陳濤

[摘要] 目的 探討窄帶成像放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在診斷胃腫瘤性病變中的價(jià)值。 方法 選擇2015年1月～2016年12月在我院就診的疑似胃部惡性病變的患者100例為研究對(duì)象。所有患者均行常規(guī)白光內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡檢查。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析窄帶成像放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡檢查敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并分析與病理檢查結(jié)果的一致性。 結(jié)果 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷敏感度91.1%；特異度96.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.2%；陰性預(yù)測(cè)值92.9%。與病理診斷的一致性分析結(jié)果顯示κ=0.85。共聚焦內(nèi)鏡診斷敏感度91.1%；特異度90.9%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.1%；陰性預(yù)測(cè)值92.6%。與病理診斷的一致性分析結(jié)果顯示κ=0.82。窄帶成像放大內(nèi)鏡與共聚焦內(nèi)鏡在診斷胃腫瘤性病變中的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 窄帶成像放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷胃腫瘤性病變與病理結(jié)果具有較高的一致性。

[關(guān)鍵詞] 窄帶成像放大內(nèi)鏡；共聚焦激光顯微內(nèi)鏡；胃腫瘤；病理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0029-03

[Abstract] Objective To discuss the value of narrow band imaging magnifying endoscope and confocal laser scanning microscopy in the diagnosis of gastric lesions. Methods 100 cases with gastric lesions from Jan 2015 to Dec 2016 were selected as subjects. All cases were detected with conventional white light endoscopy， narrow band imaging magnifying endoscope and confocal laser scanning microscopy. The gold standard was based on the pathological examination results， and sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value of narrow band imaging magnifying endoscope and confocal laser scanning microscopy were analyzed. Uniformity was analyzed between the results with pathological examination results. Results Narrow band imaging magnifying endoscope： sensitivity was 91.1%， specificity was 96.3%， positive predictive value was 93.2%， negative predictive value was 92.9%， and the results of uniformity was κ=0.85. Confocal laser scanning microscopy： sensitivity was 91.1%， specificity was 90.9%， positive predictive value was 89.1%， negative predictive value was 92.6%， and the results of uniformity was κ=0.82. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value of narrow band imaging magnifying endoscope and confocal laser scanning microscopy were compared， the differences were no statistically significant（P>0.05）. Conclusion Narrow band imaging magnifying endoscope and confocal laser scanning microscopy in the diagnosis of gastric lesions are with high consistency with pathological examination results.

[Key words] Narrow band imaging magnifying endoscope；Confocal laser scanning microscopy；Gastric lesions；Pathology

胃腫瘤靠臨床癥狀很難確診，X光鋇劑檢查可見(jiàn)胃內(nèi)有邊緣整齊的圓形充盈缺損，腫瘤表現(xiàn)有潰瘍時(shí)可見(jiàn)龕影。但X線鋇劑檢查并不能鑒別腫瘤的良惡性，尤其更不能發(fā)現(xiàn)腫瘤的早期惡變。因此，胃鏡的檢查尤為重要，可直觀觀察病灶，能夠取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查[1]。目前臨床上出現(xiàn)了窄帶成像放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等新技術(shù)，前者能夠?qū)⑽葛つけ砻娼Y(jié)構(gòu)放大數(shù)十倍，能夠更為清晰地觀察病灶[2，3]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡將傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室桌面使用的共聚焦顯微內(nèi)鏡原理運(yùn)用到內(nèi)窺鏡技術(shù)當(dāng)中，對(duì)于某些胃腸道常見(jiàn)疾病，尤其是較小病灶及早期胃腸道腫瘤的診斷具有快速、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)[4，5]。本研究分析窄帶成像放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在診斷胃腫瘤性病變中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在我院就診的疑似胃部惡性病變的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)果與巴黎分型吻合，均經(jīng)病理診斷明確；無(wú)禁忌證；對(duì)檢查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展期腫瘤；胃部手術(shù)史；急性消化道出血、肝腎功能不全、凝血功能障礙、食管胃底靜脈曲張、熒光素鈉過(guò)敏等禁忌證；年齡<18歲或>80歲，孕婦及哺乳期女性患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。100例患者中男71例，女29例；年齡25～76歲，平均（57.1±9.4）歲；病灶4～40 mm，平均（15.3±5.1）mm。所有患者均行常規(guī)白光內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)內(nèi)鏡白光內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查前，芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，導(dǎo)管給氧。常規(guī)內(nèi)鏡白光內(nèi)鏡檢查：鏈酶蛋白酶2萬(wàn)IU+30 mL注射用水沖洗黏液、泡沫。所有患者均在白光下取檢查部位組織行病理學(xué)檢查。

1.2.2 窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查 在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后，改為窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查，放大倍數(shù)為70倍。

1.2.3 共聚焦內(nèi)鏡檢查 共聚焦內(nèi)鏡檢查除了有內(nèi)鏡功能外，還具有共聚焦激光顯微鏡掃描。共聚焦內(nèi)鏡檢查10%熒光素鈉5 mL靜脈注射作為對(duì)比，可清晰顯示胃黏膜脈管系統(tǒng)。

1.3 內(nèi)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)

病灶大體形態(tài)學(xué)分類(lèi)參考巴黎協(xié)作組指南意見(jiàn)。窄帶成像放大內(nèi)鏡根據(jù)表面腺管、微血管系統(tǒng)分類(lèi)，包括規(guī)則類(lèi)型、不規(guī)則類(lèi)型、消失類(lèi)型，胃腫瘤的特征性表現(xiàn)為出現(xiàn)不規(guī)則微血管，分界線明顯，或出現(xiàn)不規(guī)則腺管，且分界線明顯；對(duì)于診斷為腫瘤性病變者，微血管呈網(wǎng)格狀，腺管消失，為分化型；微血管螺旋形，腺管消失，為未分化型。共聚焦內(nèi)鏡：圓凹狀胃小凹為正常，慢性胃體胃炎為非連續(xù)短棒狀小凹，伴有線樣腺管開(kāi)口；正常幽門(mén)腺黏膜為連續(xù)短棒狀，腺管開(kāi)口為狹窄型；胃竇炎癥為長(zhǎng)而扭曲的樹(shù)枝狀；慢性萎縮性胃炎為小凹數(shù)量下降，腺管開(kāi)口擴(kuò)張；腸上皮化生為絨毛樣、開(kāi)口有杯狀細(xì)胞；低分化腺癌為無(wú)正常的胃小凹，彌漫性萎縮細(xì)胞；中-高分化腺癌為無(wú)正常胃小凹，腺體萎縮；表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，腺體排列紊亂，黑色細(xì)胞大小形狀不規(guī)則、紊亂，微血管結(jié)構(gòu)不規(guī)則，扭曲或不典型為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變性病灶。

1.4 病理學(xué)診斷

活檢標(biāo)本10%福爾馬林溶液浸泡，做4 mm切片，蘇木素-伊紅染色，行常規(guī)病理學(xué)檢查。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富病理學(xué)醫(yī)師獨(dú)立診斷，對(duì)結(jié)構(gòu)不一致者，商討后確診。

1.5分析方法

將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算窄帶成像放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡檢查的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。敏感度為實(shí)際患病又被診斷標(biāo)準(zhǔn)正確地診斷出來(lái)的百分比。特異度為實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分比。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指篩檢試驗(yàn)檢出的全部陽(yáng)性例數(shù)中，真正“有病”的例數(shù)（真陽(yáng)性）所占的比例。陰性預(yù)測(cè)值指檢驗(yàn)結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的比例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)采用κ檢驗(yàn)，≤0.4為一致性差，0.41～0.60為一致性一般，0.61～0.8為一致性較好，>0.8為一致性滿意。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷結(jié)果

病理結(jié)果顯示100例患者45例為腫瘤性病變，占45.0%，56例為非腫瘤性病變，占56.0%。窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷敏感度91.1%（41/45）；特異度96.3%（52/55）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.2%（41/44）；陰性預(yù)測(cè)值92.9%（52/56）。與病理診斷的一致性分析結(jié)果顯示κ=0.85。見(jiàn)表1。

2.2共聚焦內(nèi)鏡診斷結(jié)果

共聚焦內(nèi)鏡診斷敏感度91.1%（41/45）；特異度90.9%（50/55）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.1%（41/46）；陰性預(yù)測(cè)值92.6%（50/54）。與病理診斷的一致性分析結(jié)果顯示κ=0.82。見(jiàn)表2。

2.3窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷結(jié)果與共聚焦內(nèi)鏡診斷結(jié)果比較

敏感度比較，91.1% vs 91.1%，χ2=0.000；特異度比較，94.5% vs 90.9%，χ2=0.135；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，93.2% vs 89.1%，χ2=0.093；陰性預(yù)測(cè)值比較，92.9% vs 92.6%，χ2=0.003，P均>0.05。

3 討論

胃部腫瘤無(wú)論良性或惡性，大多源于上皮，在惡性腫瘤中，大部分為腺癌。胃癌5年生存率低，男性發(fā)病率較高，40～60歲為高發(fā)年齡段。胃癌的發(fā)病因素尚未完全闡明，但其是多因素共同作用的結(jié)果，包括幽門(mén)螺桿菌感染、環(huán)境因素、遺傳因素、癌前病變等。幽門(mén)螺桿菌是確立的非賁門(mén)部胃癌的致病因子。癌前病變包括萎縮性胃炎、胃腺瘤性息肉、殘胃、胃潰瘍、巨大肥厚性胃炎。

胃鏡是一種醫(yī)學(xué)檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)為直觀反映檢查部位的情況，還能夠?qū)梢刹课贿M(jìn)行活檢、細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷，是目前上消化道病變檢查方法的首選。胃鏡檢查時(shí)病變部位被放大，視野清晰，提高了對(duì)疾病的檢出率。胃鏡檢查、治療安全性高，檢查時(shí)間短，檢查后恢復(fù)快，檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。窄帶成像放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡屬于新的內(nèi)鏡技術(shù)。窄帶成像放大內(nèi)鏡利用濾光器濾掉內(nèi)鏡光源光波中的寬帶光譜，留下窄帶光譜，用于輔助診斷消化道疾病[6，7]。其優(yōu)勢(shì)為能精確觀察上消化道黏膜的上皮形態(tài)，還能觀察到上皮血管網(wǎng)形態(tài)[8，9]。其能有效幫助醫(yī)生區(qū)分胃腸道上皮、血管形態(tài)，胃腸道早期腫瘤中腺凹的不規(guī)則改變，提高內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率。而窄帶成像放大內(nèi)鏡加上了放大效果[10，11]。本次研究中使用的窄帶成像放大內(nèi)鏡放大倍數(shù)達(dá)到70倍，能夠更為清晰顯示局部病變。在本次研究中，窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷敏感度91.1%；特異度96.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.2%；陰性預(yù)測(cè)值92.9%。與病理診斷的一致性分析結(jié)果顯示κ=0.85。與病理檢查結(jié)果有高度的一致性。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡基于實(shí)驗(yàn)室共聚焦顯微鏡，將該原理應(yīng)用于內(nèi)鏡技術(shù)中[12-15]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是在內(nèi)窺鏡頭端整合共聚焦激光探頭。臨床實(shí)踐顯示共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)胃腸道常見(jiàn)疾病如Barrett食管、食管炎、食管癌、胃腸上皮化生、胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胃不典型增生、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等，具有較好的診斷優(yōu)勢(shì)，尤其是小病灶、早期腫瘤[16，17]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的準(zhǔn)備和操作與一般內(nèi)窺鏡檢查大致相同，唯需要在檢查過(guò)程中使用特殊的熒光劑。無(wú)其他不良反應(yīng)報(bào)道。在本次研究中，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷敏感度91.1%；特異度90.9%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.1%；陰性預(yù)測(cè)值92.6%。與病理診斷的一致性分析結(jié)果顯示κ=0.82。可見(jiàn)于病理結(jié)果也具有滿意的一致性。兩種內(nèi)鏡技術(shù)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，窄帶成像放大內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在診斷胃腫瘤性病變中與病理結(jié)果具有較高的一致性。

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（收稿日期：2017-04-11）