陳旭鴻　王桔　劉陽(yáng)燦　謝世隆　楊琳

【摘要】 目的 對(duì)比不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 60例老年股骨粗隆間骨折患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組30例。試驗(yàn)組患者予以股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療， 對(duì)照組予以動(dòng)力髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘（DHS）治療。治療結(jié)束后對(duì)兩組的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折平均愈合時(shí)間、Harris評(píng)分以及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 試驗(yàn)組治療優(yōu)良率為90.00%（27/30）， 對(duì)照組治療優(yōu)良率為63.33%（19/30）， 試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 與對(duì)照組相比， 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間縮短， 術(shù)中出血量較少， Harris評(píng)分較高， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%， 明顯低于對(duì)照組的33.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 治療老年股骨粗隆間骨折， 與DHS相比， PFNA臨床療效顯著， 住院時(shí)間縮短， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低， 更適宜臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨粗隆間骨折；股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.048

隨著老年化加劇， 老年骨折的發(fā)病率有不斷增加趨勢(shì)， 尤其是股骨粗隆間骨折最為常見(jiàn)。粗隆部的血液循環(huán)較為豐富， 骨折后不愈合患者極少， 但極易出現(xiàn)髖內(nèi)翻癥狀， 此外老年患者由于長(zhǎng)期臥床等導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。本病的臨床治療以手術(shù)治療、牽引治療及早期活動(dòng)等為主， 其中內(nèi)固定主要包括股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）以及DHS兩種， 尤其是近年來(lái)PFN方法改良而成的PFNA獲得顯著的治療效果， 其治療原則為維持骨折端的固定、重建骨連續(xù)性和穩(wěn)定性， 使患者在早期能夠負(fù)重行走， 減少由于骨折間接導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此本文選擇老年股骨粗隆間骨折患者60例， 就 PFNA和DHS兩種不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究進(jìn)行對(duì)比， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2013年6月～2016年10月深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院與廣東燕嶺醫(yī)院骨科共同收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者， 男38例， 女22例， 年齡61～78歲， 平均年齡（69.49±7.94）歲， 致傷原因中交通事故27例， 重物砸傷19例， 高處墜落5例， 跌傷9例；骨折按 Evans分型， Ⅰ型16例， Ⅱ型20例， Ⅲ型12例， Ⅳ型8例， Ⅴ型4例。采用隨機(jī)數(shù)字分配法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各30例。試驗(yàn)組男20例， 女10例， 年齡63～78歲， 平均年齡（70.24±8.28）歲；

對(duì)照組男18例， 女12例， 年齡61～76歲， 平均年齡（68.74± 8.04）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)， X線以及CT檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折， 并有良好的自理能力；②年齡>60歲， 患者均為自愿參與本實(shí)驗(yàn)， 簽署知情同意書(shū)， 實(shí)驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<60歲， 合并嚴(yán)重感染， 曾患肢體功能障礙和陳舊性損傷等疾??；②嚴(yán)重心、肝、腎障礙；③存在出血情況或血液系統(tǒng)疾病的患者；④患有精神系統(tǒng)疾病， 手術(shù)禁忌證。

1. 4 治療方法 患者術(shù)前行CT掃描及X線對(duì)股骨粗隆間骨折的正位、軸位進(jìn)行檢查， 進(jìn)行常規(guī)檢查， 入院前連接心電監(jiān)護(hù)儀。兩組患者由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作， 予以連續(xù)硬膜外麻醉， 取仰臥位， 健肢固定， 患肢在上輕度內(nèi)收15°， 墊高傾斜， 采取牽引床以及手法牽引進(jìn)行復(fù)位， 獲得解剖復(fù)位并確保斷端股骨粗線吻合。試驗(yàn)組患者予以PFNA治療， 取大轉(zhuǎn)子正上方5～8 cm切口， 逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織， 借助C型臂X線機(jī)監(jiān)控下置入2.8 mm導(dǎo)針以標(biāo)記髓內(nèi)通道， 不需進(jìn)行擴(kuò)髓， 確?？招乃鑳?nèi)針能夠通過(guò)導(dǎo)針置入正確力線， 然后置入PFNA主釘， 選擇適宜的螺旋刀片， 根據(jù)遠(yuǎn)端和近端逐步安裝負(fù)重防旋螺釘以及穩(wěn)定交鎖螺釘， C型臂X線機(jī)提示置入的負(fù)重防旋螺釘位于股骨頸中下方1/3位置， 側(cè)位位于股骨頸1/2位置。對(duì)傷口進(jìn)行沖洗， 并逐步縫合切口。對(duì)照組予以DHS法， 取髖關(guān)節(jié)外5～8 cm切開(kāi)切口， 逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織， 暴露股骨大粗隆以及股骨頸， 自股骨頭頂沿著股骨頸置入1枚克氏針， 借助C型臂X線機(jī)觀察， 調(diào)整至滿(mǎn)意的復(fù)位位置并置入1枚克氏針自股骨粗隆至股骨軟骨， 接著沿導(dǎo)針刺入方向置入加壓螺釘以及髖螺釘， 采用皮質(zhì)骨螺釘固定側(cè)面鋼板。沖洗傷口后置引流管， 并逐步縫合切口。兩組患者術(shù)后予以常規(guī)預(yù)防感染、活血化瘀、消腫止痛等治療。術(shù)后2 d可進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練， 并每個(gè)月進(jìn)行至少1次X線復(fù)查， 術(shù)后2個(gè)月可借助拐杖下地行走。

1. 5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折平均愈合時(shí)間。隨訪時(shí)進(jìn)行X線影像檢查， 評(píng)估術(shù)后內(nèi)固定斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻以及股骨干骨折等術(shù)后畸形的并發(fā)癥發(fā)生率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月， 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)患者的疼痛感覺(jué)、關(guān)節(jié)功能、患肢畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)， 優(yōu)：Harris評(píng)分90～100分；良：Harris評(píng)分80～89分；可：Harris評(píng)分70～79分；差：Harris評(píng)分<70分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組治療優(yōu)良率為90.00% （27/30）， 對(duì)照組治療優(yōu)良率為63.33%（19/30）， 試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。endprint

2. 2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 治療后， 與對(duì)照組相比， 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間縮短， 術(shù)中出血量較少， Harris評(píng)分較高， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 隨訪中發(fā)現(xiàn)， 試驗(yàn)組出現(xiàn)1例內(nèi)固定斷裂， 1例股骨干骨折， 1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）；對(duì)照組出現(xiàn)4例內(nèi)固定斷裂， 3例股骨干骨折， 2例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻， 1例肢體縮短， 并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（10/30）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是一種臨床多發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)疾病， 一般選擇手術(shù)治療， 采取牽引復(fù)位以及內(nèi)固定系統(tǒng)已準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端。DHS是臨床應(yīng)用于本病的首選方案， 臨床有效率較高， 但是其臨床試用范圍較狹窄， 針對(duì)粉碎性骨折的治療不理想[4-7]。PFNA是對(duì)于PFN系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)的手術(shù)方法， 符合穩(wěn)定內(nèi)固定以及生物學(xué)原理， 使用增寬的螺旋刀片以產(chǎn)生骨髓質(zhì)的擠壓作用， 增強(qiáng)主釘?shù)你T定作用， 不僅提升了主釘?shù)姆€(wěn)定性， 還保護(hù)骨髓腔， 更加適用于老年股骨粗隆間骨折患者；主釘選擇空心體， 能夠順利進(jìn)行沿導(dǎo)管加固的工作， 存在6～10°的外斜角適合股骨大轉(zhuǎn)子的生理角度， 操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷降低；此外應(yīng)用遠(yuǎn)端PFNA鎖定孔能夠進(jìn)行斜行固定以分散頂端的垂體應(yīng)力， 維持骨折斷端以及股骨干的穩(wěn)定性， 降低遠(yuǎn)端鎖定釘斷裂的發(fā)生率[8-11]。

綜上所述， 治療老年股骨粗隆間骨折， 與DHS相比， PFNA臨床療效顯著， 住院時(shí)間縮短， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低， 更適宜臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王虎， 尹蕓生. 老年股骨粗隆間骨折患者死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素. 中國(guó)臨床研究， 2016， 29（3）：420-423.

[2] 陳其榮， 花元春， 胡洪祥， 等. PFN-A微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（29）：5992-5994.

[3] 胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2005：87-89.

[4] 李金永， 李健， 梁曉燕， 等. PFNA和DHS治療老齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床分析. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2015， 28（7）：982-983.

[5] 侯永洋， 龐施義， 趙家宏， 等. 不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析. 實(shí)用骨科雜志， 2009， 15（2）：93-96.

[6] 崔風(fēng)國(guó)， 宋維， 叢皎， 等. 不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析. 組織工程與重建外科雜志， 2010， 6（1）：38-40.

[7] 應(yīng)弋陽(yáng)， 汪滿(mǎn)洋， 鄭慷. 不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2010， 17（4）：472-473.

[8] 謝國(guó)平， 魯海， 魏凌鋒， 等. 不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較. 中國(guó)老年學(xué)， 2013， 33（12）：2973-2974.

[9] 陳志軍， 閆固寧， 楊元華， 等. 不同方法治療老年股骨粗隆間骨折63例. 中國(guó)老年學(xué)， 2013， 33（23）：6035-6036.

[10] 屈建華， 任群洲， 譚捷， 等. 不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評(píng)估. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（12）：78.

[11] 李毅， 姚建鋒， 張育民， 等. 老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療. 實(shí)用骨科雜志， 2007， 13（10）：591-593.

[收稿日期：2017-05-02]endprint