張平+孫海春+傅曉玲

[摘要] 目的 探究優(yōu)質(zhì)護理以及風險規(guī)避對計劃性再次開胸手術患者的護理滿意度的影響。方法 收集我院收治的擇期進行再次開胸手術患者138例，參考電腦隨機生成的隨機數(shù)字表分為對照組和試驗組，每組各69例，對照組入院后予以常規(guī)常規(guī)計劃性再次手術和常規(guī)護理，試驗組予以再次手術的風險規(guī)避策略及優(yōu)質(zhì)護理干預，干預結(jié)束后比較兩組患者護理服務的滿意度以及手術的依從性。結(jié)果 與對照組相比，試驗組患者對護理服務的滿意度以及手術的依從性較高（P<0.05）。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護理及風險規(guī)避對計劃性再次開胸手術能夠有效提高患者滿意程度及手術的依從性，改善開胸手術整體治療效果，適宜臨床推廣應用。

[關鍵詞] 優(yōu)質(zhì)護理；計劃性再次開胸手術；風險規(guī)避策略

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-75-04

[Abstract] Objective To explore the impact of high quality nursing and risk aversion on nursing satisfaction of patients undergoing planned re-thoracotomy. Methods 138 patients undergoing elective thoracotomy in our hospital were selected and divided into control group and experimental group with 69 cases in each， according to random number table generated by reference computer. Patients in control group were treated with routine planned reoperation and routine care after admission. Patients in experimental group were treated with risk aversion strategy and high quality nursing intervention for reoperation. After the intervention， the satisfaction of nursing service and the compliance of the two groups were compared. Results Compared with the control group， the patients in the experimental group were satisfied with the nursing service and the compliance of the operation（P<0.05）. Conclusion The high quality nursing and risk aversion on patients undergoing planned re thoracotomycan effectively improve the satisfaction degree of patients and the compliance of the operation， and improve the overall treatment effect. It is suitable for clinical application.

[Key words] High quality nursing； Planned thoracotomy； Risk aversion strategy

計劃性再次開胸手術即為在初次手術時已經(jīng)計劃施行的再次開胸手術[1]。臨床上出現(xiàn)較多的情況包括功能性單心室的外科治療、肺動脈重度發(fā)育不良、擬行雙心室手術、法樂氏四聯(lián)癥、復雜先天性心臟病的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或因病情嚴重以及存在體外循環(huán)手術禁忌征等[2-3]。開胸是計劃性再次開胸手術所面臨的重點難題，如若外科醫(yī)生處理不得當，會造成災難性心臟、大血管破裂等嚴重結(jié)局，尤其是部分復雜先天性心臟病患者，由于其主動脈位置前移，常出現(xiàn)與胸骨完全貼合、粘連的情況，更易出現(xiàn)上述不良結(jié)局[4]。我院對過去數(shù)年經(jīng)驗教訓進行總結(jié)，制定了手術風險規(guī)避策略及優(yōu)質(zhì)護理，本就實驗就優(yōu)質(zhì)護理及風險規(guī)避對計劃性再次開胸手術患者的護理滿意度的影響進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年11月～2016年10月我院收治的138例擇期進行再次開胸手術患者，男88例，女50例，其中實施全腔靜脈-肺動脈連接術患者33例，主動脈-肺動脈分流術患者40例，右心室流出道重建術21例，右心室-肺動脈分流術（Rastelli手術）18例，經(jīng)皮肺動脈瓣置入術26例，手術時間2.7～5.5h，平均（3.82±0.42）h。參考電腦隨機生成的隨機數(shù)字表分為對照組和試驗組，每組各69例，對照組患者手術時間3～5.5h，平均手術時間（3.91±0.44）h，試驗組患者手術時間2.7～5.0h，平均手術時間（3.78±0.43）h。兩組患者年齡、性別比例以及疾病類型等相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

符合中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會胸腔鏡學術委員會制訂的《胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識》[5]，均為自愿或其監(jiān)護人同意參與本實驗，本實驗經(jīng)本院倫理委員會批準，并由本人或監(jiān)護人代簽署知情同意書。

1.3 排除標準

患者乙肝、艾滋病等嚴重傳染性疾病患者，肝、腎等嚴重功能障礙（血肌酐>3mg/dL）；有軀體疾患以及精神障礙患者；免疫功能缺陷以及嚴重血液疾病等。

1.4 治療方法

對照組入院后予以常規(guī)護理，進行常規(guī)開胸手術，即心外科手術患者常規(guī)術前、術后護理，緊密觀察患者生命指征，記錄在護理記錄單。試驗組予以再次手術的風險規(guī)避策略及優(yōu)質(zhì)護理干預。

1.4.1 再次手術的風險規(guī)避策略[6] 進行術前常規(guī)CT增強掃描，預置除顫電極貼片，胸廓兩側(cè)預置一次性除顫貼片，一經(jīng)在未完成心臟游離即出現(xiàn)室顫，除顫機可自動除顫。對受試患者備用血液回收機，回收機的使用并不止于手術結(jié)束；若患者轉(zhuǎn)入ICU以后，可以繼續(xù)應用以回收胸液。但在術后使用血液回收機時，調(diào)整負壓不超過20cm H2O，極易導致出血量增加，患者疼痛加劇。進行常規(guī)麻醉后，于胸骨正中切口的皮膚、皮下及肌肉組織切開，再切口兩側(cè)的皮下和肌肉組織縫合多條10號絲線，以勻速向上提拉胸骨，保持胸骨后板、心臟以及大血管之間的距離增加。首先使用電刀在胸骨前骨膜燒灼出一條標識線，若前次手術使用數(shù)條鋼絲，則將前次手術的線剪斷，暫時不抽出，殘留在胸骨后的鋼絲可對胸骨鋸起阻擋作用。加深麻醉，將收縮壓控制于60～80mm Hg，上提懸吊胸骨的絲線，沿標識線將胸骨的前骨板鋸開，此時應避免在局部突破后骨板，否則一經(jīng)損傷心臟及大血管，會因胸骨無法牽開而導致及時縫合困難。沖洗胸骨切口的積血，鋸刃深入胸骨切口，在無擺動的情況下，逐點探查骨板的完整程度，確保局部已穿透后骨板。若存在未成功區(qū)域，可以此作為突破點，尤其是當前次手術時已經(jīng)縫置0.1mm Gore-Tex心包膜時，余下鋸開操作可順利實施；若此時已損傷了心臟或大血管，應迅速判斷這一出血情況是否處于可控狀態(tài)，出血并不嚴重、不影響血流動力學狀態(tài)和手術操作可繼續(xù)開胸，否則可人為造成填塞，迅速關閉胸骨切口，全身肝素化后，置入股動靜脈插管，建立體外循環(huán)，在保證血液充分回輸?shù)那疤嵯?，再次嘗試完成開胸、止血。胸骨后骨板的突破點應根據(jù)CT掃描的結(jié)果，選在與重要臟器較遠的胸骨段完成。鋸開后骨板時，會感覺到明顯的突破感，并由這一點開始，向胸骨上下兩端逐點突破。鋸開胸骨后，急于置入胸骨牽開器會導致心肌撕裂。若無名靜脈受損，組織游離以及止血操作都會十分困難，此時可直接剪斷無名靜脈，縫閉斷端，并進行血管吻合。提吊一側(cè)的胸骨懸吊線，用剪刀或電刀進行銳行分離，將胸骨后骨膜與心臟及大血管分開。首次手術已置入Gore-tex心包膜的患者分離操作相對簡單，可直接用手指鈍性剝離，稍微施力胸骨與心臟、大血管的分離；剪除固定心包膜位置的數(shù)條縫線，即可將心包膜從心臟表面移除。牽開胸骨后，可將血壓適當調(diào)高，恢復至基線，通過手指的觸探，確定升主動脈的位置以及走行。在靜脈插管區(qū)的游離技術開始分離之前，應仔細觀察以及觸探，找到“跳動”組織和“靜止”組織的分隔點；將心臟隔面游離以后，可找到靜脈插管的位置，或進行下腔靜脈插管、心房插管，建立體外循環(huán)，完成開胸操作。

1.4.2 優(yōu)質(zhì)護理干預[7] 手術完成后進行優(yōu)質(zhì)護理干預，即以患者為中心，強化基礎護理，豐富護理內(nèi)涵，有助于院內(nèi)護理水平進一步提升，主要包括：術前護理，患者入院后進行引導介紹院區(qū)內(nèi)環(huán)境、責任護理人員、主治醫(yī)師以及入院后注意事項等，和其家屬進行溝通，對患者加強心理護理，確?；颊咝那殚_朗，能夠順利進行手術，提供安靜舒適的住院環(huán)境，耐心傾聽患者的意見并予以改正，建立良好的護患關系，針對不同性格的患者予以個性化的心理、健康教育，叮囑患者培養(yǎng)良好的健康的行為習慣，戒煙酒、按時服用藥物、注意衛(wèi)生、口腔清潔，多食用高維生素、高蛋白、易消化的食物，患者機體抵抗力較高能夠幫助患者術后康復，同時進行呼吸功能鍛煉，為患者講解預防肺內(nèi)感染、壓瘡以及排痰的措施。術后護理，保證患者良好的情緒，持續(xù)進行心電監(jiān)護，記錄各每日的呼吸頻率、血氧飽和度、心率等變化情況，患者以半仰臥位為主，選擇適宜的角度，2～3h進行翻身，做適當?shù)谋粍舆\動，術后注意胸腔引流管位置，預防出現(xiàn)牽拉損傷，產(chǎn)生疼痛在醫(yī)生的指導下叮囑患者按時服用藥物，嚴重者可應用自控鎮(zhèn)痛泵。胸部手術常規(guī)放置胸腔閉式引流管，保持引流通暢，應用導尿管的患者可以適當?shù)倪M行會陰護理，保持此部位清潔。鼓勵患者在術后允許的情況下進行床邊活動，護理人員了解患者的心理狀態(tài)對其進行心理輔導，讓其感受到關心與呵護，與患者家屬經(jīng)常進行交流，緩解其心理負擔。出院時對患者及其家屬進行健康宣講，叮囑患者保持良好的生活習慣、情緒，適當鍛煉身體，囑患者定期進行復查。

1.5 觀察指標

治療結(jié)束后，調(diào)查各組患者對護理服務的滿意度以及手術的依從性。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS17.0統(tǒng)計進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用單一樣本t檢驗，計量資料采用單因素方差法，計數(shù)資料采用獨立性χ2檢驗方法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

138例擇期進行再次開胸手術患者均未出現(xiàn)嚴重安全事件。與對照組比較，試驗組患者對護理服務的滿意度以及手術的依從性較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著近年來先天性心臟病外科治療學研究進展，“計劃性再次開胸手術”已經(jīng)成為臨床工作中不可或缺的重要部分[8]。在實施手術風險規(guī)避策略時除了上述方法外，進行CT增強掃描時，需確保胸骨和主動脈、右心房、右心室關系緊密，尋找體表標志物（包括關胸的鋼絲、乳頭、胸骨凸起點），可利用高風險點和胸骨上窩的間距作為風險提示。平掃CT不利于區(qū)分血管與周圍組織，因此不建議采用[9]。除顫電極貼片預置過程中需要說明的是，若患者在此前已經(jīng)放置永久心臟起搏器，在消毒前將起搏器模式設置為VOO，預防電刀對起搏器進行干擾。目前，大部分醫(yī)院均應用高速擺動鋸鋸開胸骨，這類擺動鋸應用于質(zhì)地堅實的組織敏感，較容易鋸開，質(zhì)地較松軟的組織則會與鋸刃同時擺動，不易被鋸開[10]。但即便如此，都建議在實際操作前，用皮下組織進行短時測試，預防因機械故障或鋸齒的變形導致心臟及大血管受損。由于復雜先天性心臟病的肺動脈位置變異較大，所以在操作過程中我們常優(yōu)先處理主動脈和上腔靜脈間的隱窩，此處的粘連程度相對較弱；也可選擇無名靜脈以及主動脈間的間隙作為突破點[11]。對于操作熟練的外科醫(yī)生，可以完成升主動脈的充分游離；若對外科技術較為生疏或分離難度曾大，可先確定主動脈插管位點后，再轉(zhuǎn)入靜脈插管區(qū)的游離。由于通常情況下，膈面心肌與橫膈的粘連是最輕的，所以在開始分離前，應仔細觀察和觸探，確認“跳動”組織以及“靜止”組織的分隔點[12]；多數(shù)情況下，醫(yī)生的操作難度并不大，但有時會錯誤地將膈肌的腱膜與肌肉分離，應在術畢將兩者縫合。此外，此類患者對身體組織損傷較為嚴重，常會出現(xiàn)心理壓力，伴隨而來的是失眠、焦慮以及各種負面情緒[13]。因此在手術風險規(guī)避策略的同時進行優(yōu)質(zhì)護理尤為關鍵。優(yōu)質(zhì)護理服務前組織護理人員培訓學習專科知識，服務后采取學習座談、參觀以及競賽等形式進行多樣的培訓模式[14]，教授患者咳痰技巧，與不主動配合的患者進行積極溝通，讓患者積極配合的方法，能主動與患者交流，掌握患者的心理活動特點，選擇合適切入點，了解止痛藥、疼痛評估方法，讓患者了解開胸術后疼痛是可控的，使患者更為積極配合治療，促進早日康復[15]。優(yōu)質(zhì)護理在確保對待患者認真服務的態(tài)度外，也能夠夯實護理人員自身的護理能力，加強?？谱o理，提高護理人員的服務意識，使患者獲得全程“無縫隙”周到的護理服務，履行護士崗位職責的意識，通過優(yōu)質(zhì)護理服務的實施，進一步提高患者滿意程度以及手術的依從性。

綜上所述，風險規(guī)避策略及優(yōu)質(zhì)護理對計劃性再次開胸手術能夠有效提高患者滿意程度及手術的依從性，改善開胸手術整體治療效果，適宜臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Osch DV，Dieleman JM，Nathoe HM，et al.Intraoperative high-dose dexamethasone in cardiac surgery and the risk of rethoracotomy[J]. Annals of Thoracic Surgery，2015，100（6）：2237-2242.

[2] Zeng L，Wang S，He S，et al.Anesthetic management of low birth weight infants undergoing surgery for congenital heart disease without cardiopulmonary bypass[J]. Nanfang Yike Daxue Xuebao Journal of Southern Medical University，2013，33（12）：1806-1810.

[3] Jetton JG，Askenazi DJ.Update on acute kidney injury in the neonate[J].Current Opinion in Pediatrics，2012，24（2）：191-196.

[4] Si?n PE，Burch M.Indications for heart transplantation in congenital heart disease[J].Current Cardiology Reviews，2011，7（2）：51-58.

[5] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會胸腔鏡學術委員會.胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（4）：193-194.

[6] 王鐵維.腹部術后早期炎性腸梗阻的特點及保守治療體會與防范二次手術的策略[J].中國初級衛(wèi)生保健，2016，30（2）：92-93.

[7] 李春燕，陳華鴻.優(yōu)質(zhì)護理干預在手術室護理工作中的應用觀察[J].廣東醫(yī)學院學報，2014，32（6）：920-921.

[8] 張健，要跟東，陳德峰，等.全胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（2）：61-63.

[9] 王風亭，吳立德.螺旋CT腦血管成像技術的探討及其臨床應用[J].濱州醫(yī)學院學報，2006，29（4）：306-307.

[10] 祝滬軍，夏求明.胸骨“T”形鋸開微創(chuàng)切口在先天性心臟病手術中的臨床應用[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報，2002，36（5）：388-389.

[11] 邢軍， 劉鋒.心內(nèi)直視術后出血再次開胸手術常見原因及臨床防治[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（12）：2266-2269.

[12] Powell DW，Moore EE，Cothren CC，et al.Is emergency department resuscitative thoracotomy futile care for the critically injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation？[J].Journal of the American College of Surgeons，2004，199（2）：211-215.

[13] 楊蓮仙.中醫(yī)護理對外科手術前失眠及焦慮患者的影響觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，6（25）：3606.

[14] 臧莉萍.優(yōu)質(zhì)護理在患者手術過程中的運用及效果分析[J].航空航天醫(yī)學雜志，2014，25（3）：412-413.

[15] Rogers CA，Pike K，Angelini GD，et al.An open randomized controlled trial of median sternotomy versus anterolateral left thoracotomy on morbidity and health care resource use in patients having off-pump coronary artery bypass surgery： the sternotomy versus thoracotomy （STET） trial[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2013，146（2）：1-9.

（收稿日期：2017-03-27）