鄭琴、孫燕淑綜述，劉梅林審校

綜述

動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展

鄭琴、孫燕淑綜述，劉梅林審校

動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)是根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)得出的一種較新的無(wú)創(chuàng)的反映動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)它與許多心血管疾病如高血壓靶器官損害、冠心病、血壓變異性等具有密切關(guān)系，或許能為早期預(yù)測(cè)心血管疾病提供一種新的手段。

綜述；冠狀動(dòng)脈性疾?。粍?dòng)脈僵硬度指數(shù)

當(dāng)前，心血管疾病發(fā)病率逐年增加，它對(duì)人們健康所造成的威脅也越來(lái)越大。血管彈性功能減弱、管壁僵硬度增加是多種心血管疾病的早期表現(xiàn)，早期判斷動(dòng)脈僵硬的程度，并積極干預(yù)，防止心血管事件發(fā)展已成為心血管病診療過程的重要環(huán)節(jié)。

2006年，Li等[1]提出了一個(gè)利用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)得到的反映動(dòng)脈僵硬度的新指標(biāo)——?jiǎng)討B(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index，AASI）。它利用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)得到的一系列收縮壓及舒張壓數(shù)據(jù)，以收縮壓為自變量，舒張壓為因變量作出散點(diǎn)圖，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件回歸分析得到一條直線，并計(jì)算出直線的斜率β，AASI定義為1-β。AASI介于0～1之間，當(dāng)動(dòng)脈血管彈性好時(shí)，隨著收縮壓的增大，舒張壓也相應(yīng)增大，直線斜率大，AASI越趨于0；反之，隨著收縮壓的增大，舒張壓增大不明顯，直線斜率越小，AASI越趨于1。AASI是根據(jù)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)創(chuàng)的血壓監(jiān)測(cè)得出的指標(biāo)，較偶測(cè)血壓能更好的反映患者的心血管狀況。隨著AASI的提出，國(guó)內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)它與高血壓患者心臟、腎臟、腦血管等靶器官損害及冠心病等心血管疾病具有密切關(guān)系，可用于預(yù)測(cè)心血管死亡事件。

1 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與高血壓靶器官損害

1.1動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與左心室肥厚

高血壓患者由于長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，會(huì)出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞間膠原增生等病理改變，從而引發(fā)心肌肥厚。目前主要通過左心室重量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）來(lái)評(píng)估有無(wú)左心室肥厚。

Schillaci 等[2]對(duì)515例未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者行超聲心動(dòng)檢查，測(cè)量心室各項(xiàng)參數(shù)，并通過Devereux公式計(jì)算出LVMI，行單因素分析得出其與AASI 正相關(guān)，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.17，P＜0.001），但在多因素分析時(shí)，校正了性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)AASI與LVMI無(wú)明顯相關(guān)性。陸玉琴等[3]對(duì)286例未曾服用降壓藥物或未規(guī)范降壓治療、停藥5天以上的高血壓病患者進(jìn)行研究，以AASI中位數(shù)0.51為分界點(diǎn)，將入選人群分兩組，采用超聲心動(dòng)及Devervux 校正公式計(jì)算出LVMI，分析發(fā)現(xiàn)，隨著AASI的增加，LVMI 亦增加，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩者之間無(wú)明顯相關(guān)性。吳琪等[4]同樣通過AASI中位數(shù)二分法，對(duì)87例未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，AASI與LVMI呈正相關(guān)（r= 0.35，P＜0.01），提示AASI是一個(gè)較好的評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度和預(yù)測(cè)高血壓、左心室肥厚的指標(biāo)。Wang等[5]對(duì)583例慢性腎臟病患者的研究同樣表明，AASI與LVMI呈正相關(guān)（r= 0.205，P＜0.001），多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，AASI與LVMI獨(dú)立相關(guān)（β=1.712，P=0.027）。以上各項(xiàng)研究表明，目前AASI與LVMI是否存在相關(guān)性，以及AASI是否能成為左心室肥厚的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法尚無(wú)一致定論，仍需要更多的臨床研究加以驗(yàn)證。

1.2動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與腎損害

高血壓患者早期腎功能損害階段，血肌酐及尿素氮的水平可以在正常范圍，但可能已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿（MAU），且估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、肌酐清除率（Ccr）可能出現(xiàn)輕度的下降。

Ratto等[6]在對(duì)168例未治療的原發(fā)性高血壓患者的研究中證實(shí)，AASI與尿白蛋白的排泄量和腎血管的阻力指數(shù)呈正相關(guān)，與Ccr、腎容量/阻力指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。在AASI大于中位水平的患者中，MAU的發(fā)生率較高，并伴有Ccr的輕度下降。在校正了一些潛在混雜因素后發(fā)現(xiàn)，AASI每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（0.16），腎損害出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍。Leoncini等[7]研究納入了188 例未干預(yù)的原發(fā)性高血壓患者，結(jié)果表明AASI與尿白蛋白排泄量正相關(guān)（r=0.234，P=0.0019），進(jìn)一步多元回歸分析提示，AASI與靶器官損傷的主成分具有獨(dú)立的相關(guān)性，AASI每升高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（0.17），尿白蛋白排泄的危險(xiǎn)性增加兩倍。游向東等[8]在120例高血壓就診患者中研究發(fā)現(xiàn)，MAU陽(yáng)性組患者AASI顯著高于MAU陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AASI與MAU呈正相關(guān)（r=0.432，P＜0.05）。Wang 等[9]對(duì)948例經(jīng)藥物治療的高血壓患者[平均年齡（53.3±13.9）歲]進(jìn)行研究，結(jié)果顯示隨著AASI增加，尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），多元線性回歸后提示AASI獨(dú)立于其他心血管因素而與ACR相關(guān)（β=0.56，P=0.004）。以上研究結(jié)果一致認(rèn)為，AASI與MAU存在正相關(guān)性，提示AASI對(duì)高血壓早期腎損害具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

Mule等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在143例未治療且血肌酐低于132.6 mol/L的原發(fā)性高血壓患者中，AASI高于中位數(shù)組eGFR值較AASI低于中位數(shù)組低[（98.3± 31.0）ml/（min·1.73 m2）vs （122.4 ±32）ml/（min·1.73 m2），P＜0.001]，單因素分析發(fā)現(xiàn)，AASI與GFR呈負(fù)相關(guān)（r= -0.30，P＜0.001）。多元線性回歸分析表明，校正了性別、年齡后，AASI與eGFR仍存在負(fù)相關(guān)性（β=-0.19，P=0.02），提示AASI為eGFR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wang等[5]對(duì)583例慢性腎臟病的患者研究表明，AASI越高、eGFR越低（r=-0.200，P＜0.001），多元線性回歸分析提示兩者獨(dú)立相關(guān)。Kalayc?o?lu等[11]對(duì)121例接受治療的高血壓合并2型糖尿病患者進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)AASI與GFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.242，P=0.008）。潘菊萍等[12]的研究中也發(fā)現(xiàn)，隨著AASI的升高，雖然血清肌酐值并未出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，但eGFR出現(xiàn)了顯著下降，兩者之間存在顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明AASI能夠預(yù)測(cè)高血壓患者早期腎功能損害情況。

1.3動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與腦血管損害

腦出血、腦梗死的發(fā)生是引起致殘率、致死率劇增的主要原因，因此，對(duì)腦血管病的早期發(fā)現(xiàn)、防治極為重要。

Hansen等[13]通過對(duì)MONICA健康調(diào)查中的1678名受試者進(jìn)行隨訪，行Cox模型發(fā)現(xiàn)：AASI（RR=1.68；P=0.01）較PWV（RR=0.91；P=0.62）有更好的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。在Dublin研究中[14]，對(duì)11291例高血壓患者平均隨訪5.3年發(fā)現(xiàn)，校正了其他心血管危險(xiǎn)因素后，AASI仍是腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)優(yōu)于24 h脈壓：AASI和脈壓每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加21%（P=0.02）、4%（P=0.66）。Kikuya等[15]在Ohasama當(dāng)?shù)?542名居民平均隨訪13.3年的研究中也發(fā)現(xiàn) ，AASI比脈壓更能預(yù)測(cè)心血管疾病及卒中的死亡率。由此可見，AASI與目前傳統(tǒng)的動(dòng)脈僵硬度評(píng)估指標(biāo)相比，前者對(duì)腦卒中有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

蘆軍等[16]對(duì)146例缺血性腦血管病患者分析發(fā)現(xiàn)，AASI與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及病變支數(shù)呈正相關(guān)。但近期Klarenbeek等[17]對(duì)143例通過MRI確診的腔隙性腦梗死患者進(jìn)行的研究顯示，AASI與腦血管相關(guān)病變無(wú)明顯相關(guān)性：經(jīng)過MRI對(duì)患者的腔隙性梗死、白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙病變、腦微出血進(jìn)行評(píng)分，通過Logistic回歸分析，校正了年齡、性別后，發(fā)現(xiàn)雖然患者的24 h收縮壓、舒張壓與上述病變存在相關(guān)性，但AASI與腦血管相關(guān)病變無(wú)明顯相關(guān)性。由此可見，AASI與高血壓患者腦血管病變的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，目前對(duì)AASI能否預(yù)測(cè)高血壓患者腦血管事件尚需進(jìn)一步研究。

2 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與冠心病

冠心病在人群中的發(fā)病率逐年增加，冠狀動(dòng)脈造影作為其確診的金標(biāo)準(zhǔn)，卻是一種有創(chuàng)手段，因此研究一種簡(jiǎn)單有效的預(yù)測(cè)方法能對(duì)臨床防治冠心病產(chǎn)生有效獲益。目前已經(jīng)有一些研究指出AASI與冠心病冠脈病變程度及范圍的相關(guān)關(guān)系。

李昕陽(yáng)等[18]對(duì)110例患者冠脈造影及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)資料的研究中發(fā)現(xiàn)，冠脈狹窄組與冠脈閉塞組AASI均顯著高于正常組，冠脈閉塞組AASI顯著高于冠脈狹窄組；冠脈2、3支病變組AASI均顯著高于正常組和單支病變組，結(jié)果提示冠心病患者AASI越高，提示冠脈狹窄程度越重、病變范圍越廣。嚴(yán)曉芃等[19,20]對(duì)AASI及冠脈粥樣硬化的進(jìn)一步分析也顯示，冠心病組與正常對(duì)照組夜間AASI在各組間差異顯著，反映冠脈硬化程度的Gensini評(píng)分與夜間AASI、脈壓、頸動(dòng)脈IMT相關(guān)，且與夜間AASI相關(guān)程度最高。提示夜間AASI可能比白天及全天AASI的升高更能造成冠狀動(dòng)脈的損傷，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

3 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬度指數(shù)與血壓變異性

高血壓病是常見的心血管疾病之一，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供了一種連續(xù)監(jiān)測(cè)患者各種生理狀態(tài)下的血壓結(jié)果，能夠準(zhǔn)確有效的反映患者的晝夜血壓狀態(tài)，并能同時(shí)提供反映動(dòng)脈血管僵硬度的AASI[21]。正常24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)曲線呈雙峰一谷樣的長(zhǎng)柄勺狀，動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓患者，尤其是夜間血壓水平較高造成心、腦、腎等臟器血管長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，血管弛張作用減弱，導(dǎo)致腦血管意外事件、心、腎損害增多。因此，研究患者的晝夜血壓變異與AASI的相關(guān)關(guān)系具有重要意義。

何皓颋[22]對(duì)112例老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律及AASI關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，勺形組、非勺形組、反勺形組3組全天及白天平均收縮壓、平均舒張壓、平均脈壓水平無(wú)顯著性差異，3組夜間收縮壓及舒張壓比較有顯著性差異，反勺形組＞非勺形組＞勺形組；3組AASI水平具有顯著性差異，非勺形組、反勺形組AASI顯著高于勺形組（P＜0.05）。以上結(jié)果提示24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律的改變與AASI呈明顯相關(guān)，尤其夜間血壓的持續(xù)升高影響了血管彈性，加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。張丁丁等[23]在280例未服用降壓藥物患者的研究中，進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示，AASI與年齡（r=0.272，P＜0.001）、24 h平均脈壓（r=0.504，P＜0.001）、夜間舒張壓下降率（r=-0.334，P＜0.001）和24 h舒張壓波動(dòng)性（r=-0.520，P＜0.001）相關(guān)。反勺型血壓晝夜節(jié)律患者的AASI顯著高于勺型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血壓晨峰者AASI顯著高于非晨峰者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多元線性回歸分析顯示，調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)及血壓后，24 h平均脈壓（β=0.003，P＜0.001）、夜間舒張壓下降率（β=-0.001，P＜0.05）、24 h收縮壓波動(dòng)性（β=0.032，P＜0.001）、24 h舒張壓波動(dòng)性（β=-0.064，P＜0.001）和24 h心率波動(dòng)性（β=0.006，P＜0.001）與AASI獨(dú)立相關(guān)。

4 總結(jié)與展望

AASI作為一種較新的評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，并不單純檢測(cè)某一段血管的僵硬度，而是整體判斷血管的功能，許多研究表明，它與傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)如脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、壓力反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）、脈壓等之間具有可比性。Dolan等[14]在Dublin研究中證實(shí)，AASI比脈壓更能有效的預(yù)測(cè)心血管死亡，并認(rèn)為AASI是預(yù)測(cè)心血管事件病死率的新指標(biāo)且可能成為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中一個(gè)新的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。Dolan等[24]對(duì)166例志愿者的研究顯示AASI與PWV顯著相關(guān)，劉英華等[25]在探討AASI與AI的相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，AASI與AI呈顯著正相關(guān)（r=0.597，P＜0.001），且與反映動(dòng)脈僵硬度程度的其他指標(biāo)如中心動(dòng)脈脈壓也表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系（r=0.497，P＜0.001），表明AASI確實(shí)可以作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的指標(biāo)之一，其他研究也有類似的報(bào)告[26,27]。

2008年，Gravish等[28]又報(bào)道了一種改良的AASI，稱為S-AASI，與AASI相比，S-AASI的檢測(cè)同樣具備簡(jiǎn)單、易操作、有效的特點(diǎn)，同時(shí)其計(jì)算由于引入了對(duì)稱直線回歸方程的概念和使用相關(guān)系數(shù)值進(jìn)行校正，在臨床運(yùn)用中可避免受到一些影響因素如收縮壓變異范圍太小等的限制，因此S-AASI可能是比AASI更好的一種檢測(cè)指標(biāo)[29,30]。

AASI作為一種反映動(dòng)脈僵硬度的新的間接的指標(biāo)，雖然它是否是反映動(dòng)脈僵硬度的特異性指標(biāo)仍然存在爭(zhēng)議，但是大量研究均發(fā)現(xiàn)其對(duì)高血壓腎損害、頸動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病等心血管疾病具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并與傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)如PWV、ABI、脈壓等指標(biāo)之間存在顯著相關(guān)。因此對(duì)其未來(lái)的臨床應(yīng)用值得期待，同時(shí)也有待進(jìn)一步相關(guān)的研究。

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2017-02-10）

（編輯：許菁）

100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院 老年內(nèi)科

鄭琴 博士研究生 主要從事老年內(nèi)科心血管疾病研究 Email：zhengqin645@sina.com 通訊作者：劉梅林 Email: meilinliu@hotmail.com

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1000-3614（2017）04-0414-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.025