韓啟德

人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟ⅲ徊皇且驗(yàn)樗龥](méi)有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。人們因?yàn)槌删蜕隽税谅推?jiàn)，因無(wú)知而變得無(wú)畏，因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來(lái)，是如何走到今天的，缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考。

醫(yī)學(xué)是什么？這是一個(gè)越想越難以框定的問(wèn)題。我想從醫(yī)學(xué)到底怎么從開(kāi)始走到現(xiàn)在的談起，表述醫(yī)學(xué)的科學(xué)屬性、人文屬性和社會(huì)屬性，以期引發(fā)大家的思考和討論。

一、醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展

有生必有死，有人必有病，有病就有醫(yī)。早在軸心時(shí)代，人類已有醫(yī)術(shù)，但并沒(méi)有醫(yī)學(xué)。那個(gè)時(shí)候看病主要是靠算命、占卜、巫術(shù)等方式，結(jié)合宗教儀式，依賴于占卜師、巫師，以及到現(xiàn)在都還有的薩滿、祭司、占星師，還有各種神廟等，通過(guò)宗教儀式使病人心安，有所寄托。

當(dāng)然，那個(gè)時(shí)代也有些醫(yī)療行為。考古發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)世界很多地方已經(jīng)有斷肢固定、脫臼復(fù)位、外傷包扎等類似的醫(yī)術(shù)，更不用說(shuō)先民利用各種草藥來(lái)治病的豐富實(shí)踐，還有中國(guó)古代道教的煉丹術(shù)。但是這些醫(yī)療行為是沒(méi)有理論指導(dǎo)的，所以我認(rèn)為那個(gè)時(shí)候沒(méi)有醫(yī)學(xué)。

公元前四五世紀(jì)，人類文明進(jìn)入軸心時(shí)代，人們開(kāi)始用理智的方法、道德的方式來(lái)面對(duì)這個(gè)世界。在古希臘和中國(guó)，同時(shí)產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)理論。醫(yī)療行為脫離了對(duì)神的依賴，它不再完全是神的旨意，而是人自己去觀察、思考，通過(guò)符合邏輯的方法，形成一個(gè)體系。在希臘，希波克拉底提出了“體液學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為人體是由血液、黏液、膽汁、黑膽汁四個(gè)部分組成的，它們各有功能，并相互平衡、協(xié)調(diào)。這四個(gè)系統(tǒng)達(dá)到平衡，身體就處于健康狀態(tài)；如果失去了平衡，就會(huì)產(chǎn)生各種各樣的疾病，特別是黑膽汁過(guò)多的時(shí)候會(huì)造成一些嚴(yán)重疾病。他主張用自然的、合理的生活方式來(lái)保持這種平衡。他的《希波克拉底誓言》，最早規(guī)定了醫(yī)生的道德。從那個(gè)時(shí)候開(kāi)始，醫(yī)生被公認(rèn)是一個(gè)高尚的職業(yè)，是由高貴的人來(lái)從事的，醫(yī)生應(yīng)具有美德和優(yōu)秀職業(yè)家的品質(zhì)，并形成傳統(tǒng)。所以，一般認(rèn)為，從希波克拉底開(kāi)始有了醫(yī)學(xué)。希波克拉底被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)之父”。

同一個(gè)時(shí)期，在中華大地上也產(chǎn)生了類似的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。從先秦到漢代，經(jīng)過(guò)數(shù)百年不斷整理、完善，完成了《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在黃老道家的理論基礎(chǔ)上，以陰陽(yáng)五行為綱，非常明確地闡述了臟象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)、脈象、辨證施治等，形成了一整套以整體論為特征的理論體系。

羅馬時(shí)代出現(xiàn)了蓋倫。他不僅繼承和發(fā)展了整體的、注重觀察的、符合哲學(xué)邏輯的醫(yī)學(xué)理論體系，而且能夠通過(guò)類似切脈、觀察尿液等辦法來(lái)診斷疾病。他還有很多治療方法，發(fā)現(xiàn)了很多藥物、制劑，其中的蓋氏制劑一直沿用至今。

與此同時(shí)，中國(guó)東漢出現(xiàn)了醫(yī)圣張仲景和華佗。張仲景最著名的傳世之作是《傷寒雜病論》，它至今仍是中醫(yī)學(xué)院必修的經(jīng)典。與張仲景齊名的華佗，用茵陳蒿治療黃疸病，發(fā)明麻沸散用于麻醉手術(shù)，編制一套五禽戲鍛煉身體。

可見(jiàn)，那個(gè)時(shí)期，無(wú)論在歐洲還是在中國(guó)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都獲得了不斷的發(fā)展。

然而，從公元四五世紀(jì)以后，西方和中國(guó)（包括東方其他一些地區(qū)）的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)開(kāi)始走上不同的道路。

公元4世紀(jì)，羅馬帝國(guó)末年的瘟疫、戰(zhàn)爭(zhēng)和饑荒，導(dǎo)致人們心理上的恐慌。基督教的救贖觀、對(duì)未來(lái)的信心和人道主義關(guān)懷，俘獲了人們的信任。公元323年基督教被定為羅馬國(guó)教，古典傳統(tǒng)文化式微。基督教認(rèn)為疾病是神的造訪，是神意欲懲罰人間的罪惡或者鼓勵(lì)他們的精神，所以，醫(yī)生治療病人，無(wú)異于干涉神的意志，是有罪的。這樣，信仰療法占據(jù)了統(tǒng)治地位，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)隨之衰落。此后一千多年里，基督教徒更多是通過(guò)信仰和一些儀式來(lái)解除病痛。所以西方古典醫(yī)學(xué)處于停滯狀態(tài)，沒(méi)有什么發(fā)展。

但在中國(guó)，情況就不一樣了。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在儒釋道文化基礎(chǔ)上持續(xù)發(fā)展。儒家重視禮樂(lè)制度的建構(gòu)和人本思想，知識(shí)精英當(dāng)中“不為良相，即為良醫(yī)”蔚然成風(fēng)，一般讀書人都會(huì)看病。尤其是儒家以“人”為核心的人格修養(yǎng)，對(duì)中醫(yī)倫理學(xué)和優(yōu)秀人格的形成產(chǎn)生了重要的影響。道家向來(lái)崇尚養(yǎng)生，以煉丹為起始，構(gòu)成中國(guó)傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。佛教傳入中國(guó)以后，也被儒家文化滲透、漢化。另外，從軸心時(shí)代開(kāi)始，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為代表的中醫(yī)水平，遠(yuǎn)在古希臘羅馬古典醫(yī)學(xué)水平之上，特別是面臨嚴(yán)重傳染病流行時(shí)管用，中醫(yī)因此獲得公眾的信任。所以，兩千多年來(lái)，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新和發(fā)展從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)。

15世紀(jì)，西方現(xiàn)代科學(xué)出現(xiàn)，催生出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。1543 年，與哥白尼《天體運(yùn)行》出版同一年，維薩里出版了《人體的構(gòu)造與機(jī)能》。該書已經(jīng)對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)了解得相當(dāng)完整。17世紀(jì)，哈維對(duì)人體循環(huán)系統(tǒng)的研究，建立了在解剖基礎(chǔ)上人體功能的研究方法，生理學(xué)由此誕生。

18世紀(jì)又建立起病理學(xué)。首先是莫爾加尼通過(guò)解剖病人尸體，發(fā)現(xiàn)人的很多疾病都在相應(yīng)器官有所表現(xiàn)，有了大體病理學(xué)。后來(lái)有人發(fā)現(xiàn)器官由各種組織形成，從組織層面能夠找到它的病理原因，于是就有了組織病理學(xué)。再后來(lái)發(fā)現(xiàn)組織由細(xì)胞組成，魏爾嘯證明各種疾病都能在細(xì)胞層面找到病變，他發(fā)表《細(xì)胞病理學(xué)》，奠定了現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)的基礎(chǔ)。

微生物學(xué)的真正建立則是19世紀(jì)的事情。巴斯特最先證明腐敗的原理。19世紀(jì)晚期，科赫在細(xì)菌學(xué)研究的方法上有了新的突破，他發(fā)明了細(xì)菌固體培養(yǎng)方法，大大推進(jìn)了對(duì)于微生物和疾病關(guān)系的研究。他還確定了科赫原則，以鑒定是不是某種微生物引起了某種特定疾病。

免疫學(xué)也得到了很大發(fā)展。最早是用種牛痘來(lái)預(yù)防天花，后來(lái)有越來(lái)越多的疫苗發(fā)明。而且經(jīng)過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)人體免疫是與血清里很多成分特別是抗體有關(guān)，即體液免疫；還與血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各種細(xì)胞有關(guān)，即細(xì)胞免疫。

之后是遺傳學(xué)，即解釋遺傳的奧秘。孟德?tīng)柾ㄟ^(guò)雜交豌豆的性狀觀察，發(fā)現(xiàn)子體性狀與父本、母本的基因有關(guān)，而基因是可以分離且自由組合的，并呈現(xiàn)一定的規(guī)律，即分離定律和自由組合定律。但基因到底是什么，孟德?tīng)枦](méi)有搞清楚。直到20世紀(jì)初，摩爾根在他的果蠅實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了基因連鎖和互換定律。孟德?tīng)柡湍柛纳鲜霭l(fā)現(xiàn)，奠定了遺傳學(xué)的基礎(chǔ)。1953 年沃森和克里克闡明了染色體的基本結(jié)構(gòu)是DNA 雙螺旋結(jié)構(gòu)，從此遺傳學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)。分子生物學(xué)的興起，使我們得以對(duì)染色體上的DNA 分子進(jìn)行有目標(biāo)的切割、連接、擴(kuò)增乃至編輯。1990 年美國(guó)宣布啟動(dòng)人類基因組計(jì)劃，到2002 年，30 億個(gè)堿基對(duì)測(cè)序圓滿完成。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中，預(yù)防醫(yī)學(xué)的地位也很重要。預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展是從傳染病的調(diào)查和研究開(kāi)始的，后來(lái)又發(fā)展到流行病學(xué)，把統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等綜合起來(lái)。今天，預(yù)防醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到了前所未有的發(fā)展。

綜上所述，醫(yī)學(xué)科學(xué)在文藝復(fù)興以后，隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，進(jìn)展迅猛，到19世紀(jì)中葉，醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高的水平。然而，直到19世紀(jì)后半葉，臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)仍然嚴(yán)重滯后。當(dāng)時(shí)在西方，臨床上并沒(méi)有多少方法治病，只有通過(guò)出汗、放血、通便等落后的辦法來(lái)治療病患，基本上沒(méi)有化學(xué)合成藥物可用。草藥還是有的，但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有中國(guó)的中醫(yī)藥那么發(fā)達(dá)。醫(yī)生常常只有一種藥物，就是氯化亞汞，不管是什么病，都用這個(gè)藥，其效果可想而知。所以那個(gè)時(shí)候醫(yī)生看病主要不是靠藥物，而是靠安慰。像骨折復(fù)位，對(duì)感染病灶切開(kāi)排膿，甚至于開(kāi)刀取出膀胱結(jié)石等外科手術(shù)，人們認(rèn)為這是匠人干的事情，并不是真正的醫(yī)學(xué)。實(shí)際上直到1700 年，法國(guó)才同意把外科醫(yī)生從理發(fā)師的行業(yè)協(xié)會(huì)里分離出來(lái)。到19世紀(jì)中后期，外科手術(shù)才擁有麻醉和消毒技術(shù)。

19世紀(jì)70年代第二次工業(yè)革命后，醫(yī)學(xué)科學(xué)開(kāi)始與技術(shù)結(jié)合，從此臨床醫(yī)學(xué)取得爆發(fā)性進(jìn)展。今天幾乎所有用到的藥物和醫(yī)學(xué)技術(shù)，都是在20世紀(jì)才發(fā)展起來(lái)的?；瘜W(xué)合成和生物制藥工業(yè)從磺胺藥、青霉素研制成功開(kāi)始飛速發(fā)展。麻醉和消毒問(wèn)題解決后，外科學(xué)不斷取得突破，體外循環(huán)方法心臟直視手術(shù)、顯微外科、器官移植、微創(chuàng)手術(shù)相繼產(chǎn)生并普遍開(kāi)展。生物工程則是工程學(xué)和醫(yī)學(xué)的結(jié)合，有一系列的廣泛應(yīng)用，比如人工心臟瓣膜、腎臟的血液透析?，F(xiàn)在人類甚至可以改變自己的生殖，連傳宗接代的事情也被醫(yī)學(xué)改變。

19世紀(jì)以前的醫(yī)院屬于慈善機(jī)構(gòu)，其功能主要不是治療病人，而是用來(lái)收容、濟(jì)貧、庇護(hù)、隔離。19世紀(jì)后期，由于外科手術(shù)的推廣，以及各種各樣大型醫(yī)療設(shè)備的發(fā)明使用，看病只能去醫(yī)院了。由此20世紀(jì)醫(yī)院得到了大發(fā)展，成為人們看病治病的主要場(chǎng)所。

回顧上述歷程，醫(yī)學(xué)可分為兩大類：一是在軸心時(shí)代產(chǎn)生的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，二是從現(xiàn)代科學(xué)出現(xiàn)以后發(fā)展起來(lái)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。東西方都只有這兩種醫(yī)學(xué)，但是發(fā)展的軌跡卻不同。西方國(guó)家從軸心時(shí)代開(kāi)始形成傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，到基督教興起后迅速衰落，1500 年以后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生并迅速發(fā)展，到了19世紀(jì)后期，技術(shù)的加入使得臨床醫(yī)學(xué)如虎添翼，飛速發(fā)展。與西方國(guó)家相比，中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要高明得多，而且從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)發(fā)展。但是到了民國(guó)時(shí)期，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)突然跌落，人們?cè)絹?lái)越相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展只有百年時(shí)間，新中國(guó)成立后，急起直追，從速率來(lái)看比西方還要快，但總體上仍落后于西方。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管得到飛速發(fā)展，但是它在某些疾病面前依然無(wú)能為力。艾滋病疫苗至今造不出來(lái)，藥物僅對(duì)部分病人有遏制發(fā)展的作用；埃博拉、寨卡等新病毒不斷出現(xiàn)，現(xiàn)在每年都會(huì)有兩種抗原組合的新類型流感（包括禽流感）流行；癌癥病人越來(lái)越多，我們對(duì)惡性癌癥仍然束手無(wú)策；冠心病和腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)首位的死亡原因；精神性疾病和抑郁癥越來(lái)越多；老年癡呆，只要你活得足夠長(zhǎng)，差不多的人都會(huì)得。對(duì)于這些人類主要的疾病，我們都還沒(méi)有更好的辦法。

了解上述醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史后，再來(lái)看什么是醫(yī)學(xué)，就比較容易理解了。醫(yī)學(xué)的屬性可以歸結(jié)為科學(xué)性、人文性和社會(huì)性三個(gè)方面。

二、醫(yī)學(xué)的科學(xué)性

對(duì)于醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，實(shí)際上在上述介紹醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程時(shí)都已經(jīng)講到了，這里再?gòu)?qiáng)調(diào)一下它的復(fù)雜性和不確定性。

人體是一個(gè)巨復(fù)雜系統(tǒng)，具有自組織性：那么多器官、組織、細(xì)胞、分子，自動(dòng)組織成整體，有條不紊地工作；而且它有自穩(wěn)態(tài)性，即使遭受破壞，它也會(huì)很快自己取得一個(gè)新的平衡；它還具有開(kāi)放性，與機(jī)械系統(tǒng)不同，其內(nèi)部的熵可以不隨時(shí)間而變，需要時(shí)還可以降低，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)特殊機(jī)制從外界獲得負(fù)熵；它具有時(shí)態(tài)性，任何時(shí)候我們的機(jī)體都在變化，沒(méi)有一刻是相同的。

面對(duì)這樣一個(gè)特殊的巨復(fù)雜生命系統(tǒng)，當(dāng)前主導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的還是還原論模式，這種模式有兩方面的局限性：

第一，還原“路漫漫，何時(shí)了”。我們從人體組織還原到細(xì)胞，從細(xì)胞還原到分子，現(xiàn)在已開(kāi)始向原子方向還原，下一步呢，需要還原到量子？再看人體的調(diào)節(jié)機(jī)制，我們先看到神經(jīng)，后來(lái)知道有內(nèi)分泌，后來(lái)了解到，神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)是通過(guò)細(xì)胞上的受體分子把信號(hào)傳導(dǎo)給靶細(xì)胞，受體分子被激動(dòng)后，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)多條路徑，幾十、上百個(gè)信號(hào)分子的改變，最后把信號(hào)再傳達(dá)到基因表達(dá)系統(tǒng)或蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，引起細(xì)胞反應(yīng)。這些已經(jīng)夠復(fù)雜了，更復(fù)雜的是，信號(hào)分子間瀑布式傳遞的、網(wǎng)絡(luò)化的化學(xué)反應(yīng)是怎么組織起來(lái)的呢？存不存在非物質(zhì)的信息呢？中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是什么呢？還原真是無(wú)窮無(wú)盡啊。

第二，還原以后幾乎不太可能把它整合起來(lái)。系統(tǒng)一旦被分割，就會(huì)喪失信息，還原程度越高，信息產(chǎn)生的失真越嚴(yán)重。而現(xiàn)代科學(xué)到現(xiàn)在沒(méi)有建立在描述整體狀態(tài)的體系。人體分解以后看得再清楚，也不是人體的真實(shí)工作狀態(tài)。另外，我們的生命具有不確定性，表現(xiàn)為隨機(jī)性和偶然性。我們能不能通過(guò)還原途徑做到所謂的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)呢？這里有一個(gè)理論問(wèn)題。

隨還原論模式而來(lái)，產(chǎn)生了一個(gè)臨床實(shí)踐問(wèn)題，就是學(xué)科分割越來(lái)越細(xì)，分了外科以后還要分胸外科、神經(jīng)外科、普外科、骨科；分了內(nèi)科以后還要分心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、呼吸科等；即使在普外科里，還要分肝膽胰、腸胃，等等。學(xué)科分割過(guò)細(xì)，給臨床實(shí)踐帶來(lái)了很多問(wèn)題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還碰到了循證醫(yī)學(xué)的困境。看病要有證據(jù)，這是現(xiàn)代科學(xué)的態(tài)度，但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即使發(fā)展到現(xiàn)在，臨床決策依然無(wú)法完全依靠現(xiàn)代科學(xué)的實(shí)證與量化分析，仍然需要傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀和經(jīng)驗(yàn)性方法。誠(chéng)如威廉·奧斯勒所說(shuō)，“行醫(yī)是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)?！?/p>

三、醫(yī)學(xué)的人文屬性

我認(rèn)為醫(yī)學(xué)的人文屬性主要包含以下三個(gè)方面：

第一，醫(yī)學(xué)的價(jià)值既有客觀標(biāo)準(zhǔn)又有主觀標(biāo)準(zhǔn)?？陀^上說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展延長(zhǎng)了人的壽命，大大改善了我們的生活質(zhì)量，對(duì)生產(chǎn)力的提高、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步產(chǎn)生了巨大的推動(dòng)作用。但人們主觀上對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的價(jià)值判斷卻不完全與此平行。20世紀(jì)以前的醫(yī)生，對(duì)疾病沒(méi)有多少診斷和治療手段，多數(shù)時(shí)間只是坐下來(lái)聆聽(tīng)病人的病痛，給予病人心理支持；而病人呢，也并不期待醫(yī)生能起死回生，醫(yī)患雙方都非常珍視相互信任的親密關(guān)系?，F(xiàn)在診療技術(shù)大大提高，救治了大量病患，但人們期望更高，對(duì)醫(yī)學(xué)反而越來(lái)越不滿意。正如《劍橋醫(yī)學(xué)史》的作者羅伊·波特所說(shuō)：“在西方世界，人們從來(lái)沒(méi)有活得那么久，活得那么健康，醫(yī)學(xué)也從來(lái)沒(méi)有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來(lái)沒(méi)有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿?！?

此外，在不同的情況下，醫(yī)學(xué)的價(jià)值判斷和主觀偏好都會(huì)有所不同。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平越高，生活條件越好的人群，對(duì)醫(yī)學(xué)的需求與期待越高，對(duì)醫(yī)學(xué)的滿意度反而越低。不同年齡階段對(duì)健康的理解和對(duì)醫(yī)學(xué)的依賴程度不同，對(duì)醫(yī)學(xué)的價(jià)值體會(huì)也不同。尤其重要的是，人們對(duì)生活、生命理解的不同，也會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)價(jià)值產(chǎn)生非常不同的標(biāo)準(zhǔn)。如果對(duì)生命有深切的領(lǐng)悟，有更多的人文情懷，就不至于對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不符合實(shí)際的過(guò)高要求，也因此會(huì)活得瀟灑一點(diǎn)。

第二，醫(yī)生既要治病又要治心。心理因素對(duì)人的健康影響非常重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的癌癥病人有抑郁性心理障礙。更不要說(shuō)功能性的疾病，如癔病等，純粹是由心理因素造成。再深入一些，疾病的根本危害在于傷痛，而傷痛都只是主觀感覺(jué)，心靈才是我們的歸宿，所以病人最需要的永遠(yuǎn)是關(guān)愛(ài)和照顧。特魯多說(shuō)得好：“醫(yī)生有時(shí)去治療，常常去幫助，總是去安慰。”人們對(duì)技術(shù)的盲目樂(lè)觀，拉遠(yuǎn)了醫(yī)患之間的心理距離?，F(xiàn)在人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，最近推出發(fā)展“敘事醫(yī)學(xué)”（Narrative medicine），要求醫(yī)生看病不僅僅要關(guān)注病人的疾病是怎么發(fā)生的，還要關(guān)注病人的心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬反應(yīng)等。

第三，醫(yī)學(xué)是有邊界的。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的期望不斷提高，加之現(xiàn)代科學(xué)具有意志自由的秉性，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)被賦予了過(guò)度的使命。比如醫(yī)學(xué)生活化，比如研究怎么能防止衰老、抗拒死亡：病人已經(jīng)到了臨終階段，但我們還要他痛苦地多活一天是一天，這樣維持生命到底有沒(méi)有意義？在某些場(chǎng)合還能聽(tīng)到人類要征服疾病的口號(hào)。如果說(shuō)，沒(méi)有疾病，還有沒(méi)有生命？反過(guò)來(lái)，又有哪一種生命是沒(méi)有疾病的呢？這樣的醫(yī)學(xué)研究方向到底應(yīng)不應(yīng)該繼續(xù)？這是個(gè)重要的哲學(xué)命題。

關(guān)于醫(yī)學(xué)有邊界，我想重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)在很多時(shí)候把“危險(xiǎn)因素”當(dāng)成“疾病”來(lái)治療。就拿高血壓來(lái)說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)成人高血壓患病率已高達(dá)27.8%，約2.9 億人。研究表明，高血壓使冠心病和卒中10年里發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高3倍；對(duì)高血壓人群采取降壓治療，可以降低30%冠心病和卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)高血壓人群實(shí)施廣泛治療后，冠心病和中風(fēng)的發(fā)病率顯著下降。按照這樣一些證據(jù)，現(xiàn)在統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是高血壓患者應(yīng)該服藥降壓。那么這樣做的實(shí)際意義是什么呢？最近的研究表明，我們國(guó)家高血壓人群冠心病和卒中的10年風(fēng)險(xiǎn)是5.6%，降壓治療能降低30%的發(fā)病率，即由5.6%降為3.9%，就是說(shuō)100個(gè)有高血壓的人，服用降壓藥物來(lái)控制血壓，10年里，100個(gè)人中只有1.7個(gè)人受益，而服用降壓藥可能產(chǎn)生副作用，還要花不少錢，真可謂“寧可錯(cuò)殺一百、不可漏放一個(gè)”。但是到底還要不要做呢？還是要做。因?yàn)楝F(xiàn)在沒(méi)有替代它的更好指標(biāo)。不過(guò)我認(rèn)為高血壓絕對(duì)不是一個(gè)理想的指標(biāo)，因?yàn)樗娘L(fēng)險(xiǎn)率比較低。如果我們能把高血壓人群再分一分，你的高血壓風(fēng)險(xiǎn)高，他的高血壓風(fēng)險(xiǎn)低，因此你要治療，他不一定需要治療，這個(gè)邏輯可以成立吧？有幸現(xiàn)在這個(gè)主張?jiān)絹?lái)越被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同。新的臨床指南要求對(duì)高血壓人群按照血壓升高的程度、有沒(méi)有伴隨相應(yīng)器官損傷、年齡大小、性別、是不是同時(shí)有高血脂或/和糖尿病、抽煙不抽煙、有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等進(jìn)行綜合打分，根據(jù)不同危險(xiǎn)程度采取不同的措施。

人類文明進(jìn)步迅速，總體上改善了人類的生活條件和健康，延長(zhǎng)了壽命。但生活方式在短時(shí)期里發(fā)生如此巨大而迅速的變化，身體進(jìn)化遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)文明進(jìn)化，由此帶來(lái)包括慢病在內(nèi)的一系列健康問(wèn)題。由于文明發(fā)展、生活方式改變帶來(lái)的問(wèn)題，為什么要通過(guò)吃藥去解決呢？對(duì)此，人類除了坦然接受外，重要的是盡力改善生活方式，而不應(yīng)把主要責(zé)任賦予醫(yī)藥。

總之，人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟?；不是因?yàn)樗龥](méi)有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。人們因?yàn)槌删蜕隽税谅推?jiàn)，因無(wú)知而變得無(wú)畏，因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來(lái)，是如何走到今天的，缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考。

四、醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性

第一，醫(yī)學(xué)和其他諸多社會(huì)因素緊密相關(guān)，共同影響健康。醫(yī)學(xué)是與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平緊密相關(guān)的，同時(shí)也與其他諸多因素，包括生活方式、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等，共同決定人的健康，而這些因素又受制于更多的社會(huì)因素。

第二，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展要顧及社會(huì)倫理。由醫(yī)療技術(shù)發(fā)展引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，已經(jīng)超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人的承受能力。我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用，從1994 年的1761 億元，增加到2014 年的2.5 萬(wàn)億元，20年增加了20 倍，其中68%源于國(guó)家財(cái)政支出和社會(huì)支出，醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用占到衛(wèi)生費(fèi)用的62%?，F(xiàn)在政府還在承諾繼續(xù)增加投入。我國(guó)人口多，還不富裕，老年社會(huì)又提前到來(lái)，國(guó)家財(cái)政和社會(huì)投入首先應(yīng)該保證廣大群眾的基本健康需求，這是出于對(duì)社會(huì)公平的考慮。目前，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的享用程度還深受身份和社會(huì)地位的影響。就拿醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，城市職工和城鄉(xiāng)居民分別進(jìn)入兩個(gè)不同的醫(yī)保系統(tǒng)，兩者之間待遇差別很大；即使是城市職工醫(yī)保，在不同地區(qū)、不同單位，醫(yī)藥報(bào)銷水平也有很大差別，這些都會(huì)加重社會(huì)的不公平。

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展還會(huì)影響到社會(huì)心理。飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，不僅迅速增加醫(yī)療費(fèi)用支出，而且可能進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療資源分配的不公平。當(dāng)一項(xiàng)新的醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn)，往往只有富人和有權(quán)人能夠享用時(shí)，當(dāng)有一部分人能享用、另一部分人享用不起時(shí)，所產(chǎn)生的負(fù)面社會(huì)心理效應(yīng)是巨大的。如果我們的醫(yī)學(xué)技術(shù)沿著“用更昂貴的治療方法，治療更少數(shù)人疾病”的方向發(fā)展，對(duì)整個(gè)社會(huì)而言是有害的。

第三，資本驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。健康產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為支柱產(chǎn)業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)在我國(guó)已經(jīng)成為資本投入的熱點(diǎn)。但是，資本是一柄雙刃劍，一方面它能刺激市場(chǎng)的活力，為發(fā)展提供更多財(cái)力和動(dòng)力；另一方面也有其負(fù)面效應(yīng)，例如容易促進(jìn)過(guò)度診斷和治療。藥物研發(fā)和生產(chǎn)也有逐利傾向，各種變相的新藥在我國(guó)大量產(chǎn)生，不斷有性價(jià)比不合理的新藥大量上市。資本的浸潤(rùn)，也助長(zhǎng)藥品耗材流通領(lǐng)域的腐敗。我國(guó)現(xiàn)在有一支巨大的醫(yī)藥代表隊(duì)伍，很難打掉。此外，資本還在浸淫著我們的學(xué)術(shù)，藥廠“幽靈人”炮制論文，然后請(qǐng)專家在學(xué)術(shù)刊物上署名發(fā)表。這些論文在權(quán)威刊物發(fā)表以后，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)槲覀兊尼t(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。這種腐蝕作用是巨大的，一篇此類論文的作用可能會(huì)超過(guò)一萬(wàn)個(gè)醫(yī)藥代表的負(fù)面作用。藥企通過(guò)支持學(xué)術(shù)活動(dòng)來(lái)影響臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)象現(xiàn)在非常普遍。這些都在影響著我們醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)方向。

最后，我想提出一個(gè)還不太成熟的看法。我認(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)+人工智能”的技術(shù)有可能大大促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整合，迎來(lái)人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的第三個(gè)階段，即在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之后將出現(xiàn)一種全新的醫(yī)學(xué)。當(dāng)然，人類第三階段醫(yī)學(xué)也不可能是完美的，但與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，可以是全新的、更加美好的。

總而言之，醫(yī)學(xué)具有科學(xué)屬性、人文屬性和社會(huì)屬性。我們不能忘記醫(yī)學(xué)的初心，醫(yī)學(xué)是人類情感和人性的表達(dá)，她的目的在于維系人類自身的價(jià)值，保護(hù)自身的生產(chǎn)能力。