徐小微 李燕芬 肖萍 黎小霞 黃天雯

摘要：目的 總結我院脊柱側凸矯正手術后腸系膜上動脈綜合征并發(fā)癥的護理心得及分析。方法 回顧性分析我院2008年1月至2014年10月手術的942例脊柱側凸患者，針對術后腸系膜上動脈綜合征并發(fā)癥，從早期護理、保守治療期護理、手術治療后護理三方面進行總結。結果 本組8例患者出現腸系膜上動脈綜合征，其中6例經心理指導、禁食、體位護理、胃腸減壓、靜脈或腸內營養(yǎng)，12-21天消化道癥狀完全緩解；2 例消化道癥狀經保守治療1月未能緩解后，行十二指腸空腸吻合手術后好轉。5例患者隨訪2～4年，臨床癥狀均完全消失；3例電話隨訪，患者反映無消化道癥狀，生活滿意。結論 營養(yǎng)不良、重度脊柱畸形矯正是腸系膜上動脈綜合征的危險因素，術前仔細評估，有助預防并發(fā)癥。注意SMAS發(fā)病特點，早期明確診斷，盡早護理介入干預，有助于減少患者痛苦、加快術后康復。盡早的保守治療及護理干預是獲得良好預后的關鍵，必要時需外科手術干預。

關鍵詞：脊柱側凸；腸系膜上動脈壓迫綜合征；護理

腸系膜上動脈壓迫綜合征（Superior mesenteric artery syndrome，SMAS），又稱良性十二直腸瘀帶癥，是十二指腸橫部受到腸系膜上動脈壓迫引起的梗阻，臨床常表現為慢性或間歇性的腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、厭食和體重不增等癥狀【1】。嚴重的脊柱側凸矯正術后，易使松弛的Tdeitz韌帶緊張，致腸系膜上動脈角度減少，引起十二指腸水平部的機械性卡壓，從而出現腸系膜上動脈壓迫綜合征【2】。文獻報道，脊柱側凸術后SMAS的發(fā)生率為0.5%-2.4%，但目前相關護理的報道仍較少。

我院自2008年1月至2014年10月行脊柱側凸矯正手術共942例患者，8例術后出現腸上動脈綜合征并發(fā)癥，經有效治療及精心護理，恢復良好，現對此類患者的護理進行心得總結及分析，現報道如下：

1. 臨床資料

回顧性分析我院脊柱側彎中心2008年1月至2014年10月行脊柱側凸矯正術患者942例，術后8例確診為SMAS，納入本研究。本研究，SMAS的診斷標準：1、癥狀：術后反復出現的左上腹、劍突下或臍周的脹痛，以及反復的嘔吐，嘔吐物常為宿食；2、影像學：上消化道鋇餐提示十二指腸水平部右側受壓擴張，未見鋇劑下行，且遠端呈切跡樣；或B超檢查提示腹主動脈與腸系膜上動脈夾角減小。

2. 結果

本組8例SMAS，男2例，女 6例，平均年齡13.6歲。入組所有患者均為重度脊柱側凸畸形（脊柱側凸或后凸Cobb角≥80°）（見表1）。根據脊柱側凸的主彎部位劃分：主彎為胸彎3例，主彎為胸腰彎5例。根據營養(yǎng)不良程度劃分：重度營養(yǎng)不良3例，中度營養(yǎng)不良5例。

對術后出現SMAS患者分別進行保守治療，或保守+手術治療干預處理，經精心護理，效果恢復好，其中保守治療6例，保守+手術治療組2例。保守治療組，進行心理指導、禁食、體位護理、胃腸減壓、靜脈或腸內營養(yǎng)，12-21天患者消化道癥狀基本完全緩解；保守+手術治療組，在消化道癥狀經保守治療1月未能緩解，后行十二指腸空腸吻合手術，術后1-3月癥狀好轉。5例患者返院隨訪，癥狀已完全消失，恢復好；3例電話隨訪，患者反映無消化道癥狀，生活滿意。

3. 護理

3.1 早期護理

胃腸道護理是脊柱側凸矯正術后的護理的要點之一。一般全麻下脊柱側凸矯正術后，因手術矯正牽拉、麻醉藥物代謝等原因，腸蠕動減慢，患者術后易出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀【3】。術后應關注患者的胃腸道反應，嚴格執(zhí)行禁食、流食、普食等飲食護理，對腹脹者給予腹部按摩或熱敷，必要時行肛管排氣，此為脊柱側凸矯正術后的常規(guī)護理。

3.1.1心理護理 術后患者，因手術創(chuàng)傷大、傷口疼痛及常出現的腹脹、嘔吐等不適，極易導致焦慮、煩躁、精神緊張。我們要多與患者溝通，耐心解釋病情，幫助患者緩解不良情緒；適當囑咐患者配合觀察治療，充分休息；盡量較少探視人員，保持病房舒適環(huán)境。

3.1.2護理觀察

腸系膜上動脈壓迫綜合征，常發(fā)生與脊柱矯正術后3～7天【4 5】，臨床早期常表現為：反復發(fā)作的飯后上腹部痛、飽脹、暖氣；2～3 h發(fā)生嘔吐.嘔吐物舍膽汁和宿食，嘔吐后腹部癥狀稍緩解，但間歇性發(fā)作。俯臥位或左側臥位可緩解，發(fā)作時可見胃部出現胃腸型和蠕動波型。如患者出現反復嘔吐的癥狀，護理上應予更嚴格密切觀察，一遵醫(yī)囑配合醫(yī)生治療指示及相應護理，二積極安撫患者，調整患者及家屬面對頻繁嘔吐的不安心理。

3.2保守治療期護理

本組8例脊柱側凸矯正術后患者確診腸系膜上動脈綜合征，均先采取保守治療方式，包括禁食、體位護理、胃腸減壓、糾正水電解質平衡、營養(yǎng)支持（必要時全胃腸道外營養(yǎng)）。調節(jié)植物神經紊亂與止吐對癥治療以及通過體位減壓緩解癥狀【6】。

3.2.1生命體征觀察 密切觀察患者的精神神智、脈搏、呼吸、血壓、尿量及嘔吐物的性質。嚴格記錄患者的出入量情況，并根據情況給于補液及電解質糾正，避免因禁食、反復嘔吐引起的失水及電解質紊亂。

3.2.2腹部護理 每4-6小時進行腹部查體，評估腹脹情況，并行腹部按摩熱敷【7】。指導患者或家屬按胃腸道解剖走向順時針按摩腹部（每天3-5次，每次5—10分鐘）或腹部熱敷（每天4—6次，可使用萊菔子或熱毛巾，溫度約50-60°，每次15-20分鐘），可促進胃腸道的蠕動，促進排氣。對于術后未排便，腹脹明顯的患者，可進行開塞露塞肛或肛管排氣緩解腹脹促進排便。通常我們首選左側臥位開塞露塞肛，以便使乙狀結腸位置下降，延長藥液在腸內的時間，使糞便充分軟化，有利于糞便的排出。

3.2.3體位護理 患者均采用頭低腳高俯臥位、左側臥位交替的方法，約半小時更換一次，使患者可以更好耐受，目的是使腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角增大，緩解十二指腸外在壓迫，利于排空和減輕梗阻【8】。但側臥、俯臥位時，護理方面需注意預防皮膚的壓瘡，特別是兩肩、鎖骨、肋弓、兩髂、兩膝、兩足背等隆起部位。本組8例患者在改用俯臥位或左側臥位時，腹部癥狀獲得不同程度的好轉，所有的患者皆無皮膚壓瘡出現。

3.2.4留置胃管/空腸管護理：禁食和胃腸減壓是緩解腸系膜上動脈綜合征癥狀的有效手段【9】，但胃腸減壓是一種有創(chuàng)手段，操作前應與病員進行心理上溝通取得配合。選擇方式有兩種：胃管減壓或胃空腸管減壓，前者主要用于緩解患者消化道癥狀，后者可在此基礎上，提供腸內營養(yǎng)支持。置管后，每天護理需注意：胃腸減壓管長度，預防體位改變時脫出；保持管道通暢；準確登記引流顏色、性質、量；電解質生化復查情況。

3.2.5營養(yǎng)支持護理 禁食期，患者營養(yǎng)支持通常采用靜脈營養(yǎng)及空腸管營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)時應盡量選取頸靜脈穿刺管，避免外周輸注高濃度液體時出現滴注失敗及反復穿刺引起不適，增加痛苦，并注意控制滴速，不宜過快。置管期間需加強導管護理，嚴密觀察靜脈導管有否滲漏、凝結、脫管等常見并發(fā)癥給于及時處理，并根據治療周期定期定時更換輸液管道。另外，靜脈導管膿毒癥是營養(yǎng)支持治療中斷最主要原因，故護理過程中應定期換藥，嚴格無菌操作。

3.3 手術治療后護理

3.3.1常規(guī)護理 注意一般術后常規(guī)的護理，如：生命體征觀察，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，記錄出入量；傷口護理；引流管、胃管等護理，注意流量、顏色和性質；體位護理，勤翻身、按摩、擦洗，防止褥瘡。

3.3.2 胃腸道康復護理 術后觀察病情及胃腸道恢復情況，根據胃腸道蠕動情況調整飲食護理。術后早期嚴格試行禁食，密切觀察患者腹部體征及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，避免過早進食；蠕動恢復后，進流食；流食一周無異常后改普食，少食多餐，建議清淡易消化、富營養(yǎng)飲食，禁辛辣刺激食物。術后鼓勵患者早期下床活動，防止術后腸粘連。本組2例行十二指腸空腸吻合手術患者，術后1～3月癥狀基本恢復。

4. 小結

營養(yǎng)不良、重度脊柱畸形矯正是腸系膜上動脈綜合征的危險因素，術前仔細評估，有助預防并發(fā)癥。注意SMAS發(fā)病特點，早期明確診斷，盡早護理介入干預，有助于減少患者痛苦、加快術后康復。盡早的保守治療及護理干預是獲得良好預后的關鍵，必要時需外科手術干預。

參考文獻：

[1] 翟保平，秦興雷.腸系膜上動脈壓迫綜合征的外科治療[J].中華普通外科雜志，2011，26（9）：728-728.

[2] AltiokH，Lubicky JP，De Wald CJ，et al.The superior mesenteric artery syndrome in patients with spinal deformity[J].Spine，2005，30（19）：2164-2170.

[3] 段金秀，周智.脊柱側彎的術后護理[J].中國實用藥，2011，06（19）：218-219.

[4] 何敏娟，康麗.應用椎弓根螺釘系統(tǒng)治療特發(fā)性脊柱側凸的護理[J].中華護理雜志，2001，36（10）：748-749.

[5]So CY，Chan KY，Au HY，et al.Superior mesenteric artery（SMA）syndrome：anunusual cause of intestinal obstruction in palliative care.Ann Palliat Med.2016 Jul 14.pii：apm. 2016.07.03.

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[8] 余惠，羅顯利，陳麗映等.1例特重度燒傷合并腸系膜上動脈綜合征的護理[J].中華護理雜志，2016，51（7）：890-892.

[9] Gebhart T. Superior mesenteric artery syndrome. Gastroenterol Nurs.2015 May-Jun；38（3）：189-93.