羅學(xué)宏

一位年僅34歲的小伙子，一年前曾因腹部隱痛伴有腹瀉，在某醫(yī)院經(jīng)B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔有多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。自認(rèn)為能吃能做沒(méi)有啥，可料想不及的是，兩年后突發(fā)陣發(fā)性腹痛伴血便。來(lái)我院就診檢查，腹部CT顯示腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大外，肝臟亦有多個(gè)結(jié)節(jié)。經(jīng)腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢，病理報(bào)告為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。最后診斷為結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并腹腔內(nèi)及肝轉(zhuǎn)移。患者及其家屬感到茫然，什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？患者還有救嗎？

何為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，是一大類(lèi)腫瘤的總稱(chēng)。廣泛分布于人體，不僅存在于一些內(nèi)分泌器官或組織中，還散在分布于支氣管和肺、胃腸道、胰腺的外分泌（導(dǎo)管）系統(tǒng)、膽管和肝臟等，即所謂“彌散性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)”。以胃、腸、胰為常見(jiàn)，約占所有這類(lèi)腫瘤的2/3。此病雖然不像胃癌、肝癌那么多見(jiàn)，在全部惡性腫瘤中的比例不足1%。但也并不像我們?cè)认胂蟮哪敲春币?jiàn)。近年來(lái)隨著中國(guó)病理診斷共識(shí)的建立，病理診斷水平大大提高，被確診的患者也越來(lái)越多。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)

根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌功能和有無(wú)激素引起的臨床癥狀，將神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分為非功能性（約占80%）和功能性（約占20%）兩大類(lèi)。非功能性主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。但最初臨床癥狀通常隱形難見(jiàn)，常會(huì)誤診。許多報(bào)道說(shuō)號(hào)稱(chēng)“蘋(píng)果教主”的喬布斯因患胰腺癌去世，其實(shí)喬布斯所患的就是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。因此，凡有反復(fù)莫名其妙發(fā)生低血糖、腹瀉、消化道潰瘍；身上起奇形怪狀的皮疹，面部皮膚無(wú)端出現(xiàn)潮紅；體檢偶然發(fā)現(xiàn)胰腺、胃腸、肝臟等部位有占位病變，且影像檢查顯示這種占位血供豐富；就診時(shí)腫瘤很大且發(fā)生轉(zhuǎn)移，但過(guò)了幾年仍活得好好的，就要當(dāng)心神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

2010年WHO關(guān)于胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的新分類(lèi)中將其分為三個(gè)基本類(lèi)型，即神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1級(jí)（NET G1）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2級(jí)（NET G2）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌3級(jí)（NEC G3）。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，僅僅通過(guò)癥狀難以獲得早期診斷。因此，誤診病例并不少見(jiàn)。比如說(shuō)，胰島素瘤低血糖的癥狀發(fā)作時(shí)就常被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病；而胃泌素瘤則可能被診斷為普通的消化性潰瘍。所以，超過(guò)60%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者診斷時(shí)已是晚期。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷和治療

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療流程有五步。第一步，出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)，如潮紅、腹瀉、腹痛、消化不良、脂肪瀉、氣喘、潰瘍、低血糖、皮膚?。L(fēng)疹、糙皮病、咖啡牛奶斑等）。第二步，抽血做生化檢查，如尿5-羥吲哚乙酸、5-羥色胺、分離的間甲腎上腺素、血液血清素等。第三步，基因檢測(cè)，包括原癌基因、琥珀酸脫氫酶等。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（ChromograninA，CgA），它是目前最有價(jià)值的通用標(biāo)志物。第四步，腫瘤定位，小腸攝影、超聲內(nèi)鏡、CT、MR、PET等，均有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤的蹤跡。第五步，組織診斷，如胰島素、胰高血糖素、胃泌激素等。

對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療，不同部位、不同病期、不同病理分級(jí)治療策略不同。手術(shù)切除是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤唯一根治性的手段。對(duì)于能手術(shù)切除的患者5年生存率可以達(dá)到80%～100%。然而大多數(shù)腫瘤會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上，不能手術(shù)的中低增殖度晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，化療多是一線(xiàn)的治療選擇。其次，生物療法主要為生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，例如長(zhǎng)效奧曲肽，可通過(guò)促進(jìn)凋亡和使細(xì)胞周期停滯而減少腫瘤分泌，抑制腫瘤生長(zhǎng)。對(duì)于只有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，可選擇針對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移病灶的局部治療，包括各種消融、肝動(dòng)脈栓塞，放射性粒子植入甚至肝移植。