林發(fā)牧+許小兵+謝國強

[摘要] 目的 探討CTA點征數(shù)量、最長軸線尺寸及CT值與腦出血患者腦血腫、院內(nèi)死亡及不良預后的關(guān)系。 方法 對2015年12月～2016年12月本院收治腦出血患者6小時內(nèi)行腦部CT掃描與CTA檢查，并在發(fā)病24小時后行CT掃描，確定50名血腫擴大與50名血腫未擴大患者，比較患者一般情況、CT點征及血腫容量與血腫擴大、院內(nèi)死亡及不良預后的差別，進一步多因素分析CT點征數(shù)量、最長軸線尺寸及CT值與血腫擴大、院內(nèi)死亡及不良預后的關(guān)系。 結(jié)果 單因素分析中，腦血腫容量、首診CT點征陽性、點征個數(shù)、最大軸線尺寸以及CT值與腦血腫擴大有關(guān)（P<0.05）。腦血腫容量、首診CT點征陽性、點征個數(shù)與腦出血病人死亡與不良預后有關(guān)（P<0.05）。多因素分析顯示，CT點征最大軸線尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）為腦血腫擴大的危險因素。血腫容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT點征個數(shù)（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）為腦出血病人死亡的危險因素。血腫容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT點征個數(shù)（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）為腦出血病人死亡的危險因素。 結(jié)論 CT點征最長軸向尺寸和CT值可預測腦血腫擴大的風險，血腫容量和CT點征個數(shù)可預測腦出血院內(nèi)死亡及不良預后的風險。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性腦出血；CT點征；血腫擴大；院內(nèi)死亡；不良預后

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-181-05

[Abstract] Objective To explore association between characteristics of spot sign and hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage. Methods CT scans and CTA were performed on patients with spontaneous intracerebral hemorrhage between December 2015 and December 2016 on admission，and another CT scan was performed 24 hours after onset to determine hematoma expansion.50 patients with hematoma expansion and 50 without were finally included in our study.Univariate analyses and multivariate analysis were performed to determine the risk factors of hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome. Results In the single factor analysis， the volume of brain hematoma，the positive number of CT points，the number of dots，the maximum axis size and the CT value were related to the enlargement of hematoma （P<0.05）.The volume of brain hematoma，the positive number of CT points and the number of dots were related to the mortality and adverse prognosis of patients with cerebral hemorrhage （P<0.05）.Multivariate analysis showed that the maximum axis size（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411-8.663） and CT（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033-1.198） of CT points were risk factors for enlargement of brain hematoma.The volume of hematoma （OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014-1.126） and the number of CT points （OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965-128.140） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage.The volume of hematoma（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010-1.108） and the number of CT points （OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035-21.608） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage. Conclusions The CT sign，the longest axis dimension and the CT value can predict the risk of enlargement of the brain hematoma.The volume of hematoma and the number of CT points can predict the risk of in-hospital death and adverse prognosis in cerebral hemorrhage.

[Key words] Spontaneous intracerebral hemorrhage；CT sign；Hematoma expansion；In-hospital mortality；Poor outcome

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是最嚴重的腦卒中類型，其導致的血腫擴大（hematoma expansion，HE）是導致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡的獨立危險因素[1-2]。腦出血發(fā)作后3h內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率可高達70%，早期發(fā)現(xiàn)預測腦出血患者血腫擴大的風險，及時治療尤為重要。CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）是臨床常用于診斷腦血管疾病[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，運用CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）發(fā)現(xiàn)點征可預測血腫擴大的風險，為臨床治療方案提供指導[4]。然而關(guān)于點征的數(shù)量、最大軸線尺寸以及CT值對腦出血患者血腫擴散、死亡及不良預后的預測目前鮮有報道。為此，本研究對我院收治的100例腦出血患者的一般情況、CTA檢查結(jié)果及隨訪情況進行分析，探討點征對腦出血患者血腫擴大、死亡及不良預后的關(guān)系，為臨床診治提供更準確的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2015年12月～2016年12月本院收治的100例腦出血患者作為研究對象，其中包括發(fā)生血腫擴大50例患者作為病例與50例未發(fā)生腦血腫擴大患者作為對照。納入標準：（1）符合原發(fā)性腦出血診斷標準；（2）患者家屬知情同意參與本次研究；（3）發(fā)病6h內(nèi)進行CT掃描及CTA檢查。排除標準：（1）腦出血合并嚴重心、肝、腎衰竭；（2）繼發(fā)性腦出血如動靜脈畸形、動脈瘤等；（3）入院時深昏迷狀態(tài)或生命體征不平穩(wěn)者；（4）幕上顳葉出血>20mL，幕下出血>10mL，其他部位出血>30mL等急診手術(shù)指征；（5）腦干出血；（6）患者家屬拒絕隨訪。

1.2 方法

1.2.1 腦部CT檢查 所有患者在發(fā)病6h與發(fā)病后24h分別進行腦部CT檢查，使用3D slicer軟件計算計算血腫容量（見圖1）。通過對比兩次腦部CT檢查結(jié)果，血腫容量增加>33%或>6mL則診斷為血腫擴大[5]（見圖2）。

1.2.2 CTA檢查 選用我院西門子SOMATOM Definition雙源CT機（64排128層，德國），在患者入院時對其進行CTA檢查（掃描參數(shù)：準值器寬度0.75mm×16mm，層厚0.75mm螺距1.0，140kVp，100mAs）。之后使用CT平掃圖像測量血腫體積，并在原始圖像中，若發(fā)現(xiàn)符合以下標準的高密度影[6]則判斷為點征存在：（1）在血腫區(qū)域內(nèi)非血管行走區(qū)波形或斑點狀高密度影；（2）最大軸線尺寸大于

1.5mm；（3）亨斯菲爾德密度（hounsfield units， HU）大于腦出血背景兩倍及兩倍以上；（4）在平掃CT上不存在相同部位的高密度。記錄點征的個數(shù)、最大軸線尺寸與HU值（見圖3）。

1.2.3 隨訪資料 采用改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）與格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）對腦出血患者90d隨訪預后進行評價，mRS>2與GOS<4則判定為不良預后。

1.2.4 其他資料 記錄患者年齡、性別、平時是否吸煙、喝酒、入院時首診收縮壓、服用抗血小板藥物等情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Stata13.0軟件對本研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析。根據(jù)是否發(fā)生血腫擴散、死亡以及不良預后對納入對象進行分組，對年齡、性別、吸煙、喝酒、入院時首診收縮壓、服用抗血小板藥物、出血部位、血腫容量、CTA點征陽性、CTA點征個數(shù)、CTA點征最大軸線尺寸以及點征CT值進行單因素分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，將CTA檢測出點征陽性的患者血腫容量、點征個數(shù)、最大軸線尺寸以及CT值納進Logistic回歸模型進行多因素分析，進一步確定影響血腫擴大、死亡以及不良預后的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究總共納入100例腦出血患者，平均年齡為（64.4±7.7）歲，男63例，女37例，吸煙者占42%，飲酒者占16.0%，有服用抗血小板藥物者占49%。腦出血部位分布為：基底節(jié)區(qū)68例（68%），腦葉21例（21%），小腦11例（11%）。納入對象首診平均收縮壓為（159.62±13.99）mm Hg，其中44例患者的CTA結(jié)果中發(fā)現(xiàn)點征。隨后4例患者家屬拒絕繼續(xù)參與本次研究。見表1。

2.2 腦出血病人腦血腫擴大、病死及不良預后的單因素分析

腦血腫容量、首診CT點征陽性、點征個數(shù)、最大軸線尺寸以及CT值與腦血腫擴大有關(guān)（P<0.05）。腦血腫容量、首診CT點征陽性、點征個數(shù)與腦出血病人死亡與不良預后有關(guān)（P<0.05）。年齡、性別、吸煙、飲酒、首診收縮壓、服用抗小血板藥物及出血部位與腦血腫擴大、死亡及不良預后無關(guān)（P>0.05）。見表2。

2.3 腦出血病人腦血腫擴大、病死及不良預后的多因素分析

將本次研究44例CT檢測出點征病人的血腫容量、CT點征個數(shù)、最大軸線尺寸、CT值納進Logistic回歸進行多因素分析，進一步探討CT點征的特征與腦出血病人腦血腫擴大、死亡及不良預后的關(guān)系。結(jié)果表明，CT點征最大軸線尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）為腦血腫擴大的危險因素。血腫容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT點征個數(shù)（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）為腦出血病人死亡的危險因素。血腫容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT點征個數(shù)（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）為腦出血病人死亡的危險因素。見表3。

3 討論

由于腦出血是一種發(fā)展迅速，且極可能造成患者嚴重不良預后的疾病，因此，臨床上需要準確且方便可行的方法來預測腦出血患者的出現(xiàn)血腫擴大及預后的方法，及時發(fā)現(xiàn)高危患者并采取治療。目前CTA是臨床上對腦出血較為準確的快速檢測手段，CTA點征對血腫擴大的預測可為臨床進一步治療提供依據(jù)。既往大部分研究只限于探討點征陽性與血腫擴大、死亡及不良預后的關(guān)系[7-8]，而本研究深入探討對于點征陽性的腦出血患者，點征的不同特征對腦血腫擴大、死亡及不良預后的影響，可有效增加點征對腦血腫患者腦血腫擴大、死亡及不良預后的預測價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，在所有腦出血患者中，CTA點征陽性與腦出血患者血腫擴大有關(guān)，血腫擴大的腦出血患者中檢出點征的比例為64%，顯著高于未發(fā)生血腫擴大的腦血腫患者檢測出點征的比例（24%）。這與之前多個研究所報道的結(jié)果基本一致[7-8]。據(jù)劉兵榮[9]的研究中報道，CTA點征預測血腫擴大具有較高的靈敏度與特異度。然而，值得注意的是，Ederies[10]的研究指出，點征陰性的腦出血患者同樣可能發(fā)生血腫擴大。本研究中存在36%的血腫擴大的患者并未檢出CTA點征。因此，點征陰性的腦出血患者也不容忽視。在進一步多因素分析探討點征不同特征與血腫擴大的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，血腫擴大與首診血腫容量及CTA點征個數(shù)無關(guān)（P>0.05），而與點征最長軸線直徑及CT值有關(guān)（P<0.05），與Kim[11]的研究報道一致。點征軸線直徑越長，CT值越大可能提示急性腦出血的活動性出血點。目前有學者提出關(guān)于點征的評分系統(tǒng)，具體評分主要參考點征的數(shù)量、最大軸線尺寸以及最大CT值。該學者也發(fā)現(xiàn)點征評分越高，血腫擴大的風險越大[12]。而本研究只發(fā)現(xiàn)血腫擴大的風險只與CTA點征最長軸線直徑及CT值有關(guān)。因此，血腫擴大與點征數(shù)量的關(guān)系還有待其他大樣本量研究進行驗證。

本研究還發(fā)現(xiàn)CT點征陽性與院內(nèi)死亡及90天不良預后有關(guān)（P<0.05），Han[7]與Morotti[13]均證明點征陽性腦出血患者院內(nèi)病死率與不良預后比例高于點征陰性者。進一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，CT點征數(shù)量超過2個時，腦出血患者發(fā)生病死的風險增加14.868倍（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140），不良預后發(fā)生的風險增加3.729倍（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）。Delgado[14]研究發(fā)現(xiàn)，隨著點征評分增高，腦出血患者院內(nèi)病死及不良預后的風險增加。點征數(shù)量是點征評分的評價指標之一，然而本研究尚未發(fā)現(xiàn)點征最大軸線尺寸以及最大CT值與腦出血患者院內(nèi)病死及不良預后相關(guān)?；诒狙芯堪l(fā)現(xiàn)，點征數(shù)量可幫助臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)腦出血病人高風險者并采取及時治療以降低致殘致死率[15]。

綜上所述，點征最長軸線尺寸與CT值可預測腦出血且點征陽性患者發(fā)生血腫擴大的風險，點征的數(shù)量可預測院內(nèi)病死及不良預后的風險。這一發(fā)現(xiàn)對及時發(fā)現(xiàn)高風險患者并采取及時干預具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-04-25）