蘇 澤，黃 海，梁至潔，朱懋光

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科，廣西 南寧 530022）

比較微波消融術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)效果的臨床研究

蘇 澤，黃 海，梁至潔，朱懋光

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科，廣西 南寧 530022）

目的 對比超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的效果及對機(jī)體的影響，評價兩種方法在該病治療中的應(yīng)用價值。方法 選取我院2014年5月～2016年5月收治的診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)并且需手術(shù)治療的患者50例，根據(jù)患者意愿分為微波消融組和內(nèi)鏡手術(shù)組各25例，對兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間，術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果 微波消融組術(shù)中出血量及術(shù)后12 h CRP明顯低于內(nèi)鏡手術(shù)組，此外手術(shù)時間及術(shù)后住院時間亦明顯短于內(nèi)鏡手術(shù)組。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率無顯著差異。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)較內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切，具有臨床推廣的價值。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)；微波消融術(shù)；內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病之一，近年來發(fā)病率有提高趨勢。甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲亢，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大，或可疑癌變時，皆需行手術(shù)治療。目前治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法有手術(shù)（包括傳統(tǒng)手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)）、射頻消融和藥物治療法。微波消融及內(nèi)鏡手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)都具有美觀效果，各有優(yōu)缺點(diǎn)。微波消融手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用，成為臨床研究熱點(diǎn)[1-2]，其與內(nèi)鏡手術(shù)相比，機(jī)體創(chuàng)傷性大小還有待商榷。本次實驗通過比較兩種手術(shù)方法的術(shù)后住院時間、術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后12h CPP、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，探討微波消融與內(nèi)鏡手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)效果及對機(jī)體創(chuàng)傷程度的大小?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月～2016年5月收治的診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)并且需手術(shù)治療的患者50例，男13例，女37例。年齡23～66歲，平均（44.3±12.4）歲；病灶直徑0.6～5.4 cm。自愿進(jìn)行微波消融治療病患25例為微波消融組，自愿進(jìn)行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)病患25例為內(nèi)鏡手術(shù)組。選取標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在0.6 ～5.4 cm；術(shù)前彩超和（或）CT診斷顯示為較大可能性的良性結(jié)節(jié)，病患甲狀腺功能均顯示正常，排除術(shù)前懷疑有惡性病變者、合并嚴(yán)重臟器功能障礙者、合并多種基礎(chǔ)疾病患者、有頸部手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

ECO-100AI18智能微波消融儀，微波刀型號ECO－100AI18，一次性微波消融針直徑為1.4 mm×100 mm；冷循環(huán)系統(tǒng)選用冷卻生理鹽水。

1.2.2 手術(shù)方法

微波消融組病患取仰臥位，伸展頸部，將頸部充分暴露。行超聲檢查，探查頸部淋巴結(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)大小和部位。行常規(guī)消毒及鋪巾，采用利多卡因（濃度2%）局部麻醉結(jié)節(jié)、皮膚、針道周圍，如若病患過敏，可選用針刺麻醉或者靜脈麻醉。利多卡因和生理鹽水混合液可分離甲狀腺與甲狀腺后間隙（喉返神經(jīng)走行區(qū)）、甲狀腺與食管間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與頸動脈間隙，促使“液體隔離帶”形成，避免上述結(jié)構(gòu)受到熱損傷。于穿刺點(diǎn)使用斜面針頭做穿刺口，于超聲監(jiān)測下，微波消融針置于病灶結(jié)節(jié)的最深位置，局部消融使用多點(diǎn)移動方法進(jìn)行操作。射頻儀功率設(shè)定為30 W開始消融，此過程中，如若病患不能耐受疼痛，將功率調(diào)整至20 W至25 W。如若微波消融針在10 s之內(nèi)尖部未出現(xiàn)高回聲區(qū)域，以每次5 W速度將功率上調(diào)至70 W；如若短暫出現(xiàn)高回聲區(qū)域，常出現(xiàn)于5～10 s，后移微波消融針，避免高能熱量損傷甲狀腺和周圍組織。密切監(jiān)測病灶結(jié)節(jié)狀況，微波消融囊壁和實性成分（功率調(diào)整至30 W）；根據(jù)病灶實際情況，將多中心結(jié)節(jié)病灶分別設(shè)置為多個消融單元，分別進(jìn)行消融。消融前后穿刺活檢病患部分病變結(jié)節(jié)，消融后及時采用超聲觀察其充盈缺損區(qū)域范圍，以此判定是否完全消融，如若未完全消融則對不完全消融區(qū)域補(bǔ)充消融，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后于切口處敷貼創(chuàng)可貼，叮囑病患持續(xù)按壓切口約15 min。

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的體位及麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同。氣管插管，行全麻，取仰臥位，肩部墊高，雙腿分開，頭部后仰。將100 mL 1/200000腎上腺素鹽水注射至前胸預(yù)造手術(shù)空間區(qū)，浸潤皮下組織浸潤，促使人造注水間隙形成。觀察孔位置選取為兩乳正中胸壁，長分離棒通過觀察孔進(jìn)行穿刺，并鈍性分離深淺筋膜，通過觀察孔將10 mmTrocar及腔鏡置入，并注入二氧化碳，壓力保持在6～8 mmHg水平（1 mmHg=0.133 kPa）。將5 mmTrocar分別置入左右乳暈上方區(qū)域操作孔，方便插入超聲刀及操作器械。超聲刀緊貼于胸大肌筋膜淺層，疏松頸前肌群和頸闊肌之間組織實施分離，確保胸前壁上至甲狀軟骨、兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣形成隧道，進(jìn)而完成頸前皮下間隙及胸前區(qū)手術(shù)操作空間。使用超聲刀剪開頸白線進(jìn)行手術(shù)游離和切除，對頸前肌群游離，鈍性分離甲狀腺外科固有被膜與被膜間隙，甲狀腺和甲狀腺血管離端和切除順序一般為甲狀腺下極→峽部→外側(cè)→背側(cè)→上極。腺體的游離在腺體內(nèi)外包膜間實施，使用超聲刀凝閉腫瘤區(qū)域上下極血管及甲狀腺中靜脈血管，切除方案如腺葉切除或者腫瘤單純切除，主要根據(jù)腫瘤數(shù)量、大小、位置等綜合進(jìn)行判斷。標(biāo)本切除后裝入至無菌標(biāo)本袋，快速進(jìn)行冷凍病理切片，使用生理鹽水對術(shù)野進(jìn)行沖洗，未發(fā)生活動性出血即可放置引流管，切口關(guān)閉，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

主要包括術(shù)中出血量（吸引器瓶的吸引量與沖洗量差值），手術(shù)時間（開始切皮到結(jié)束撤單），術(shù)后住院時間，術(shù)后12小時進(jìn)行CRP復(fù)查，術(shù)后復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后1、3、6及12個月分別做一次頸部B超）。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后CRP均升高，但微波消融組CRP術(shù)后變化與內(nèi)鏡手術(shù)組相比明顯較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。微波消融組并發(fā)癥有1例飲水嗆咳，0例聲音嘶??；內(nèi)鏡手術(shù)組并發(fā)癥有2例飲水嗆咳，0例聲音嘶??；一周后，兩組病患并發(fā)癥情況均已緩解，恢復(fù)正常。微波消融組術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間與內(nèi)鏡手術(shù)組相比明顯較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組病患并發(fā)癥發(fā)生率組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或（和）囊性變、甲狀腺腺瘤，微波消融組患者進(jìn)行一年隨訪均未發(fā)現(xiàn)癌變現(xiàn)象。微波消融組25例45個結(jié)節(jié)經(jīng)過1、3、6、12個月治療后，對結(jié)節(jié)大小進(jìn)行超聲觀察，隨著時間延長，結(jié)節(jié)顯著縮小，其中有2例病患經(jīng)過12個月后已完全消失，見表3。

表1 兩組手術(shù)前后CRP的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后CRP的比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后12h t P微波消融組（n=25） 0.6±0.3 0.8±0.3 1.251 0.105內(nèi)鏡手術(shù)組（n=25） 0.7±0.212.4±1.5 16.113 0.000 t 3.020 24.875 P 0.400 0.000

表2 兩組手術(shù)術(shù)中、術(shù)后具體情況的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)術(shù)中、術(shù)后具體情況的比較（±s）

組別 手術(shù)時間 術(shù)中出血（ml） 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 住院時間（d）微波消融組（n=25） 28.2±6.1 10.5±3.1 4% 1.5±0.5內(nèi)鏡手術(shù)組（n=25） 78.5±13.2 30.1±3.5 8% 3.5±0.5 t（x2） 14.850 21.135 1.100 9.824 P 0.003 0.000 0.278 0.012

表3 術(shù)后隨訪微波消融組甲狀腺結(jié)節(jié)的變化情況 [n（%）]

3 討 論

絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性結(jié)節(jié)，以往常采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，但其具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、頸部美觀效果較差、正常腺體易損傷、甲狀腺功能減退等弊端[3]。Hussher等人自1997年首次對內(nèi)鏡下甲狀腺腫物切除術(shù)進(jìn)行報道以來，臨床上該手術(shù)方案迅速得以開展，盡管內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，疤痕形成可有效減少，但手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷卻未能從本質(zhì)上改變[4]；且雖然目前小切口手術(shù)已得到改進(jìn)，并獲得了比傳統(tǒng)手術(shù)更為直接美觀的手術(shù)效果[5]，但仍然不可避免會留有瘢痕，創(chuàng)傷仍舊較大，因此，人們逐漸開始尋求創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、效果更好、更為美觀的治療方式。近年來，為了追求更好的微創(chuàng)治療效果，甲狀腺消融治療技術(shù)已逐步融入至甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方案中。

微波消融治療原理是將消融電極在超聲引導(dǎo)下植入至靶組織內(nèi)，進(jìn)而發(fā)射電磁波產(chǎn)生微波能量，將能量轉(zhuǎn)化為熱能，進(jìn)入至靶組織內(nèi)部[6]，通過高溫促使腫物細(xì)胞壞死、炭化結(jié)節(jié)周圍組織及腫物血供切斷。組織壞死一段時間后逐漸被機(jī)體吸收，進(jìn)而達(dá)到治療局部腫瘤的目的。Wright等[7]認(rèn)為微波熱量能夠促使甲狀腺組織壞死，進(jìn)而達(dá)到治療目的；Kim等[8]首次使用熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，經(jīng)過十二個月隨訪發(fā)現(xiàn)，良性結(jié)節(jié)縮小率至76.6%；Feng等[9]報道，甲狀腺良性結(jié)節(jié)11例病患進(jìn)行熱消融技術(shù)治療十二個月后發(fā)現(xiàn)縮小率高達(dá)98.15%；Jeong等[10]報道，236例甲狀腺良性結(jié)節(jié)301個良性甲狀腺結(jié)節(jié)，在于B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮熱消融術(shù)，經(jīng)1至40個月隨訪發(fā)現(xiàn)，92%病患結(jié)節(jié)體積縮小大于百分之50，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Baek等[11]報道，30例甲狀腺功能正常甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者分為兩組，經(jīng)十個月隨訪發(fā)現(xiàn)，對照組結(jié)節(jié)體積有所增加，熱消融組結(jié)節(jié)體積縮小了79.7%，且有效改善甲狀腺周圍的壓迫癥狀，由此可見，熱消融對甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有較好臨床療效。spiezia等[12]報道，伴有甲亢的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者28例及甲狀腺功能正常66例的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者實行熱消融術(shù)，隨訪十二個月發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)體積縮小了78．6%，＞90%病患壓迫癥狀消失；甲亢患者經(jīng)熱消融后停止使用甲巰咪唑之后，甲狀腺功能維持在正常水平，研究顯示：熱消融手術(shù)能夠消除壓迫癥狀、縮小結(jié)節(jié)體積，可顯著改善甲狀腺功能。

綜上所述，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的有效、安全的方法之一是熱消融，且于超聲引導(dǎo)下實行微波消融術(shù)是目前引進(jìn)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的一種新技術(shù)。

微波消融通過熱效應(yīng)，促使組織凝固壞死及自我吸收，其與傳統(tǒng)手術(shù)方法一樣會損傷機(jī)體。術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)機(jī)體內(nèi)各種細(xì)胞因子如CRP、IL-6等發(fā)生顯著變化。本次研究顯示：對比兩種手術(shù)方法對機(jī)體創(chuàng)傷的影響，顯示微波消融組比傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中出血量少，且術(shù)后CRP變化程度明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且微波消融組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量與內(nèi)鏡手術(shù)組比較，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05）。以上結(jié)果顯示微波通過熱傳導(dǎo)消融，雖會損傷機(jī)體，但損傷程度較小。通過定期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)節(jié)組織變性、壞死及自我吸收，術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪，結(jié)節(jié)縮小率中位數(shù)分別為18.1%、50.2%、65.2%、85.6%，效果較為顯著，雖結(jié)節(jié)未能完全消退，但最終結(jié)節(jié)大小不會對病患預(yù)后效果及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，結(jié)節(jié)滅活，癌變可能性減小，微波消融組患者經(jīng)過一年隨訪未發(fā)現(xiàn)癌變現(xiàn)象。

雖然微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的可行性及有效性得到證實，并逐步應(yīng)用于甲狀腺疾病治療中，且該術(shù)式微創(chuàng)性較為突出，但由于該項技術(shù)應(yīng)用時間短，其適應(yīng)范圍和安全性尚未統(tǒng)一，還存在復(fù)發(fā)幾率、并發(fā)癥幾率、治療失敗后如何處理、長期效果等諸多問題，以至于目前需要更多臨床實踐及研究去證實。而對于微波能否應(yīng)用于治療甲狀腺惡性腫瘤尚存爭議，且國內(nèi)外研究較少。Dupuy等[13]報道，對8例甲狀腺癌實施熱消融治療，獲得了一定的臨床經(jīng)驗，但對于應(yīng)用微波消融術(shù)治療甲狀腺惡性腫瘤特別是分化較差的甲狀腺癌，目前國內(nèi)外鮮有報道。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有有效、安全、無手術(shù)瘢痕、創(chuàng)傷較小、具有較好的應(yīng)用前景等優(yōu)勢，但對于微波消融治療甲狀腺惡性腫瘤的效果需要進(jìn)一步深入探討及研究。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.24.4627.03