趙永燕 熊恩來(lái) 張 斌 杜慧玲

血漿腦鈉肽和D-二聚體水平檢測(cè)對(duì)急性冠脈綜合征患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的評(píng)估價(jià)值

趙永燕 熊恩來(lái) 張 斌 杜慧玲

目的：分析血漿腦鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)水平檢測(cè)對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的評(píng)估價(jià)值。方法：85例ACS患者分成急性心肌梗死組(AMI組)及不穩(wěn)定性心絞痛組(UAP組)，另選50例體檢健康者為對(duì)照組。檢測(cè)各組BNP、D-D水平；隨訪ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病、死亡病例，多元Logistic回歸分析再發(fā)心源性疾病危險(xiǎn)因素，受試者工作特征(ROC)曲線分析BNP、D-D對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，并據(jù)此計(jì)算生存率。結(jié)果：AMI組、UAP組BNP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，AMI組更高(P<0.01)；AMI組D-D水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，UAP組與對(duì)照組無(wú)顯著差異(P>0.05)。隨訪1年內(nèi)，再發(fā)心源性疾病和死亡患者共22例，其BNP和D-D水平均明顯高于未再發(fā)心源性疾病和死亡患者(P<0.01)；回歸分析顯示BNP、D-D是ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線顯示BNP、D-D分別為239.60ng/ml、178.55mg/L對(duì)ACS預(yù)后評(píng)估有較好的敏感度和特異度(敏感度分別為70.60%和77.10 %，特異度分別為60.50%和64.20%)。BNP≤239.60ng/ml患者1年生存率高于BNP>239.60ng/ml者，D-D≤178.55mg/L患者1年生存率高于D-D>178.55mg/L者。結(jié)論：血漿BNP和D-D對(duì)評(píng)估ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病和患者死亡有重要臨床價(jià)值。

急性冠脈綜合征；血漿腦鈉肽；D-二聚體；預(yù)后

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是目前常見(jiàn)的心血管疾病之一，包括急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，是引起心源性死亡的主要原因。目前對(duì)于ACS的診斷和治療均已有較多研究，但對(duì)于評(píng)估ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病還沒(méi)有行之有效的指標(biāo)和方法。血漿腦鈉肽(BNP)作為反映心室體積和壓力增高的指標(biāo)，在很多ACS患者中均有升高，常用于評(píng)價(jià)心肌缺血、壞死和心功能損傷程度[1]， D-二聚體(D-D)作為纖溶系統(tǒng)的生物標(biāo)志物，其水平升高能反映機(jī)體高凝狀態(tài)，但關(guān)于兩者是否影響患者預(yù)后的研究報(bào)道較少。本文檢測(cè)分析ACS患者BNP和D-D血漿含量，并隨訪觀察兩種指標(biāo)水平對(duì)ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病等的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

選取2014-01—2016-01在本院住院的ACS患者85例，其中男51例，女34例，年齡37-81歲，平均69.50±5.40歲。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)UAP及AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]，并排除主動(dòng)脈夾層、心肌病、嚴(yán)重心力衰竭或心律失常、感染性疾病、肝腎功能異常、靜脈血栓栓塞癥、慢性阻塞性肺病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、使用影響凝血系統(tǒng)藥物等，分為AMI組(n=39)和UAP UAP組(n=46)。另選50例常規(guī)體檢健康者為對(duì)照組，男、女各25例,近兩周內(nèi)均未使用任何藥物。三組年齡、性別、血壓、空腹血糖、血膽固醇及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 檢測(cè)指標(biāo)和方法

所有ACS患者于入院當(dāng)天采集肘正中靜脈血6ml，其中EDTA抗凝血3ml,3.2%檸檬酸鈉抗凝血3ml，送本院檢驗(yàn)科分別檢測(cè)BNP及D-D水平。BNP檢測(cè)采用免疫發(fā)光儀(美國(guó)雅培i2000型)及原裝試劑(批號(hào)：44484M500)；D-D檢測(cè)采用全自動(dòng)血凝分析儀(日本Sysmex CA-1500型)及原裝試劑(批號(hào)46613)。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)照組于體檢當(dāng)日同上采血檢測(cè)。

1.3 隨訪方法

所有ACS患者自出院當(dāng)天起每半個(gè)月電話、家訪或門(mén)診隨訪一次，隨訪終點(diǎn)事件為再發(fā)心源性疾病和死亡，隨訪時(shí)間為1年，記錄其間發(fā)生心源性疾病和死亡的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組血漿BNP、D-D水平比較

各組血漿BNP和D-D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組比較，UAP組和AMI組血漿BNP水平均升高(t=3.86、6.21，P<0.01)，AMI組升高更明顯(t=4.55，P<0.01)。對(duì)照組與UAP組血漿D-D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.37，P>0.05)，而AMI組血漿D-D水平較對(duì)照組和UAP組均升高(t=7.35、3.16，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者血漿BNP、D-D水平比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.01；與UAP組比較，2)P<0.01

2.2 隨訪不同預(yù)后患者BNP、D-D水平

85例患者中77例進(jìn)行了隨訪，失訪8例；隨訪時(shí)間為70-365天，平均341±35天。隨訪預(yù)后不良22例，其中再發(fā)心源性疾病19例，主要為心力衰竭、急性心肌梗死、心絞痛、心律失常；死亡3例，2例為AMI引起心臟泵功能衰竭、心源性休克致死，1例死因不明。余55例預(yù)后較好，未發(fā)現(xiàn)再發(fā)心源性疾病和死亡。預(yù)后不良組BNP和D-D水平均明顯高于預(yù)后較好組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者血漿BNP、D-D水平比較

注：與預(yù)后較好組比較，1)P<0.01

2.3 多元Logisitic回歸分析

以ACS患者血漿BNP、D-D為自變量，1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病為因變量，進(jìn)行Logisitic回歸分析。結(jié)果表明血漿BNP、D-D水平升高為ACS患者1年內(nèi)再次發(fā)生心源性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

2.4 血漿BNP、D-D水平對(duì)ACS患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

表4 多元Logistic回歸分析

以血漿BNP、D-D分別作ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的ROC曲線，曲線下面積(AUC)分別為0.867和0.774， 將BNP= 239.60ng/ml和D-D=178.55mg/L作為ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的判斷界值，具有較高的敏感度和特異度，敏感度分別為70.60%和77.10%，特異度分別為60.50%和64.20%。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 BNP評(píng)估ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的ROC曲線

圖2 D-D評(píng)估ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的ROC曲線

2.5 Kaplan-Meier生存分析

根據(jù)ROC曲線，分別以血漿BNP濃度239.60ng/ml、D-D濃度178.55mg/L分界，高于該值患者為高危組，低于或等于該值患者為低危組，分別繪制Kaplan-Meier生存曲線。結(jié)果顯示低危組生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于高危組(P<0.01)。見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 不同血漿BNP 水平ACS患者生存曲線

圖4 不同血漿D-D水平ACS患者生存曲線

3 討 論

BNP是一種由心室分泌的多肽物質(zhì)，反映室壁張力，當(dāng)左室功能障礙引起室壁張力增加時(shí)，可以引起分泌增多，臨床主要用于充血性心力衰竭的診斷和治療。近年研究發(fā)現(xiàn)，ACS在引起嚴(yán)重的心肌缺血時(shí)，可以導(dǎo)致心肌局部功能障礙甚至心臟功能?chē)?yán)重下降，從而引起B(yǎng)NP水平升高。AMI缺血再灌注模型大鼠心肌細(xì)胞BNP表達(dá)水平升高，在非梗死心肌細(xì)胞上亦有體現(xiàn)[4]。BNP還可反映冠心病嚴(yán)重程度，非ST段抬高性心肌梗死患者BNP水平高于UAP患者，且受累血管越多，BNP水平越高；BNP水平持續(xù)升高，提示存在難治性心肌缺血和預(yù)后不良[5]。本文結(jié)果顯示,AMI組和UAP組BNP水平明顯高于對(duì)照組，尤以AMI組升高更明顯，再次驗(yàn)證BNP水平與心肌缺血嚴(yán)重程度有關(guān)。其原因可能為隨著缺血程度的加重，心肌細(xì)胞功能明顯下降，室壁張力增加，從而導(dǎo)致BNP水平的升高。BNP水平還與冠脈病變支數(shù)、是否為冠脈左主干病變、冠脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)[6]，有助于指導(dǎo)ACS患者預(yù)后的危險(xiǎn)分層。有研究表明，BNP>250ng/ml的ACS患者生存率明顯低于BNP<250ng/ml患者[7]；BNP升高的程度與心肌梗死面積呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)[8]。還有研究通過(guò)回歸分析排除LVEF對(duì)預(yù)后的影響后發(fā)現(xiàn)，BNP仍與ACS患者出院后30天及3個(gè)月心臟事件的發(fā)生顯著相關(guān)[9]。提示BNP預(yù)測(cè)ACS患者心臟事件可能部分獨(dú)立于心臟功能。Pesaro等[10]動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析心肌梗死患者BNP水平后報(bào)道BNP比其它心肌標(biāo)志物更能預(yù)測(cè)心肌梗死患者的近期死亡率。本研究表明，BNP水平能夠預(yù)測(cè)ACS患者1年內(nèi)再發(fā)心源性疾病的概率，當(dāng)BNP水平超過(guò)239.60ng/ml時(shí)，ACS患者生存率明顯降低。

D-D是凝血酶及凝血因子共同作用下形成的交聯(lián)纖維蛋白，是纖溶酶降解后產(chǎn)物之一，能夠反映體內(nèi)的高凝狀態(tài)，多用于靜脈系統(tǒng)血栓及肺動(dòng)脈栓塞診治時(shí)的參考指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI組D-D高于UAP組及對(duì)照組，但UAP組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示AMI患者存在高凝狀態(tài)，且這種高凝狀態(tài)的激活可能與冠脈血流完全阻斷有關(guān)，而UAP組患者相對(duì)較好。AMI時(shí)內(nèi)皮損傷、血液黏度升高、血小板活化等激活凝血途徑，引起D-D升高[11]。有研究[12]認(rèn)為，D-D濃度升高是新鮮血栓形成的表現(xiàn)，且與冠脈狹窄的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，D-D可與BNP一樣預(yù)測(cè)ACS患者1年內(nèi)心臟事件的發(fā)生，其水平高于178.55mg/L時(shí)，ACS患者的心源性疾病的發(fā)生率升高，同時(shí)生存時(shí)間縮短。

綜上，BNP、D-D水平升高對(duì)于ACS的預(yù)后判斷有一定的臨床價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACS患者BNP、D-D水平變化有利于篩選高?；颊?，對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)意義。

本文第一作者簡(jiǎn)介：

趙永燕(1978- )，女，漢族，主治醫(yī)師，主要從事冠心病和心律失常防治

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3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

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PM 2.5 可顯著增加缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

大氣污染已成為日趨嚴(yán)重的國(guó)際問(wèn)題，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康。2010 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)聲明已指出，細(xì)小顆粒物(PM)空氣污染是心血管疾病發(fā)生和死亡的重要危險(xiǎn)因素。既往也有許多研究顯示短期或長(zhǎng)期 PM 暴露與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。但卒中是一種異質(zhì)性較高的疾病，有關(guān) PM 暴露與卒中亞型相關(guān)性的研究目前結(jié)論并不一致，有些研究顯示在歐洲人群中，PM 暴露導(dǎo)致的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)高于出血性卒中，而在亞洲人群研究中，PM 暴露僅發(fā)現(xiàn)與出血性卒中相關(guān)。

為進(jìn)一步探究該問(wèn)題的答案，香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的田林瑋教授等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，旨在評(píng)估直徑 <2.5mm 的細(xì)小顆粒物(PM 2.5)長(zhǎng)期暴露與卒中及各卒中亞型發(fā)生率之間的相關(guān)性。該研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Neurology 雜志中。該研究為一項(xiàng)隊(duì)列研究，在基線期 1998年—2001 年間納入年齡 >65 歲，居住在香港 18 個(gè)區(qū)的 66 820 例老年居民。對(duì)納入的所有受試者進(jìn)行隨訪至 2010-12-31，并確定在此期間首次因卒中而急診入院的患者。采用當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和美國(guó)宇航局(NASA)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)每年平均 PM 2.5 濃度。使用 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)來(lái)預(yù)測(cè)卒中發(fā)生于 PM 2.5 暴露之間的相關(guān)性，并且校正其它可能的混雜因素，包括個(gè)體因素和鄰居因素。在平均為期 9.4 年的隨訪中，共有 6 733 例卒中患者，其中 3 526 例(52.4%)為缺血性卒中，1 175 例(17.5%)為出血性卒中，1 785 例(26.5%)患者病因未明確。在校正了其它混雜因素后發(fā)現(xiàn)，PM 2.5 的平均濃度升高 10μg/m3對(duì)應(yīng)的缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比為 1.21。在 >70 歲、教育程度較低以及吸煙的男性患者中這一風(fēng)險(xiǎn)更高。而 PM 2.5 的平均濃度升高與出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性。該研究結(jié)論認(rèn)為，長(zhǎng)期 PM 2.5 暴露與較高的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而與出血性卒中相關(guān)性并不明確。該結(jié)論與既往一項(xiàng)納入 11 項(xiàng)歐洲人群的 Meta 分析結(jié)果相類(lèi)似，后者表明 PM 2.5 濃度升高 5μg/m3，缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加 19%。

PM 2.5 暴露導(dǎo)致缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增高與其誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化加重，改變血管張力，導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，促進(jìn)凝血等原因相關(guān)。后續(xù)仍需要進(jìn)一步的研究詳細(xì)闡述 PM 2.5 暴露與不同卒中亞型相關(guān)性的機(jī)制。

來(lái)源：丁香園

Evaluation Value of Plasma BNP and D-Dimer for Recurrence of Cardiac Disease in Patients with Acute Coronary Syndrome in One Year

ZHAO Yong-yan,XIONG En-lai, ZHANG Bin,DU Hui-ling

Department of Cardiology,The People`s Hospital of Tonling, Tongling 244002, China

Objective: To analyze the value of plasma BNP and D-Dimer for recurrence of cardiac disease in patients with acute coronary syndrome in one year.Method: 85 patients with acute coronary syndrome were divided into AMI group and UAP group.50 healthy peoples as control group.The level of BNP and D-Dimer were measured and all patients were followed up for 1 year. The difference of BNP and D-Dimer were compared and recurrence of cardiac diseases were observed. by multiple logistic regression The risk factors of recurrence of cardiac diseases were analyzed. ROC curve was used to assess the prognosis evaluation value of BNP and D-Dimer in patients with acute coronary syndrome. Results:The content of BNP in AMI group and UAP group were both higher than control group(P<0.01), and AMI group higher than UAP Group(P<0.01).The level of D-Dimer in AMI Group was higher than control group,there was no significant difference between UAP Group and control group(P>0.05). The level of BNP and D-Dimer in patients with recurrence of cardiac disease were both higher than other patients.Followed up for 1 year, BNP and D-Dimer were the independent risk factor for recurrence of cardiac diseases in patients with acute coronary syndrome. ROC curve analysis revealed that the optimal critical value of BNP for predicting recurrence of cardiac disease was 239.60ng/ml and D-Dimer was 178.55mg/L,the sensitivity was 70.60% and 77.10 %,the specificity was 60.50% and 64.20%.The survival rate in groups of BNP≤239.60ng/ml and D-Dimer ≤178.55 mg/L were significant higher than BNP>239.60ng/ml and D-Dimer>178.55 mg/L.Conclusion: Plasma BNP and D-Dimer were important to evaluate recurrence of cardiac disease on patients with acute coronary syndrome in1 year.

Acue coronary syndrome；BNP；D-Dimer；Prognosis

安徽省銅陵市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，銅陵 244002

本文2017-03-23收到，2017-06-23修回

R543.3

A

1005-1740(2017)03-0047-05