。

1.5.1 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[5]

1.5.2 中醫(yī)臨床癥狀積分 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液、晨僵3個(gè)主要癥狀，各按無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)；4個(gè)次要癥狀分別為：關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)均受限，舌苔薄白或白厚膩，質(zhì)偏紅或淡、舌體或胖大，脈滑或細(xì)弱，各按無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。

1.6 療效評(píng)定 參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、僵硬、積液，無(wú)活動(dòng)受限，舌苔及脈象正常，主癥+次癥總分統(tǒng)計(jì)減少≥95%；顯效：關(guān)節(jié)基本無(wú)疼痛、積液，有僵硬感，無(wú)明顯活動(dòng)受限，舌苔及脈象基本正常，陽(yáng)性體征減少過半，主癥+次癥總分統(tǒng)計(jì)減少≥70%，<95%；有效：關(guān)節(jié)疼痛、積液有所減輕，關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限，苔白厚，質(zhì)淡，舌體或胖大，脈滑或細(xì)弱，主癥+次癥總分統(tǒng)計(jì)減少≥30.0%，<70%；無(wú)效：癥狀體征無(wú)減輕或加重，主癥+次癥總分統(tǒng)計(jì)減少不足30%。注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前統(tǒng)計(jì)積分-治療后統(tǒng)計(jì)積分)/治療前統(tǒng)計(jì)積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組痊愈1例，顯效18例，有效31例，無(wú)效10例，總有效率83.3%；治療組痊愈3例，顯效35例，有效17例，無(wú)效5例，總有效率91.7%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 (分

續(xù)表3

表3 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 (分

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組同期治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)臨床主要癥狀積分比較 兩組治療2周后組內(nèi)中醫(yī)臨床主要癥狀關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液、晨僵癥狀積分相較于0周時(shí)均有所改善(P<0.05)。療程結(jié)束后，組內(nèi)積分比較在疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)度方面療效顯著，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間積分疼痛方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腫脹、晨僵方面改善差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 兩組治療前后中醫(yī)臨床主要癥狀積分比較 (分

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組周期治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)間軟骨退行性改變、以軟骨細(xì)胞凋亡及軟骨外基質(zhì)逐漸降解為病理基礎(chǔ)，目前發(fā)病原因尚不明確，但與先天骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、慢性勞損、肥胖、骨密度、異常走路姿勢(shì)等有密切關(guān)系[6]。常見的癥狀表現(xiàn)有患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，特別是上樓時(shí)疼痛劇烈，功能活動(dòng)障礙，局部畏寒喜暖，若另有滑膜炎存在，還表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腫脹等，如進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液伴感染，則疼痛劇烈，局部紅腫發(fā)熱等[7]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué) “膝痹”、“痹癥”、“骨痹”等范疇。其病機(jī)闡述最早見于《內(nèi)經(jīng)》。風(fēng)、寒、濕三者夾雜同為致病原因，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)脈拘急，機(jī)關(guān)不利，則痛?！秲?nèi)經(jīng)》中提到該病遇寒加重，明、清朝時(shí)也稱“寒痹”。其發(fā)病與腎、脾、肝關(guān)系較為密切。腎主骨、肝主筋、脾主肉，腎、脾分別為先、后天之本，主一身陽(yáng)氣，《證治準(zhǔn)繩》中[8]指出，腎虛腎水不足無(wú)以生骨，肝腎同源，腎虛則肝虛，筋脈失養(yǎng)，脾病不能運(yùn)行津液濡養(yǎng)肌肉，久而水濕無(wú)以運(yùn)化阻滯經(jīng)脈，故而血脈運(yùn)行不暢，骨節(jié)失用，發(fā)為痹癥?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》云：骨痹病在腎，與脾關(guān)系密切，脾腎虧虛，風(fēng)寒濕邪則易痹于骨，形成骨痹[9]?！夺t(yī)宗必讀》將治痹原則歸納為祛風(fēng)、除濕、散寒三法，筆者采用的加減風(fēng)靈湯是在江世英的痹癥經(jīng)驗(yàn)方風(fēng)靈湯[10]上結(jié)合臨床改良而成，其功效是溫腎祛濕、散寒通絡(luò)止痛。方中海風(fēng)藤、威靈仙同為君藥，二者祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛，與外熏藥物附子、桂枝內(nèi)外合治，加強(qiáng)其溫?zé)嵘⒑?，去“膝痹”之寒因，后二者出自《傷寒論》中附子桂枝湯，近代臨床實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，在改善類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中，附子、桂枝配合使用，在有效性和到達(dá)療效的時(shí)間上與水楊酸制劑相比較，各方面與水楊酸制劑相似[11]。羌活、蒼術(shù)配伍防己、白芍，四藥共用，合為臣藥，這四味藥物藥性偏溫，均有散寒止痛的作用。《品匯精要》中記載，羌活能驅(qū)外邪賊風(fēng)，治全身各處關(guān)節(jié)疼痛，祛陳寒及新感風(fēng)濕寒邪，入腎經(jīng)，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)。蒼術(shù)燥濕溫陽(yáng)，入脾、肝經(jīng)，善調(diào)節(jié)氣機(jī)，可健脾胃祛寒濕。羌活、蒼術(shù)均含有揮發(fā)油成分，滲透性強(qiáng)，有抗菌消炎、退熱止痛之功效[12]，與其它藥物起到協(xié)同治療作用；蒼術(shù)中的蒼術(shù)丙醇提取物、β-桉葉素有保護(hù)消化道和肝臟的作用[13]，能降低口服藥物的胃腸道反應(yīng)。防己能通利關(guān)節(jié)，白芍能緩急止痛。佐藥黃芪、防風(fēng)、當(dāng)歸，活血行滯，共使外邪祛散，筋脈得舒，氣血復(fù)行，故痹痛可去。甘草為佐使藥，既能止痛，又能解毒，調(diào)和諸藥，還能減少藥物所引起的不良反應(yīng)。

中藥外熏法屬中醫(yī)外治法中的“燙”法，在古籍中已有中藥外熏治療痹癥的記載，如《外治壽世方》指出，中藥外熏治療能夠加速全身及局部循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，以熱助藥，增強(qiáng)活血通脈、消腫利水、散瘀散結(jié)的作用，減輕局部組織的緊張壓力，使緊張的皮膚得以舒緩，強(qiáng)硬的肌肉和強(qiáng)直的肌腱得到松解，改善關(guān)節(jié)及肢體活動(dòng)度[14]。有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[15]，中藥外熏法能使血清中炎性細(xì)胞因子減少、療程變短、從而有效提高痹癥的臨床療效，降低關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清及關(guān)節(jié)中的炎性細(xì)胞因子、減少纖維組織和滑膜細(xì)胞異常生長(zhǎng)，減輕炎性反應(yīng)。在口服的基礎(chǔ)上加附子、桂枝、續(xù)斷、沒藥外用，四者合用有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的作用，但附子、續(xù)斷都有毒性，桂枝、沒藥不適合脾胃虛弱患者服用，且口服口感欠佳，改良為外治法局部治療，避免了易出現(xiàn)胃腸不適的副作用，體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)外合治的優(yōu)勢(shì)。

臨床研究證實(shí)，玻璃酸鈉能保護(hù)關(guān)節(jié)面，抑制炎性分泌，對(duì)炎癥及軟骨損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀有緩解效果，但因?yàn)閷?dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的原因復(fù)雜，其對(duì)緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、局部腫脹等方面作用不理想[16]。加減風(fēng)靈湯口服合外熏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，是在中醫(yī)辨證施治原則下，根據(jù)骨痹的病因病機(jī)確定的治療方案，方法簡(jiǎn)便，易操作，成本低，與單純西醫(yī)治療相比較，有毒副作用少、患者易接受、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Observation of Modified Fengling Decoction and Herbal Fumigation on Treating Knee Osteoarthritis:60 cases

YUAN Lian

Second People′s Hospital of Deyang，Deyang 618000，China

Objective To discuss the clinical observation of modified Fengling decoction and herbal fumigation on treating knee osteoarthritis. Methods 120 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into two groups：treatment group(n=60)and control group(n=60).The control group were given the knee joint cavity injection of medical sodium hyaluronate，while the treatment group were given modified Fengling decoction and herbal fumigation. Both groups were treated for a month as a course. In 0, 2, 4 week， two groups were recorded WOMAC and TCM symptom score and contrast the curative effects. Results After treatment, the clinical efficacy of the treatment group, WOMAC Osteoarthritis Index score, clinical symptoms of TCM integral score were better than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions The curative effect of Modified Fengling decoction and herbal fumigation on treating knee osteoarthritis was significantly, was highly complied by patients and worthy of further clinical application.

Knee Osteoarthritis; Modified Fengling Decoction; Herbal External Fumigation

袁蓮(1982-)，女，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。E-mail:yuanlian1982@126.com

R244

A

1007-8517(2017)15-0114-04

2017-05-24 編輯：程鵬飛)