邵巖峰 江秀美

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院脾胃病科，福建福州350108；2福州臺(tái)江區(qū)茶亭仁德社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，福建福州350001）

解郁合歡湯聯(lián)合雙粉散治療難治性胃食管反流病28例

邵巖峰1江秀美2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院脾胃病科，福建福州350108；2福州臺(tái)江區(qū)茶亭仁德社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，福建福州350001）

目的觀察解郁合歡湯聯(lián)合雙粉散治療難治性胃食管反流?。≧GERD）的療效。方法將54例RGERD患者隨機(jī)分為2組，治療組28例，觀察組26例，對(duì)照組采用雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利治療，治療組采用解郁合歡湯聯(lián)合雙粉散治療，治療1個(gè)月。用胃食管反流量表（GerdQ）評(píng)分評(píng)價(jià)治療前后癥狀改善情況，對(duì)比分析有效率。結(jié)果治療1月后，治療組患者反流癥狀、胸骨后疼痛、燒心發(fā)作次數(shù)明顯減少，睡眠改善。治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論采用解郁合歡湯聯(lián)合雙粉散治療能更好改善RGERD臨床癥狀和減少復(fù)發(fā)。

解郁合歡湯；雙粉散；難治性胃食管反流?。恢嗅t(yī)藥療法；吐酸

胃食管反流病(GERD)指胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管、口咽或呼吸道引起的反流、胃灼熱、胸骨后疼痛及食管外癥狀。歐美國家發(fā)病率高，在我國患病率約5.7%～6.2%[1]。目前對(duì)于GERD治療，西醫(yī)主要用質(zhì)子泵抑制劑PPI藥物治療，緩解癥狀快。但有約10%～40%患者在標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，癥狀持續(xù)，療效差[2]，因此西醫(yī)治療頗為棘手。我們應(yīng)用解郁合歡湯聯(lián)合雙粉散對(duì)RGERD進(jìn)行了臨床治療對(duì)比研究，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015—2017年在我院內(nèi)科門診確診的54例RGERD患者為研究對(duì)象。臨床表現(xiàn)均為燒心、非心源性胸痛、反流、反酸并伴有不同程度的焦慮、抑郁和睡眠障礙。其中男29例，女25例；平均年齡（41±13）歲；平均病程（11±3.7）個(gè)月。將入組患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組（常規(guī)治療組），治療組28例，觀察組26例。2組性別、年齡、職業(yè)、文化程度比較差異無均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有病例均符合《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2010）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）胃食管反流量表（GerdQ）[4]評(píng)分≥8分；（3）經(jīng)8周規(guī)范PPI治療后，癥狀無明顯改善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）排除嚴(yán)重心肺疾病和精神病史及檢查不合作者。（3）均經(jīng)胃鏡檢查排除了食管腫瘤、霉菌性食管炎、藥物性食管炎和食管潰瘍。

1.4 研究方法

1.4.1 給藥方法治療組和對(duì)照組均予改變生活方式（抬高床頭、避免高脂、高糖飲食）基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予優(yōu)化PPI聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物（雷貝拉唑10 mg，2次/日，早晚各1次口服、莫沙比利5 mg，3次/日）治療。治療組以解郁合歡湯聯(lián)合雙粉散治療。中醫(yī)治以開郁行氣，養(yǎng)陰化瘀，佐以護(hù)膜。方以解郁合歡湯（出自清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》）[5]聯(lián)合雙粉散[6]加減，基本方：合歡花10 g，郁金10 g，柴胡6 g，百合30 g，沉香3 g，山梔6 g，白芍15 g，薄荷6 g、麥冬15 g，陳皮9 g，丹參10 g，茯神12 g，柏子仁10 g。燒心明顯者加黃連2 g，吳茱萸1 g；咽部不適明顯加射干10 g，木蝴蝶6 g；寐差、夜間多夢(mèng)加遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g；反酸明顯可加海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g。中藥為每日1劑，分2次水煎服。另予白及粉2 g，三七粉2 g，調(diào)至糊狀，左側(cè)臥位服藥，徐徐吞咽。服藥后，平躺10 min，再右側(cè)臥位10 min，讓藥糊在食管內(nèi)均勻分布。治療時(shí)間為1月。

1.4.2 療效評(píng)定根據(jù)GerdQ，了解患者1周以內(nèi)相關(guān)癥狀的發(fā)生頻率，對(duì)GERD具有較好的診斷價(jià)值[7]。該量表共有6個(gè)相關(guān)問題，見表1，其中4個(gè)是與反流正相關(guān)的陽性問題，包括燒心、反流、睡眠障礙、是否使用OTC藥物，2個(gè)是與反流負(fù)相關(guān)的陰性問題，包括上腹部疼痛、惡心。按1周內(nèi)癥狀發(fā)生的頻率積分，每項(xiàng)記0～4分，總分19分。癥狀頻率共分4個(gè)等級(jí)：陽性癥狀評(píng)分隨著癥狀1周發(fā)生頻率增加而增加，陰性癥狀評(píng)分隨著癥狀1周發(fā)生頻率增加而減少。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)GerdQ總分比下降幅度對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，GerdQ總分比下降幅度=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。評(píng)分減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為有效，＜25%為無效。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 胃食管反流量表（GerdQ）回憶過去7 d的癥狀評(píng)分表

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀評(píng)分結(jié)果比較見表2。

表2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 2組總有效率比較見表3。

表3 2組臨床療效[例(%)]

3 討論

《2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》[8]認(rèn)為采用雙倍劑量PPI治療8～12周后，燒心和（或）反流癥狀無明顯改善，可考慮為RGERD。GERD病因不明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及眾多因素。羅金燕教授[9]分析PPI治療失敗的原因與食管保護(hù)因子減弱和攻擊因子增強(qiáng)有關(guān)，其中持續(xù)性食管收縮（SEC）和燒心的聯(lián)系，較酸反流和燒心的聯(lián)系更為緊密。王凡等學(xué)者[10]通過對(duì)非糜爛性反流?。∟ERD）與反流性食管炎（RE）食管24小時(shí)PH監(jiān)測，了解兩者酸暴露情況，發(fā)現(xiàn)67.1% NERD患者酸反流在正常范圍，從而揭示酸反流在NERD的病因中非決定因素。也是造成PPI抗酸治療對(duì)于NERD患者療效欠佳的主要原因。Hobson[11]通過對(duì)食管痛閾測定認(rèn)為NERD患者食管存在高敏感性，使該類患者在正常酸反流情況下也會(huì)產(chǎn)生燒心等癥狀，與中樞的內(nèi)臟疼痛通路敏感性改變有關(guān)。鄒多武等[12]發(fā)現(xiàn)夜間反流的胃食管反流患者存在嚴(yán)重睡眠障礙，兩者之間相互影響、相互作用，并形成惡性循環(huán)。近年研究證實(shí)肥胖和超重也是RGERD的危險(xiǎn)因素，BMI指數(shù)增加和GERD患病率升高呈正相關(guān)[13]。對(duì)于癥狀持續(xù)的RGERD，在排除其他因素情況下，西醫(yī)采用主要是：1）改善生活方式；2）優(yōu)化藥物治療方案，包括增加PPI劑量或更換另一種PPI、減少夜間酸突破、使用巴氯芬減少反流事件。以上藥物治療缺乏循證依據(jù)，部分藥物副作用限制了臨床應(yīng)用。癥狀頑固的患者可采用外科或內(nèi)鏡下的近端胃底折疊術(shù)，遠(yuǎn)期療效仍不確定[14]。

中醫(yī)學(xué)中，胃食管反流病歸于“噎嗝”“梅核氣”“吐酸”“嘈雜”“胃痛”范疇。以中醫(yī)辨證施治為原則，不存在難易之分。食管位于咽和胃之間，質(zhì)柔而薄，古稱“咽系”，為“胃之系”。《醫(yī)貫》所載“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路?！辈粌H說明食管的解剖特征，還指出其具有“柔空”的特性。從病因病機(jī)分析上，成因多較復(fù)雜。張景岳《雜證謨》曰：“吐酸、吞酸等癥，總由停積不化而然，停積不化，又總由脾胃不健而然?！币虼怂伢w脾胃虛弱、飲食不節(jié)和情志失調(diào)導(dǎo)致氣滯、濕阻、痰濁，聚而化熱，損傷食管，導(dǎo)致糜爛潰瘍。劉汶等[15]研究認(rèn)為脾氣虛弱、肝氣郁結(jié)為本病關(guān)鍵。肝氣郁結(jié)，氣郁化火，橫逆犯胃，胃失和降，脾胃升清降濁功能失調(diào)，隨著病情遷延，久病入絡(luò)，痰瘀交阻，虛實(shí)夾雜，故為難治。其中情志因素影響頗為重要，沈洪教授[16]認(rèn)為“木郁”乃該病初始之緣由，久郁生變，或化氣化火，或成瘀成虛，治療當(dāng)以疏肝理氣和胃為達(dá)。解郁合歡湯出自清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》，由合歡花、郁金、沉香、當(dāng)歸、白芍、丹參、柴胡、薄荷、茯神、紅棗組成。該方組合配伍嚴(yán)謹(jǐn)，功能解郁化火，調(diào)肝和胃，是治療“所欲不遂，郁極化火”之主方。其中合歡花、郁金、柴胡、茯神解郁安神、疏肝理氣，白芍、麥冬柔肝養(yǎng)陰，梔子瀉火清熱、除煩，柏子仁安神潤腸通便，當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血通絡(luò)。同時(shí)加用“雙粉湯”，其方為單兆偉教授師從國醫(yī)大師徐景藩總結(jié)治療食管炎的經(jīng)驗(yàn)方。該方中三七化瘀止痛，白及收斂止血、消腫生肌?，F(xiàn)代藥理研究[17-18]白及可通過降低應(yīng)激性潰瘍大鼠體內(nèi)丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活性，對(duì)食管黏膜形成膠狀保護(hù)膜作用，同時(shí)對(duì)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)起到抑制作用，起到修復(fù)食管黏膜潰瘍糜爛作用；三七能抑制毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥細(xì)胞和組織水腫，從而消除黏膜炎癥。兩藥調(diào)糊服用，可使藥物直達(dá)病灶，發(fā)揮保護(hù)修復(fù)食管黏膜，消除炎癥功效。

綜上所述，難治性胃食管反流病目前西醫(yī)治療上缺乏確切的治療方法，病情遷延。而本研究充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)在疑難病上的治療優(yōu)勢(shì)。既重視整體辨證論治，同時(shí)又和局部治療相結(jié)合，使藥效直達(dá)病所，給藥方式獨(dú)特，提高了臨床療效，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

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Jieyu Hehuan Decoction Combined with Shuangfen Powder in the Treatment of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease for 28 Cases

SHAO Yanfeng1,JIANG Xiumei2
(1.Department of Gastroenterology,the Third People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fujian Province,Fuzhou 350108,China; 2.Rende Community Health Service Station in Taijiang District,Fujian Province,Fuzhou 350001,China)

Objective To observe the curative effect of Jieyu Hehuan decoction combined with Shuangfen powder in the treatment of refractory gastroesophageal reflux disease(RGERD).Methods 54 patients with RGERD were divided into two groups,with 28 cases in the treatment group and 26 in the control group.The control group was given rabeprazole and mosapride.The treatment group was given Jieyu Hehuan decoction combined with Shuangfen powder.After one month of treatment,the improvements of clinical symptoms of patients were observed and analyzed in order to assess the clinical effects by gastroesophageal reflux disease questionnaire.Results After one month of treatment,the comparative difference of the effective rate between the two groups had statistic significance(P＜0.05).Conclusion Jieyu Hehuan decoction combined with Shuangfen powder can effectively improve the clinical symptoms of RGERD,and reduce recurrence.

Jieyu Hehuan decoction;Shuangfen powder;refractory gastroesophageal reflux disease;therapy of TCM;acid regurgitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.043

1672-2779（2017）-16-0095-03

：李海燕本文校對(duì)：翁國盛

2017-05-09）