韓東 謝雪虎 李志強(qiáng)

抗菌藥物在臨床占有很重要的地位，具有品種之多、用量之大、發(fā)展之快的特點(diǎn)。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細(xì)菌對(duì)其耐藥性也逐漸產(chǎn)生。細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性不斷變化，給醫(yī)生針對(duì)性選用抗菌藥物帶來(lái)了困難，在一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量。[1]由于細(xì)菌耐藥性存在區(qū)域性、地區(qū)性差異，有必要系統(tǒng)開(kāi)展抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)，從而及時(shí)對(duì)臨床使用的抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。2016年第三季度我院送檢數(shù)為1086株，其中分離出病原菌586株，革蘭氏陽(yáng)性球菌98株，革蘭氏陰性桿菌488株。主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、陰溝腸桿菌復(fù)合菌。其中，大腸埃希菌已成為我院的主要致病菌。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

重點(diǎn)研究我院2016年第三季度分離出的病原菌株586株，其中革蘭氏陽(yáng)性球菌98株，革蘭氏陰性桿菌488株。

1.2 方法

按照中國(guó)耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）規(guī)定的細(xì)菌——藥物組合選擇原則，對(duì)每一種屬細(xì)菌Mohnarin 推薦不同抗菌藥物組合選擇原則，依據(jù)我院情況再酌情選擇抗菌藥物。[2]

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)的種類：革蘭陽(yáng)性球菌共應(yīng)用6 類，10種抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)，分別為青霉素、氨芐西林、苯唑西林、頭孢唑林、慶大霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素；革蘭陰性桿菌共應(yīng)用7 類，13種抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)，分別為哌拉西林、氨芐西林、頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑林、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、慶大霉素、亞胺培南。

2.2做藥敏試驗(yàn)的病原菌種類：我院革蘭陽(yáng)性球菌分離株數(shù)列前5位的依次為表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌；革蘭陰性桿菌分離株數(shù)列前5位的依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌復(fù)合菌。

2.3抗菌藥物耐藥結(jié)果

2.3.1革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率見(jiàn)表1～5

2.3.2革蘭陰性桿菌耐藥率見(jiàn)表6～10

表6我院2016年第三季度大腸埃希菌耐藥率

3 討論

細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有4種：第一，產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；第二，對(duì)抗菌藥物的作用靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)和DNA解旋酶的改變；第三，細(xì)胞膜通透性的下降，包括細(xì)菌生物膜的形成和通透蛋白的丟失；第四，細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)。表1～5表明：青霉素和紅霉素對(duì)于大部分革蘭氏陽(yáng)性球菌都產(chǎn)生超過(guò)75%的耐藥性。表6～10表明：β-內(nèi)酰胺類藥物相比其他類抗生素產(chǎn)生的耐藥性較高，尤其是氨芐西林鈉對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌等均產(chǎn)生75%的耐藥性。頭孢唑啉鈉對(duì)銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌復(fù)合菌也都超過(guò)了75%的耐藥率。根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】]，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物應(yīng)暫停該類藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。由此可見(jiàn)，在臨床實(shí)踐中，若遇到革蘭氏陽(yáng)性菌感染，經(jīng)驗(yàn)用藥上首先排除青霉素和紅霉素；若遇到革蘭氏陰性菌感染，經(jīng)驗(yàn)用藥上基本可以排除氨芐西林和頭孢唑林。喹諾酮類藥物諸如諾氟沙星對(duì)革蘭氏陰性桿菌的耐藥率已經(jīng)超過(guò)50%，根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】]，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

由于耐藥菌的出現(xiàn)和擴(kuò)散速度越來(lái)越快，醫(yī)院正面臨一場(chǎng)前所未有的抗菌藥物耐藥危機(jī)，耐藥菌對(duì)某一抗菌藥物抵抗的同時(shí)，可能會(huì)對(duì)在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似的其他藥物產(chǎn)生交叉耐藥性。尤其是今年來(lái)抗菌藥物的大范圍使用，目前幾乎沒(méi)有抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象。而新型抗菌藥物的投入和生產(chǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上這一速度，為了避免產(chǎn)生將來(lái)無(wú)藥可用的地步，規(guī)范合理使用抗菌藥物成為有效緩解抗菌藥物耐藥性產(chǎn)生的根本而有效方法。

通過(guò)對(duì)我院 2016年第三季度抗菌藥物耐藥率敏感率統(tǒng)計(jì)分析排序，可以進(jìn)一步了解我院抗菌藥物耐藥率變化趨勢(shì)，為臨床合理選用抗菌藥物及時(shí)控制感染提供了科學(xué)依據(jù)，以提高我院抗菌藥物合理使用及降低耐藥性發(fā)生率，指導(dǎo)臨床實(shí)施恰當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧Ｃ鎸?duì)日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢(shì)，我們必須開(kāi)展連續(xù)性系統(tǒng)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，為經(jīng)驗(yàn)用藥、合理用藥、感染控制、提供有力的依據(jù)。

總體來(lái)說(shuō)，本季度細(xì)菌檢出種類較前變化不大，多數(shù)耐藥率稍有增加，需要警惕泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的跟蹤監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂们闆r與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果基本相符，由于藥品使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法、送檢標(biāo)本污染、細(xì)菌定植、送檢率、菌株檢出率等影響因素，對(duì)于綜合評(píng)價(jià)我院抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥性關(guān)系還存在一些局限，目前我們僅就掌握的數(shù)據(jù)作出以上分析，希望為臨床在治療中選擇抗菌藥提供一些幫助與警示，以逐步促進(jìn)我院抗菌藥物的合理使用。[3]

參考文獻(xiàn)：

[1] 聶曉艷，吳海珍，賈桂仙. 我院2008 年 2010 年抗菌藥物耐藥率排序及分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，3（16）：928

[2] 郭小冬，常威，劉長(zhǎng)鑫.門診抗菌藥物使用情況分析[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，32（4）：47.

[3] 高義玲. 2015年第二季度細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2016，（02）：77.

作者簡(jiǎn)介：韓東，男，山西省中醫(yī)院藥劑科，主管藥師。