李 濤 劉 陽 李文靜

(山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東 章丘 250200)

左卡尼汀治療慢性心力衰竭的臨床觀察

李 濤 劉 陽 李文靜

(山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東 章丘 250200)

慢性心力衰竭；左卡尼??；B型利鈉肽；左室射血分?jǐn)?shù)；6分鐘步行距離

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，發(fā)病率高、死亡率高、預(yù)后差，目前已成為嚴(yán)重影響人類身心健康的公共衛(wèi)生問題[1]。現(xiàn)已明確心肌能量代謝在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。國內(nèi)外研究證實(shí)補(bǔ)充左卡尼汀能有效改善心肌細(xì)胞的能量代謝及心功能[1-2]。筆者在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療CHF，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇2015年5月—2016年5月在章丘市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的CHF患者163例，所有病例均符合2007版《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組82例，男48例，女34例；年齡(56.9±10.2)歲；冠心病39例,高血壓性心臟病20例,風(fēng)濕性心臟病14例,擴(kuò)張性心肌病7例,酒精性心肌病2例；心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級45例，Ⅳ級16例(NYHA分級)。對照組81例，男46例，女35例；年齡(55.6±9.8)歲；冠心病41例,高血壓性心臟病20例,風(fēng)濕性心臟病13例,擴(kuò)張性心肌病6例,酒精性心肌病1例；心功能Ⅱ級20例，Ⅲ級44例，Ⅳ級17例(NYHA分級)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

治療方法

所有患者均根據(jù)實(shí)際情況給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑等藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上加用左卡尼汀2.0 g(山東瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041372)加入100 mL 0.9%或5%葡萄糖靜點(diǎn),每日1次，3周為1個療程。

觀察指標(biāo)：血漿B型利鈉肽(BNP)(電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(飛利浦IE33心臟彩超機(jī)),6分鐘步行距離(6MWT)(按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行[4])。

治療結(jié)果

1.療效評價：以心功能分級改善情況作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后心功能恢復(fù)到Ⅰ級或者心功能改善2級；有效：癥狀及體征有所改善，心功能改善1級，但未能到Ⅰ級心功能；無效：心功能改善不足1級或心功能無改善或惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

(1)臨床療效比較：兩組患者臨床療效較治療前均有明顯改善，觀察組顯效34例(41.5%)，有效41例(50.0%)，總有效率為91.5%；對照組顯效29例(35.8%)，有效36(44.4%)，總有效率為80.2%。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

(2)觀察指標(biāo)比較：經(jīng)積極治療后，兩組患者BNP、LVEF及6MWT均較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者觀察指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，#P<0.05

討論

CHF的治療原則是減少液體潴留及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，防止或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的致死率和住院率，改善患者的生活質(zhì)量。近年來,心衰的器械治療取得很大進(jìn)展，但藥物治療仍局限于常規(guī)治療如利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑或地高辛等藥，部分患者治療效果仍不佳。研究證實(shí)心肌能量代謝在心力衰竭發(fā)生中起重要作用，因此可從降低心肌能量消耗、改善心肌能量代謝途徑入手。

左卡尼汀又稱L-肉毒堿，即非維生素或非基本營養(yǎng)素，但卻是脂肪酸代謝過程中的必需輔助因子，其主要功能是促進(jìn)脂類參與能量代謝。人體中大約98%的左卡尼汀儲存在骨骼肌和心肌細(xì)胞中，在脂肪酸代謝為肌肉收縮提供能量的過程中發(fā)揮重要作用[1-2]。心肌缺血缺氧時，細(xì)胞內(nèi)以糖酵解為主，長鏈酯酰-CoA堆積，游離左卡尼汀減少，ATP水平降低，高濃度的酯酰-CoA致細(xì)胞和亞細(xì)胞通透性升高，而脂肪酸等堆積導(dǎo)致酸中毒、離子紊亂、細(xì)胞自溶死亡。左卡尼汀可以使堆積的酯酰-CoA進(jìn)入線粒體，減少其對腺苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使心臟從糖酵解為主重新回到以脂肪酸氧化為主，使心肌細(xì)胞能量代謝恢復(fù)。左卡尼汀同時減少游離脂肪酸、長鏈酯酰-CoA等在心肌細(xì)胞的堆積，從而減輕心肌損傷[5]。作為細(xì)胞能量代謝的重要調(diào)節(jié)因子，左卡尼汀對心肌代謝途徑的調(diào)節(jié)具有非常重要的作用。研究表明，使用含左卡尼汀的心臟停搏液可減輕心肌線粒體的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對心肌細(xì)胞有較好的保護(hù)作用[6]。對于舒張性心力衰竭，補(bǔ)充外源性左卡尼汀能有效緩解心衰癥狀，對心房大小、二尖瓣環(huán)E/A等方面亦有明顯改善[7]。對于擴(kuò)張型心肌病患者，在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)患者血液中左卡尼汀明顯減少，而補(bǔ)充左卡尼汀后心功能改善[8]。

BNP是心肌分泌的重要肽類激素,在心室壓力或容量負(fù)荷增加時分泌增多。心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，可用于評估NYHA心功能分級,是目前評價心力衰竭的最佳客觀指標(biāo)[9]。本研究中,觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀后BNP較對照組明顯改善。

6MWT是一種成熟的臨床評價患者運(yùn)動能力的方法。6MWT能客觀穩(wěn)定地評估心臟功能，觀察CHF的治療效果，對于預(yù)后的評估價值超過NYHA分級及LVEF等傳統(tǒng)指標(biāo)[10]。徐希奇等[11]在肺高壓合并右心功能不全患者中應(yīng)用左卡尼汀，結(jié)果表明，左卡尼汀治療7 d后，患者的6MWT明顯改善，同時心功能分級顯著進(jìn)步,與本研究結(jié)果一致。

CHF的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)明確，在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充外源性左卡尼汀，在降低發(fā)病率、改善臨床癥狀等方面均有較好療效，無不良反應(yīng)，療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Calvani M,Reda E,Arrigoni-Martelli E.Regulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions[J].Basic research in cardiology,2000,95(2):75-83.

[2]L?ster H,Miehe K,Punzel M,et al.Prolonged oral L-carnitine substitution increases bicycle ergometer performance in patients with severe,ischemically induced cardiac insufficiency[J].Cardiovascular drugs and therapy,1999,13(6):537-546.

[3]戴閨柱,黃峻.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[4]荊志成.6分鐘步行距離試驗(yàn)的臨床應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2006,34(4):381-384.

[5]李小鷹，程友琴.老年心血管急危重診療策略[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：27-28.

[6]向道康,閻興治,楊世虞,等.左-卡尼汀對體外循環(huán)心瓣膜替換術(shù)患者心肌的保護(hù)作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(21):1887-1890.

[7]Serati A R,Motamedi M R,Emami S,et al.L-carnitine treatment in patients with mild diastolic heart failure is associated with improvement in diastolic function and symptoms[J]. Cardiology,2010,116(3):178-182.

[8]Agnetti A,Bitton L,Tchana B,et al.Primary carnitine deficiency dilated cardiomyopathy:28 years follow-up[J].Int J Cardiol,2013,162(2):e34-e35.

[9]Yamaguchi H,Yoshida J,Yamamoto K,et al.Elevation of plasma brain natriuretic peptide is a hallmark of diastolic heart failure independent of ventricular hypertrophy[J].Journal of the American College of Cardiology,2004,43(1):55-60.

[10]王寧夫.心肺功能診斷治療學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2011：327.

[11]徐希奇,荊志成,蔣鑫，等.靜脈注射左卡尼汀治療肺動脈高壓并右心功能障礙療效觀察[J].中華心血管病雜志,2010,38(2):152-155.

2016-10-10)