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【摘要】 目的 分析腔鏡下甲狀腺切除術(shù)喉返神經(jīng)顯露的技巧及預(yù)防損傷的有效措施。方法 40例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者， 采用回顧性分析方式對(duì)患者各項(xiàng)基本資料進(jìn)行整理。結(jié)果 40例患者均順利完成手術(shù)及喉返神經(jīng)解剖顯露， 平均手術(shù)時(shí)間（166.9±11.4）min， 喉返神經(jīng)顯露時(shí)間（7.9±0.6）min， 術(shù)中平均失血量（19.7±1.6）ml， 術(shù)后平均引流量（102.2±4.3）ml；隨訪結(jié)果提示， 40例患者在手術(shù)后均未出現(xiàn)窒息、手足抽搐、聲音嘶啞及皮下氣腫等程度較為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 治療效果均達(dá)到臨床預(yù)期水平。結(jié)論 熟練掌握并運(yùn)用腔鏡下甲狀腺游離、切除以及喉返神經(jīng)游離技巧是降低患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的主要措施。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；預(yù)防；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.047

以往臨床對(duì)接受甲狀腺切除的患者實(shí)施常規(guī)解剖和顯露是降低喉返神經(jīng)損傷的有效措施， 為能夠?qū)⒅委熜Ч畲蠡?從而保證患者的健康和安全， 將本院收治的40例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究， 總結(jié)甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的正確方法及預(yù)防損傷發(fā)生的有效措施， 現(xiàn)對(duì)研究過程及結(jié)果作如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年10月～2017年1月40例在本院進(jìn)行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行研究， 所有入選研究患者于檢查過程中發(fā)現(xiàn)頸前腫物。其中男5例、女35例， 平均年齡（34.7±3.9）歲， 甲狀腺平均直徑（4.1±0.5）cm， B超檢查結(jié)果提示患者同側(cè)頸淋巴結(jié)未見任何異常。

1. 2 方法 所有患者均接受氣管插管全身麻醉， 體位調(diào)整至常規(guī)仰臥位， 借助50 ml生理鹽水及腎上腺素滴在患者胸前皮下深筋膜注射約10 ml左右[1]；完成上述操作過后選取兩側(cè)乳頭聯(lián)線中點(diǎn)切口0.5 cm， 雙側(cè)乳暈切開0.3 cm建立置管通道及部分空間， 然后將5 mm Trocar插入并注入CO2， 要求將壓力控制在5～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并將4 mm觀察鏡同時(shí)置入[2]；在直視條件下借助電凝鉤將皮下結(jié)締組織予以分離。喉返神經(jīng)顯露：①對(duì)患者的甲狀腺下極向上外牽引， 以從上到下的順序緊貼氣管前筋膜將甲狀腺峽部予以離斷；②向前上方對(duì)甲狀腺下極予以牽引， 并將甲狀腺下極靜脈進(jìn)行離斷；③前上方翻轉(zhuǎn)甲狀腺下極， 并沿甲狀腺下動(dòng)脈對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行定位， 以從下而上的方向， 將甲狀腺背側(cè)予以游離并顯露喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成手術(shù)及喉返神經(jīng)解剖顯露， 平均手術(shù)時(shí)間（166.9±11.4）min， 喉返神經(jīng)顯露時(shí)間（7.9±0.6）min， 術(shù)中平均失血量（19.7±1.6）ml， 術(shù)后平均引流量（102.2±4.3）ml；隨訪結(jié)果提示， 40例患者在手術(shù)后均未出現(xiàn)窒息、手足抽搐、聲音嘶啞及皮下氣腫等程度較為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 治療效果均達(dá)到臨床預(yù)期水平。

3 討論

過往臨床認(rèn)為喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥， 特別是手術(shù)操作中切斷、結(jié)扎等操作所引起的永久性損傷將會(huì)對(duì)患者術(shù)后的正常生活造成極大的影響， 因此臨床上關(guān)于喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防給予高度重視。

就目前的醫(yī)療衛(wèi)生水平而言， 甲狀腺術(shù)中直視解剖顯露喉返神經(jīng)是降低其損傷發(fā)生率的最佳措施之一。有文獻(xiàn)資料介紹， 常規(guī)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率在0.5%以下， 而非顯露喉返神經(jīng)患者損傷率約在0.8%～0.9%左右[3]， 兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直視條件下顯露喉返神經(jīng)的方法大致可以歸結(jié)為甲狀腺囊外解剖暴露、甲狀腺下動(dòng)脈解剖和甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉顯露三種[4]， 已有文獻(xiàn)資料介紹， 在甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)是降低其損傷的最有效方法， 而喉返神經(jīng)的損傷和解剖顯露方法之間并不存在直接的聯(lián)系， 而與操作者的操作水平有直接的聯(lián)系。

本次研究中為將喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率降至最低， 在操作過程中著重注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①嚴(yán)格遵守超聲刀的相關(guān)使用要求， 在進(jìn)行具體操作要求時(shí)最大程度的暴露喉返神經(jīng)， 刀頭接觸面外杜絕接觸其他相關(guān)組織[5]；②喉返神經(jīng)在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方入喉， 當(dāng)甲狀腺腫瘤游離操作完成后， 在對(duì)瘤體進(jìn)行切除時(shí)要求盡可能控制牽拉張力， 最大程度的避免喉返神經(jīng)與甲狀腺被膜被同時(shí)切除；③在腺體和甲狀腺被膜間借助超聲刀進(jìn)行鈍性分離， 找到并顯露喉返神經(jīng)后再實(shí)施下動(dòng)脈前支的切斷處理；④杜絕實(shí)施甲狀腺下極血管的集束斷扎處理。

本次研究結(jié)果顯示， 40例患者均順利完成手術(shù)及喉返神經(jīng)解剖顯露， 患者均未出現(xiàn)任何程度嚴(yán)重的并發(fā)癥， 提示本次研究所總結(jié)的相關(guān)措施的科學(xué)性和有效性， 這與相關(guān)文獻(xiàn)資料的記載基本相符[6-10]。

綜上所述， 熟練掌握并運(yùn)用腔鏡下甲狀腺游離、切除以及喉返神經(jīng)游離技巧是降低患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的主要措施；熟練掌握解剖技術(shù)和喉返神經(jīng)的解剖方法并予以正確運(yùn)用， 能夠最大程度降低甲狀腺手術(shù)所導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷。

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[收稿日期：2017-04-05]endprint