沈焱+張永祥

[摘要] 目的 探討分析噻托溴銨、沙丁胺醇聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘病癥的臨床效果。 方法 選取2012年5月～2015年4月在本院住院治療的哮喘患者96例，隨機(jī)分為甲、乙、丙三組各32例，甲組給予噻托溴銨，乙組給予沙丁胺醇，丙組聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨和沙丁胺醇，評(píng)估三組治療效果。 結(jié)果 治療后，三組患者肺功能均有所改善，各組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。總有效率甲組為78.12%，乙組為75.00%，丙組為96.88%；總有效率丙組顯著高于甲、乙組，與甲、乙組比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；甲組與乙組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后三組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF均有改善，各組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三指標(biāo)丙組顯著高于甲、乙組，與甲、乙組比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；甲組與乙組三指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 噻托溴銨與沙丁胺醇聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘療效優(yōu)于兩者單獨(dú)用藥，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 噻托溴銨；沙丁胺醇；哮喘

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-72-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of tiotropium bromide combined with salbutamol in the treatment of asthma. Methods 96 cases of asthma treated in our hospital from May 2012 to April 2015 were selected and randomly divided into group A，group B and group C with 32 cases in each.Patients in group A were treated with tiotropium bromide，patients in group B were treated with salbutamol，and patients in group C were treated with tiotropium bromide combined with salbutamol.Curative effects of the three groups were evaluated. Results After treatment，the pulmonary function of the three groups were improved，there was significant difference between the groups before and after treatment（P<0.05）.The total effective rate of group A was 78.12%，the group B was 75%，and the group C 96.88%.The total effective rate of group C was significantly higher than that of group B and group C，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total efficiency comparison of group A and group B showed no significant difference（P>0.05）.After treatment，the FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，PEF of the three groups were improved，there was significant difference between the groups before and after treatment（P<0.05）.The three indexes of group C were significantly higher than those of group A and group B，and the differences of group C and group A，group B were statistically significant（P<0.05）.There were no statistical significances in group A and group B on the three index difference（P>0.05）. Conclusion Curative effect of tiotropium bromide combined with salbutamol in the treatment of asthma is better than the two drugs alone.It is worthy of promotion.

[Key words] Tiotropium bromide；Salbutamol；Asthma

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡(jiǎn)稱哮喘，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)四大頑癥之一，是多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)及細(xì)胞因子參與介導(dǎo)共同作用而導(dǎo)致的一種常見的臨床多發(fā)的呼吸道慢性炎癥性疾病，本質(zhì)為慢性非特異性氣道炎癥。近年來支氣管哮喘發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)，臨床上對(duì)于支氣管哮喘的治療仍以藥物為主。為提高治療效果，本研究以我院2012年5月～2015年4月收治的96例患者作為觀察對(duì)象，具體觀察噻托溴銨、沙丁胺醇以及兩藥聯(lián)合應(yīng)用臨床治療哮喘病癥的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照2013年《中國支氣管哮喘的防治指南（基層版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)我院自2012 年5月～ 2015 年4月收治的哮喘患者進(jìn)行篩選，遴選其中96例作為觀察對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，隨機(jī)分為甲、乙、丙三組，其中甲組32例，男18例，女14例，平均年齡（55.2±4.3）歲，平均病程（12.15±2.24）年。乙組32例，男19例，女13例；平均年齡（54.9±4.5）歲，平均病程（12.68±2.42）年。丙組32例，男21例，女11例，平均年齡（55.1±4.2）歲，平均病程（12.82±2.36）年。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳期或妊娠期婦女。（2）治療前7d內(nèi)使用過M膽堿能受體阻斷劑或β受體激動(dòng)劑。（3）治療前15d內(nèi)使用白三烯受體拮抗劑。（4）治療前30天內(nèi)使用全身性皮質(zhì)激素。（5）中途退出者。從性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行對(duì)比，三組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者均給予必要的常規(guī)治療，一般包括平喘、吸氧治療，對(duì)合并呼吸道感染的患者給予抗生素常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)甲組患者使用噻托溴銨，單獨(dú)應(yīng)用噻托溴銨噴霧劑（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，J20120047）進(jìn)行吸入治療，每次5μg（2.5μg/撳），每日1次。對(duì)乙組患者使用沙丁胺醇，單獨(dú)應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑（葛蘭素史克制藥（重慶）有限公司，H10940001）進(jìn)行吸入治療，每次100～200μg（100μg/撳），必要時(shí)可每隔4～8h吸入一次，24h內(nèi)最多不超過8撳。丙組患者聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨噴霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑，即吸入噻托溴銨每次5μg，每日1次，并在此基礎(chǔ)上吸入沙丁胺醇，每次100μg，每日3次，必要時(shí)可加用。三組患者療程均為30d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組患者治療前后肺功能指標(biāo)FEV1（一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC （一秒用力呼氣容積/用力肺活量）、PEF（最大呼氣峰流速值）的改善情況；（2）三組患者治療前后臨床癥狀改善情況，主要包括胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴音等癥狀或體征的變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）臨床控制：治療后患者哮喘癥狀得到完全緩解，日常生活無影響，偶爾伴有輕度發(fā)作，無需用藥亦可自行緩解。FEV1增加量高于35%。（2）有效：治療后患者哮喘癥狀得到部分緩解，仍需繼續(xù)用藥控制治療。FEV1增加量在15%到35%之間。（3）無效：治療后患者哮喘癥狀無改善，設(shè)置癥狀加重。FEV1增加量低于15%或無增加甚至降低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究全部所得數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床治療效果比較分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，三組患者治療總有效率甲組為78.12%，乙組為75.00%，丙組為96.88%；對(duì)比三組總有效率，丙組顯著高于甲、乙兩組；三組分別比較，丙組與甲、乙兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而甲乙兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

2.2 治療前后三組患者肺功能指標(biāo)比較分析

治療后，三組患者肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC、PEF均有改善，各組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)治療后各組三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，三項(xiàng)指標(biāo)丙組顯著高于甲、乙兩組，各指標(biāo)三組分別比較，丙組與甲、乙兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而甲乙兩組之間三項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表2。

3 討論

哮喘是一種肺部慢性疾病，由多種復(fù)雜因素導(dǎo)致，多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與介導(dǎo)[3]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、慢性氣道炎癥、氣道的高反應(yīng)性以及植物神經(jīng)功能紊亂等因素關(guān)系密切。隨著研究的不斷深入，其慢性非特異性氣道炎癥本質(zhì)被逐漸揭示[4]。這種炎癥極易引起易感者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀，發(fā)病率夜間、凌晨高，多表現(xiàn)為廣泛多變的可逆轉(zhuǎn)的氣流受限，一般能夠自行或通過治療得到有效控制，但難以根治[5-6]。通過藥物控制治療目前仍是支氣管哮喘防治最有效的方法。

人體肺部氣道平滑肌主要由腎上腺素能和膽堿能雙重神經(jīng)支配。膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿激活M3受體，引起支氣管收縮，M2受體則抑制乙酰膽堿釋放。β2腎上腺素能受體表達(dá)于氣道平滑肌，其激活可引起支氣管擴(kuò)張。突觸前后的膽堿能受體和腎上腺素能受體調(diào)控氣道張力，任何失衡或受體的選擇性阻斷都會(huì)引起這種調(diào)控減弱，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的發(fā)生。因此，在使用治療氣道疾病藥物時(shí)，須考慮膽堿能受體和腎上腺素能受體的定位、功能及作用[7]。噻托溴銨是一種強(qiáng)力、長(zhǎng)效選擇性膽堿能受體拮抗劑，可持續(xù)阻斷M3膽堿能受體，抑制氣道平滑肌痙攣。同時(shí)由于其與M1、M2、M3受體解離速度的差異（解離半衰期分別為14.6、3.6和34.7h），使其對(duì)M3膽堿能受體長(zhǎng)時(shí)間選擇性拮抗的同時(shí)避免了因阻斷M2受體而帶來的乙酰膽堿分泌增加的問題[8]。與其他同類藥相比支氣管擴(kuò)張作用更持久，使用頻率低，用藥更方便?？稍谝归g持續(xù)起效，改善患者夜間低氧血癥，提高睡眠質(zhì)量。同時(shí)因其血腦屏障通透性低，不易激動(dòng)睡眠中樞從而更好地提高哮喘患者生活質(zhì)量。而噻托溴銨的季銨結(jié)構(gòu)，使其不易被胃腸道吸收，全身副作用小，對(duì)心血管系統(tǒng)亦無明顯影響[9]。沙丁胺醇是選擇性短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），是迄今為止臨床上最為常用的SABA，具有親水性[10]，能選擇性與支氣管平滑肌β2受體結(jié)合，興奮腎上腺素能神經(jīng)，緩解平滑肌痙攣，達(dá)到平喘效果，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，但因不能有效穿透細(xì)胞膜，故而作用短暫，僅可持續(xù)4～6h。且頻繁使用可導(dǎo)致β2受體對(duì)β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)性下降[11-12]，大劑量服用，極易出現(xiàn)心律失常、異常興奮等不良反應(yīng)[13]。肺部膽堿能神經(jīng)M受體主要分布于大、中氣道，隨氣道管徑變小其分布密度減小，抑制膽堿能神經(jīng)或阻斷M受體可使大、中氣道舒張，氣管黏液分泌減少[14]；腎上腺素能β2受體主要分布于小氣道[15]，隨氣道管徑變小其分布密度增加，興奮β2受體可舒張小氣道平滑肌。M受體和β2受體的分布特點(diǎn)為聯(lián)合用藥提供了基礎(chǔ)。噻托溴銨相較沙丁胺醇，其擴(kuò)張支氣管作用弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)少，作用時(shí)間長(zhǎng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可“取長(zhǎng)補(bǔ)短”，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，同時(shí)降低沙丁胺醇使用頻率及用量，減少副作用及耐藥幾率。

本次研究，丙組患者應(yīng)用噻托溴銨與沙丁胺醇聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，同僅使用噻托溴銨治療的甲組患者及僅使用沙丁胺醇治療的乙組患者相比，采用聯(lián)合治療的丙組總有效率更高，患者的肺功能指標(biāo)FEV1 、FEV1/FVC 、PEF改善情況也更為顯著。可見，噻托溴銨與沙丁胺醇聯(lián)合應(yīng)用相對(duì)于單獨(dú)用藥在臨床哮喘病癥的治療中效果更顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-09）