王耀

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化雙抗血小板治療對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者預(yù)后的影響。 方法 選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科2014年1月～2015年6月收治的冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各26例。對(duì)照組予以阿司匹林100 mg，研究組予以阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，共治療12個(gè)月。治療前和治療12個(gè)月后采血測(cè)定血液流變學(xué)、肌鈣蛋白I（cTnI）和腦鈉肽（BNP）、炎癥介質(zhì)及基質(zhì)金屬蛋白酶等指標(biāo)。 結(jié)果 與治療前比較，兩組治療后全血黏度、血漿黏度及血漿纖維蛋白原含量降低（P < 0.05），cTnI和BNP含量降低（P < 0.05），C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）含量降低（P < 0.05），基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）含量降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后全血黏度、血漿黏度及血漿纖維蛋白原含量較低（P < 0.05），cTnI和BNP含量較低（P < 0.05），CRP、TNF-α及IL-1β含量較低（P < 0.05），MMP-2和MMP-9含量較低（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者，采用強(qiáng)化雙抗血小板治療能降低cTnI和BNP含量，改善血液流變學(xué)和炎癥狀態(tài)，促進(jìn)預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)化雙抗血小板治療；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；再發(fā)心肌梗死；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0062-04

Influence of dual antiplatelet therapy on prognosis of patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent implantation

WANG Yao

Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of dual antiplatelet therapy on prognosis of patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent impantation. Methods Fifty-two cases of patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent implantation admitted to Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of China Medical University from January 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into control group and study group， with 26 cases in each group. The control group was treated with Aspirin 100 mg， and the study group was treated with Aspirin 100 mg and Clopidogrel 75 mg， total treatment for 12 months. Through blood collection， the indexes of hemorheology， cardiac troponin I （cTnI） and brain natriuretic peptide （BNP）， inflammatory mediators and matrix metalloproteinases were detected before and after treatment for 12 months. Results Compared with those before treatment， the contents of blood viscosity， plasma viscosity and plasma fibrinogen were decreased significantly （P < 0.05）， the contents of cTnI and BNP were decreased significantly （P < 0.05）， the contents of C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-1β （IL-1β） were decreased significantly （P < 0.05）， and the contents of matrix metalloproteinase-2 （MMP-2） and matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） were decreased significantly （P < 0.05）. Compared with those of control group， the contents of blood viscosity， plasma viscosity and plasma fibrinogen in the study group were significantly lower （P < 0.05）， the contents of cTnI and BNP were significantly lower （P < 0.05）， the contents of CRP， TNF-α and IL-1 were significantly lower （P < 0.05）， and the contents of MMP-2 and MMP-9 were significantly lower （P < 0.05）. Conclusion For patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent implantation， intensive dual antiplatelet therapy can decrease the contents of serum cTnI and BNP， improve hemorheology and inflammatory state， and promote the prognosis.

[Key words] Intensive dual antiplatelet therapy； Coronary stent implantation； Recurrent myocardial infarction； Prognosis

對(duì)于冠心病病變患者來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈支架植入成為現(xiàn)階段臨床治療的主要措施，然而藥物洗脫支架植入后極易損傷冠脈血管壁，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓及再狹窄等一系列問(wèn)題。以冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死為主要表現(xiàn)，其與血小板大量活化并聚集、依附在損傷部位，從而誘發(fā)炎癥狀態(tài)關(guān)系密切[1]，對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者，采用長(zhǎng)期的抗血小板治療具有重要意義[2]。據(jù)報(bào)道指出，長(zhǎng)期抗血小板治療成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后藥物治療的基礎(chǔ)[3]。阿司匹林、氯吡格雷是臨床常用的口服抗血小板藥物，冠狀動(dòng)脈支架植入后雙聯(lián)抗血小板治療已被證實(shí)能顯著降低PCI術(shù)后血栓并發(fā)癥及惡性心血管事件[4]。本研究選取冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者52例，探討強(qiáng)化雙抗血小板治療對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者預(yù)后評(píng)估因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科2014年1月～2015年6月收治的冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者52例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字字?jǐn)?shù)除以組別數(shù)所得余數(shù)進(jìn)行分組，對(duì)照組男16例，女10例；年齡53～65歲，平均（58.11±9.64）歲；合并高血壓病者17例，糖尿病者12例，吸煙史14例。研究組男17例，女9例；年齡52～64歲，平均（58.02±9.59）歲；合并高血壓病者16例，糖尿病者13例，吸煙史14例。兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]，冠狀動(dòng)脈支架植入?yún)⒄铡督?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[6]；②年齡50～65歲，性別不限；③患者家屬對(duì)本研究均知情，并簽署藥物知情同意書；④經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者年齡>65歲或<50歲；②合并肝腎功能不全或惡性腫瘤、甲狀腺疾病、感染性或自身免疫性疾病，活動(dòng)性消化性潰瘍；③近1年內(nèi)存在消化道潰瘍出血史，或出血性腦卒中病史；④正在服用抗炎藥物或激素替代治療；⑤存在阿司匹林、氯吡格雷或其他治療藥物禁忌證或過(guò)敏癥。

1.3 治療方法

所有患者治療前均行常規(guī)生化、離子、肝腎功能檢測(cè)，參照《心血管疾病防治指南和共識(shí)2009》[7]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂的《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》[8]，兩組患者均予以常規(guī)冠心病治療方案，加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物和β受體拮抗劑藥物來(lái)延緩心室重構(gòu)，改善心功能，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，控制血壓和血糖，根據(jù)患者病情需要調(diào)節(jié)服用劑量及方式，同時(shí)加強(qiáng)健康教育。對(duì)照組予以常規(guī)抗血小板治療，阿司匹林腸溶片（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023716）100 mg口服，每日1次；雙聯(lián)組予以強(qiáng)化雙抗血小板治療，在此基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090）75 mg口服，每日1次。所有患者均以12個(gè)月為1個(gè)療程，入組前1周均停用之前治療的方案或服用的藥物，治療期間停用其他研究以外的藥物，戒煙戒酒，密切注意患者呼吸、心率、血壓等生命體征狀況。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

治療前和治療12個(gè)月后晨起采空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管中，在2 h內(nèi)室溫條件下檢測(cè)。①血液流變學(xué)指標(biāo)：包括全血及血漿黏度、血漿纖維蛋白原等，全血（高切、中切、低切）及血漿黏度采用ZL9000PLUS型全自動(dòng)血液流變儀測(cè)定，血漿纖維蛋白原采用美國(guó)杜邦生產(chǎn)的DADE-XL全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，試劑均由上海豐匯醫(yī)學(xué)科技有限公司提供，完全參照操作程序進(jìn)行。②肌鈣蛋白I（cTnI）和腦鈉肽（BNP）：BNP采用微粒子酶免疫分析法測(cè)定，cTnI采用化學(xué)熒光免疫法測(cè)定，儀器為美國(guó)貝克曼公司提供的DXI-800全自動(dòng)免疫分析儀，美國(guó)寶特公司提供的ELX-800酶標(biāo)儀，試劑盒、質(zhì)控試劑及其他耗材為美國(guó)貝克曼公司配套提供，完全參照試劑盒要求進(jìn)行。③炎癥介質(zhì)測(cè)定：C反應(yīng)蛋白（CRP）采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，白介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）采用放射免疫分析法測(cè)定，IL-1β和TNF-α試劑盒購(gòu)自廈門慧嘉生物科技有限公司，CRP試劑盒由深圳晶美生物有限公司提供，完全參照試劑盒要求進(jìn)行。④基質(zhì)金屬蛋白酶：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）含量，試劑盒均由美國(guó)R&D Systems公司提供，完全參照試劑盒要求進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組患者治療后全血黏度（高切、中切、低切）、血漿黏度及血漿纖維蛋白原含量均降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組患者治療后全血黏度（高切、中切、低切）、血漿黏度及血漿纖維蛋白原含量較低（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后BNP和cTnI含量比較

與治療前比較，兩組治療后cTnI和BNP含量均降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后cTnI和BNP含量較低（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥介質(zhì)測(cè)定狀況

與治療前比較，兩組患者治療后CRP、TNF-α及IL-1β含量均降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組患者治療后CRP、TNF-α及IL-1β含量較低（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后基質(zhì)金屬蛋白酶含量比較

與治療前比較，兩組患者治療后MMP-2和MMP-9含量均降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組患者治療后MMP-2和MMP-9含量較低（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，人們面臨多種多樣的心血管高危因素，導(dǎo)致心血管疾病患病人數(shù)也隨之升高。冠狀動(dòng)脈支架植入治療成為冠心病治療中不可或缺的手段，雖然支架植入能降低損傷部位的冠脈缺血癥狀，改善預(yù)后，但不能降低其他血管部位硬化斑塊的破裂和血栓形成，將近40%患者在冠狀動(dòng)脈支架植入后出現(xiàn)血管再次狹窄，從而引起心肌梗死現(xiàn)象，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。因此采用抗血小板治療是冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者的重要治療手段[10]，冠狀動(dòng)脈支架植入后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療措施?，F(xiàn)階段指南仍推薦阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療，然而臨床關(guān)于強(qiáng)化雙抗血小板治療對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者血液流變學(xué)、cTnI和BNP、炎癥介質(zhì)及基質(zhì)金屬蛋白酶等指標(biāo)影響的報(bào)道較少。

從宏觀、微觀上來(lái)說(shuō)，血液流變學(xué)能夠反映血液黏度、血漿變形及流動(dòng)特性，廣泛應(yīng)用于心血管疾患的診斷、治療及預(yù)后方面，具有重要的評(píng)估意義[11]。據(jù)報(bào)道心肌梗死時(shí)，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，與血小板聚集率、血黏度增高導(dǎo)致的血液流變學(xué)異常具有一定的相關(guān)性[12]。強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）能更強(qiáng)地抑制血小板聚集，起到協(xié)同抗血小板的作用[13]。對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，相對(duì)于常規(guī)抗血小板治療，采用強(qiáng)化雙抗血小板治療后全血黏度（高切、中切、低切）、血漿黏度及血漿纖維蛋白原含量較低，說(shuō)明強(qiáng)化雙抗血小板治療對(duì)于血液流變學(xué)指標(biāo)具有改善作用，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者預(yù)后，為臨床防治心力衰竭、改善其遠(yuǎn)期預(yù)后提供廣闊的前景。

心肌梗死早期時(shí)存在cTnI明顯升高，且診斷窗口時(shí)間長(zhǎng)，是早期診斷和判斷病情轉(zhuǎn)歸的理想指標(biāo)[14]。心肌梗死患者中cTnI、BNP水平的高低對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及近期預(yù)后有重要價(jià)值[15]。因此對(duì)cTnI和BNP含量聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死的預(yù)后具有重要意義。對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，相對(duì)于常規(guī)抗血小板治療，采用強(qiáng)化雙抗血小板治療后cTnI和BNP含量較低，說(shuō)明強(qiáng)化雙抗血小板治療能降低冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，避免心室結(jié)構(gòu)和功能的惡化。

心肌梗死后會(huì)對(duì)炎性介質(zhì)變化造成一定影響，多種原因引起冠脈血流受阻，壞死心肌細(xì)胞激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，氧化應(yīng)激、自由基物質(zhì)升高共同刺激炎癥系統(tǒng)，IL-1β、TNF-α等含量也隨之升高[16]。據(jù)報(bào)道，心肌梗死患者的心肌損傷過(guò)程中，炎性細(xì)胞因子隨心肌梗死病程動(dòng)態(tài)變化，參與心肌梗死的病理生理過(guò)程[17-18]。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）能夠保證心臟完整的結(jié)構(gòu)、功能，具有十分重要的意義，ECM合成及代謝過(guò)程紊亂成為導(dǎo)致心室重塑的高危因素[19-21]。基質(zhì)金屬蛋白酶是一種與細(xì)胞外基質(zhì)具有一定相關(guān)性的指標(biāo)，血清MMP-2和MMP-9含量變化，不僅早期具有診斷價(jià)值，對(duì)后期預(yù)后也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[22-24]。因此探討MMPs含量變化對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者心室重塑進(jìn)程提供了思路。對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，相對(duì)于常規(guī)抗血小板治療，采用強(qiáng)化雙抗血小板治療后MMP-2和MMP-9含量較低，說(shuō)明強(qiáng)化雙抗血小板治療能夠改善心室重構(gòu)，維持心臟正常結(jié)構(gòu)，對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架植入后再發(fā)心肌梗死患者，采用強(qiáng)化雙抗血小板治療能降低cTnI和BNP水平，改善血液流變學(xué)和炎癥狀態(tài)，促進(jìn)預(yù)后。然而本研究尚存在缺陷，下一步需要納入更大樣本數(shù)繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2017-02-28 本文編輯：張瑜杰）