張紅霞+沈靜華

摘要：2014年4月1日起，浙江省在省級(jí)公立醫(yī)院中全面實(shí)施以“藥品零差價(jià)”政策為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革。本文通過(guò)對(duì)某省級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施“藥品零差價(jià)”政策前后三年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的比較，分析了此政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)生診療行為所產(chǎn)生的影響，并提出了進(jìn)一步完善公立醫(yī)院改革的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：“藥品零差價(jià)” 公立醫(yī)院 運(yùn)營(yíng)影響

2014年4月1日起，浙江省在省級(jí)公立醫(yī)院中全面實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革，實(shí)施“藥品零差價(jià)”政策，即所有藥品（中藥飲片除外）按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷(xiāo)售，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)（手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)）價(jià)格，實(shí)施五環(huán)聯(lián)動(dòng)，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、財(cái)政、物價(jià)同時(shí)配套改革，完善醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值。本文意在通過(guò)對(duì)實(shí)施“藥品零差價(jià)”政策后三年的Z省級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)改前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析執(zhí)行此政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，并通過(guò)新舊價(jià)格的對(duì)比測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)藥品差價(jià)的補(bǔ)償情況，提出進(jìn)一步完善公立醫(yī)院改革的相關(guān)建議。

一、結(jié)果與分析

（一）醫(yī)療收入穩(wěn)步增長(zhǎng)，藥品收入下降，收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化

實(shí)施“藥品零差價(jià)”政策后，Z醫(yī)院的醫(yī)療收入持續(xù)增長(zhǎng)，2014-2016年平均增長(zhǎng)7.87%，其中純醫(yī)療收入三年平均增長(zhǎng)14.33%。藥品收入有一定程度的下降，三年平均減幅0.5%，特別是2015年Z醫(yī)院針對(duì)藥品零差價(jià)改革，對(duì)醫(yī)院的藥品庫(kù)目錄進(jìn)行了重新梳理遴選，保留必要的、臨床療效確切的藥品，篩減了部分輔助性藥品，梳理后2015年的藥品收入同比2014年減少4725.41萬(wàn)元，降幅達(dá)5.50%。藥品占醫(yī)療收入的比例大幅度降低，2016年的藥品占醫(yī)療收入的比例為36.23%，相比醫(yī)改前（2013年）下降了10.06個(gè)百分點(diǎn)（詳見(jiàn)表1）。

（二）門(mén)診均次費(fèi)用略有提高，檢查化驗(yàn)項(xiàng)目增長(zhǎng)明顯

Z醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)改政策后三年，2016年的門(mén)診均次費(fèi)用為294.46元，相比醫(yī)改前2013年增加了37.17元，三年平均增長(zhǎng)4.6%，門(mén)診的均次費(fèi)用小幅平穩(wěn)增長(zhǎng)，總體控制在較合理的水平。但從醫(yī)療項(xiàng)目增長(zhǎng)明細(xì)看，未納入改革調(diào)價(jià)的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)增幅明顯，三年平均增長(zhǎng)12.26%及11.77%。這種“此消彼長(zhǎng)”，說(shuō)明醫(yī)院在一定程度上將收入的增長(zhǎng)點(diǎn)由藥品轉(zhuǎn)到了檢查、化驗(yàn)等醫(yī)技項(xiàng)目上。人均藥品費(fèi)2016年比改革前減少8.77元，三年平均減幅2.11%，說(shuō)明“藥品零差價(jià)”政策對(duì)醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用，特別是門(mén)診藥費(fèi)的控制效果有限，但對(duì)于以藥物治療為主的門(mén)診慢性病病人，藥費(fèi)支出明顯下降（詳見(jiàn)表2）。

（三）住院均次費(fèi)用得到有效控制，均次藥品費(fèi)下降顯著

Z醫(yī)院在實(shí)施藥品零差價(jià)的三年中，住院均次費(fèi)用控制良好，2016年比2013年增加了1157.78元，三年平均增幅2.11%，住院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)得到有效的控制。增幅較大的診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)，平均增幅分別為47.38%、26.44%、13.01%、9.07%，這四項(xiàng)均為本次“藥品零差價(jià)”調(diào)增價(jià)格的醫(yī)療項(xiàng)目，增長(zhǎng)的幅度也在合理的調(diào)價(jià)增長(zhǎng)范圍。藥品費(fèi)每人次減少了1389.75元，平均下降了6.34%，比門(mén)診均次費(fèi)用中的藥品費(fèi)下降更明顯（詳見(jiàn)表3）。

通過(guò)表2和表3可以看出，不管是門(mén)診均次費(fèi)用還是住院均次費(fèi)用，其中的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)都呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這一現(xiàn)象在門(mén)診中更加明顯，“藥品零差價(jià)”政策下，如何控制檢查化驗(yàn)等醫(yī)技收入，需要引起重視。

（四）門(mén)急診人次增長(zhǎng)總體放緩，住院人次穩(wěn)定增長(zhǎng)

Z醫(yī)院在醫(yī)改后三年門(mén)急診人次略有增長(zhǎng)，三年平均增長(zhǎng)1.99%。除2014年增長(zhǎng)9.27%外，近兩年均比2014年下降2.78%和2.92%。這與醫(yī)改的方向和目標(biāo)一致，分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體的成效已經(jīng)反映出來(lái)。

出院人次逐年增加，持續(xù)增長(zhǎng)，三年平均增長(zhǎng)6.06%。這與Z醫(yī)院近幾年人才引進(jìn)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，改善就醫(yī)流程，提升患者滿(mǎn)意度等舉措有關(guān)。實(shí)施“藥品零差價(jià)”政策后，省級(jí)醫(yī)院一床難求局面沒(méi)有太大改變，即使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)高，出院人次還是保持穩(wěn)定的增長(zhǎng)（詳見(jiàn)表4）。

（五）業(yè)務(wù)收入成本率持續(xù)上升，財(cái)政補(bǔ)助比例偏低

2013年Z醫(yī)院本年結(jié)余16861.60萬(wàn)元，業(yè)務(wù)收入成本率為92.47%，整體經(jīng)營(yíng)情況還不錯(cuò)，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，藥品零差價(jià)實(shí)施，事業(yè)單位養(yǎng)老金制度改革，人員費(fèi)用不斷提升，醫(yī)院的收支結(jié)余逐年下降。2016年業(yè)務(wù)收入成本率已到96.67%，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況趨緊。財(cái)政補(bǔ)助占總收入比例2016年的4.08%，近三年基本支出補(bǔ)助基本沒(méi)有增加投入，大型設(shè)備購(gòu)置、基建項(xiàng)目等基本由醫(yī)院自籌解決（詳見(jiàn)表5）。

（六）藥品差價(jià)補(bǔ)償基本到位，各專(zhuān)科補(bǔ)償率差距比較大

2014年4月“藥品零差價(jià)”實(shí)施后，Z醫(yī)院的藥品差價(jià)補(bǔ)償率（醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)增部分所帶來(lái)的收入增加與藥品因“零差價(jià)”銷(xiāo)售而減少的收入的彌補(bǔ)情況）為2014年101.05%，2015年104.00%，2016年100.52%，藥品零差價(jià)改革，醫(yī)院基本能通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及工作量的增長(zhǎng)進(jìn)行彌補(bǔ)。

“藥品零差價(jià)”聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，對(duì)綜合性公立醫(yī)院內(nèi)部專(zhuān)科的補(bǔ)償影響差距比較大：以手術(shù)、治療為主的專(zhuān)科補(bǔ)償率偏高，如婦產(chǎn)科（225.7%）、口腔科（501.8%）；以?xún)?nèi)科類(lèi)、藥占比重大的專(zhuān)科補(bǔ)償率較低，如腫瘤內(nèi)科（26.8%）、感染科（28.2%），大內(nèi)科平均55.9%。

二、討論

通過(guò)Z醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施“藥品零差價(jià)”政策后，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的目標(biāo)基本達(dá)到，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加符合醫(yī)改趨勢(shì)，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)的調(diào)整更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也一定程度上引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)采取措施降低藥品比例，脫離“以藥補(bǔ)醫(yī)”的老局面。但藥品收入下降不明顯，藥占比還有下降的空間，與國(guó)家要求的三級(jí)醫(yī)院藥品比例30%以下還有較大差距。均次費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，特別是檢查、化驗(yàn)的比重及增長(zhǎng)均比較明顯，看病貴的現(xiàn)象沒(méi)有得到很好的緩解。醫(yī)院成本連年攀升，重頭是人力成本的增加，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)改積極性的同時(shí)又要兼顧醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院物價(jià)一直在改革，合理進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，改革單一的項(xiàng)目收費(fèi)模式，實(shí)行按病種收費(fèi)及醫(yī)保支付改革。促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高運(yùn)營(yíng)效率和效益。作為零差價(jià)的配套措施之一，財(cái)政投入也要加強(qiáng)，加大財(cái)政保障力度，體現(xiàn)政府職責(zé)和保證公立醫(yī)院的公益性。endprint

三、建議

（一）建立并完善“藥品零差價(jià)”政策改革的績(jī)效評(píng)價(jià)體系

在借鑒已有評(píng)價(jià)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合不同類(lèi)型醫(yī)院特點(diǎn)，通過(guò)建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，引導(dǎo)醫(yī)院面對(duì)改革采取正確的應(yīng)對(duì)措施，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”演變成“以檢養(yǎng)醫(yī)”，并將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果作為財(cái)政激勵(lì)投入的參考因素。財(cái)政和主管部門(mén)應(yīng)建立提高服務(wù)水平、降低醫(yī)療成本的財(cái)政補(bǔ)償?shù)目?jī)效考核機(jī)制，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及財(cái)政補(bǔ)助的激勵(lì)作用和杠桿作用，使醫(yī)院能確保其日常運(yùn)行和發(fā)展，也為進(jìn)一步降低老百姓就醫(yī)費(fèi)用奠定良好基礎(chǔ)。

（二）改革醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度和激勵(lì)機(jī)制，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

在“藥品零差價(jià)”政策下，為防止出現(xiàn)進(jìn)一步的過(guò)度檢查、過(guò)度治療現(xiàn)象，要探索建立既能夠引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)診療行為又能較為充分體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值的陽(yáng)光薪酬分配制度，切斷醫(yī)生收入與檢查、化驗(yàn)、耗材、藥品等業(yè)務(wù)收入的直接掛鉤來(lái)源。通過(guò)制定合理的分配機(jī)制，提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)服務(wù)報(bào)酬，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而提高臨床診斷的準(zhǔn)確率、治療的有效率。

（三）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的重要手段。從目前的按項(xiàng)目付費(fèi)為主，逐步推行全成本綜合打包的付費(fèi)改革，最終走向多種形式共存的混合支付方式，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG付費(fèi)為主，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG付費(fèi)及按床日付費(fèi)為主，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門(mén)診住院總額付費(fèi)、住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)為主的多種形式支付模式。通過(guò)完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（四）實(shí)行精益管理，嚴(yán)格控制和降低醫(yī)療及管理成本

公立醫(yī)院要實(shí)行精益管理，保證正常運(yùn)行的同時(shí)充分節(jié)流，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。藥品的庫(kù)存管理成本和資金占用成本科學(xué)控制，借鑒有效的庫(kù)存管理措施如“JIT”模型（“零庫(kù)存”模型），提高藥品周轉(zhuǎn)率；后勤社會(huì)化降低運(yùn)營(yíng)管理成本；探索藥房、檢驗(yàn)試劑外包形式；加強(qiáng)醫(yī)院科室成本核算，實(shí)行全面預(yù)算管理等。

（五）增加財(cái)政投入，完善省級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政綜合補(bǔ)償機(jī)制

對(duì)經(jīng)常性補(bǔ)助，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及人均收入水平的變化建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)等特殊領(lǐng)域建立專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，扶持公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；同時(shí)設(shè)立鼓勵(lì)性補(bǔ)助，通過(guò)建立一系列考核指標(biāo)體系，圍繞醫(yī)務(wù)人員工作數(shù)量、工作質(zhì)量及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)院對(duì)衛(wèi)計(jì)委綜合目標(biāo)工作任務(wù)完成情況和群眾滿(mǎn)意度等（特別要考核群眾評(píng)價(jià)和滿(mǎn)意程度），科學(xué)評(píng)定醫(yī)院的服務(wù)能力，準(zhǔn)確核定相關(guān)財(cái)政補(bǔ)償分配，從而有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療服務(wù)的積極性，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平提高，使群眾看病費(fèi)用得到較好控制。

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（作者單位：浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）endprint