李艷　丁巧玲　吳菊連

[摘要] 目的 探討肺癌患者術后抑郁癥狀軌跡識別研究方法。 方法 選擇2015年11月～2016年2月在我院住院的肺癌術后患者150例為研究對象，先建立人口學資料數(shù)據(jù)庫并采用心理問題評估，其中A組為空白干預，即未對患者可能存在的心理問題進行任何醫(yī)學處理，B組（對照組）實施常規(guī)心理干預，C組（觀察組）則進行綜合的心理干預，主要以醫(yī)師為主導，主動結合精神科專業(yè)醫(yī)師意見及建議進行心理相關評估與干預，更好地評估并改善患者心理狀況，確定肺癌患者發(fā)生的各種心理癥狀之間的相互關系。 結果 各組內(nèi)增長曲線之間存在一定差異，不同評分量表所示各組內(nèi)增長曲線之間差異無統(tǒng)計學意義，術后A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時間的延長呈上升趨勢，B組隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。干預后觀察組HAMD和HAMA評分均低于干預前，且干預后觀察組HAMD和HAMA評分低于對照組（P<0.05），觀察組3個月、6個月及9個月生存率均顯著高于對照組。 結論 不同量表在評價肺癌患者術后焦慮及抑郁情況方面具有的效果基本相同，而患者焦慮及抑郁較常發(fā)生于術后3個月，同時實施有效的綜合干預對于減輕患者術后焦慮抑郁有重要價值。

[關鍵詞] 肺癌；術后抑郁；軌跡識別

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）19-0022-04

[Abstract] Objective To investigate the method of trajectory recognition of postoperative depressive symptoms in patients with lung cancer. Methods A total of 150 patients with postoperative lung cancer who were hospitalized from November 2015 to February 2016 were selected as the study subjects. First， the database of demographic data was established and the psychological assessment was used. Group A was blank intervention group， that was， no medical measurement was taken for the patient's possible psychological problems. Group B（control group）was treated with routine psychological intervention. And group C was treated with comprehensive psychological intervention for psychological correlation assessment and intervention，with physician-led mainly， actively combined with psychiatric professional physician opinion and suggestions，to better assess and improve the psychological status of patients and to determine the relationship between the various psychological symptoms of lung cancer patients. Results There were some differences between the growth curves in each group. There was no significant difference between the growth curves showed in the different score scales. The possibility of anxiety and depression in group A patients increased with time.The incidence of anxiety and depression was stable in group B over time， and the incidence of anxiety and depression in group C decreased with time. The HAMD and HAMA scores of the observation group after intervention were lower than those before intervention， and the HAMD and HAMA scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The survival rates of 3 months， 6 months and 9 months in the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Different scales have the same effect in assessing postoperative anxiety and depression in patients with lung cancer.While the anxiety and depression of patients occur more frequently at 3 months after surgery.At the same time the implementation of effective integrated interventions has significant value in reducing postoperative anxiety and depression in patients.

[Key words] Lung cancer；Postoperative depression；Trajectory recognition

肺癌發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]。我市疾病預防控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年我市肺癌患者死亡率占惡性腫瘤患者死亡率總體呈上升趨勢，上升幅度高達22.98%，居惡性腫瘤患者死亡率首位；2013年肺癌發(fā)病率為41.15/10萬，居惡性腫瘤患者發(fā)病率首位。癌癥作為嚴重的負性生活事件，患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[3]。面對癌癥和手術的雙重壓力，許多患者會出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀和焦慮等一系列不良心理，而這些不良的心理刺激又可導致患者的機體免疫功能降低，進而引起病情惡化與癌細胞擴散[4]。

目前，多數(shù)患者以軀體癥狀為主而就診非精神科，而非精神科醫(yī)生對抑郁和焦慮障礙的低識別率，造成了漏診及治療延誤[5]。已有大量的文獻報道指出，心理干預可顯著改善患者的抑郁情緒，提高生活質(zhì)量及預后。但識別哪些患者需要進行心理干預的研究則不多見。因此，不同抑郁癥狀軌跡的識別可以幫助確定哪些患者需要進行干預，為建立肺癌后抑郁綜合干預模式，降低心理治療疾病負擔的策略提供科學的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2016年2月間在我院住院的肺癌術后患者150例為研究對象，隨機分為三組，每組50例，所有患者均經(jīng)病理檢查確診，納入標準[6]：①肺部影像學：胸部CT或增強CT；病理指標：病理分型；其他疾病有關信息：胸水涂片、痰液涂片，找腫瘤細胞等檢查確診為肺癌并實施手術者；②18歲≤年齡≤80歲；③能讀、寫和理解中文；④小學及以上文化程度；⑤自愿接受本調(diào)查研究，知情同意并簽署知情同意書；排除標準[7]：①診斷時有遠處轉(zhuǎn)移；②言語、聽覺功能障礙者；③合并有其他嚴重的慢性疾?。ǜ哐獕?、COPD、糖尿病晚期、心臟病等）者。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究入組前通過本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

首先建立人口學資料數(shù)據(jù)庫：自編肺癌患者社會人口學狀況調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、出生地、教育年限、職業(yè)、居住地（農(nóng)村/城市）、經(jīng)濟來源、婚姻狀態(tài)、生育情況、照料者、家庭環(huán)境、宗教信仰、興趣愛好、精神疾病遺傳病史等，并采用心理問卷評估：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、生命質(zhì)量測定量表、幸福感指數(shù)量表，對其進行問卷調(diào)查。其中A組為空白干預，即未對患者可能存在的心理問題進行任何醫(yī)學處理，B組（對照組）實施常規(guī)心理干預，C組（觀察組）則進行綜合的心理干預，主要以醫(yī)師為主導，主動結合精神科專業(yè)醫(yī)師意見及建議進行心理相關評估與干預，更好地評估并改善患者心理狀況。隨后使用Mplus軟件與增長混合模型（GMM）來進行縱向數(shù)據(jù)分析，確定經(jīng)過9個月研究的不同抑郁癥狀軌跡潛在的類別，確定潛在類型中哪類患者需要干預，并建立適用于我市本土情況、規(guī)范化、綜合性、可操作的肺癌后抑郁綜合干預模式，使理論研究服務于臨床醫(yī)療工作，進而促進肺癌患者的心理健康。

1.3 量表選擇

一般情況問卷：由研究者團隊根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設計，主要內(nèi)容應包括性別、年齡、出生地、教育年限、職業(yè)、居住地（農(nóng)村/城市）、經(jīng)濟來源、婚姻狀態(tài)、生育情況、照料者、家庭環(huán)境、宗教信仰、興趣愛好、遺傳病史（精神疾病）等；心理問題評估：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、生命質(zhì)量測定量表、幸福感指數(shù)量表。所有患者均采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密頓焦慮量表（HAMA）對其抑郁和焦慮狀態(tài)進行評估，其中HAMD共24項，總分小于8分為正常，分值越高提示抑郁越明顯，HAMA共14項，總分在21～28分為確診存在焦慮，分值越高提示焦慮越明顯，使用諾丁漢健康調(diào)查問卷進行調(diào)查，調(diào)查方面包括患者精力、疼痛程度、情感變化、睡眠質(zhì)量、社會生活適應能力以及軀體活動能力，各項評分滿分為100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越差，幸福感指數(shù)量表包括6個領域和24個方面（Facet），每個方面有4個問題條目；另外，再加上4個有關總體健康和總體生存質(zhì)量的問題，共計100個問題，總分100分，得分越高提示幸福感越強。

1.4 量表施測

所有量表均由本課題組成員進行發(fā)放和收回，采取整群抽樣法，選取符合條件的參與者，術前訪問中首先向患者講明調(diào)查的目的，取得其知情同意，簽署知情同意書后，由患者完成基線調(diào)查問卷，當場填寫回收，手術2周后聯(lián)系患者，預定第一個術后約見的時間表。課題組成員在術后1個月、3個月、6個月和9個月通過電話隨訪、與患者在家中或醫(yī)院面對面交談等方式進行調(diào)查，在每次訪問中，患者完成研究量表。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用Mplus軟件建立增長混合模型（GMM），分別于術后1個月、3個月、6個月、9個月進行縱向數(shù)據(jù)分析，并識別不同抑郁癥狀軌跡的潛在類別，計量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，階梯形生存曲線為K-M法的生存曲線，非壽命表法可得出的折線形曲線，生存分析采用Log-rank檢驗對兩組總體生存率進行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組焦慮與抑郁整體發(fā)生率趨勢

封三圖4可見各組內(nèi)增長曲線之間存在一定差異，其中術后A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時間的延長呈上升趨勢，B組隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。

2.2 各組增長曲線統(tǒng)計分析

封三圖5可見通過不同評分量表所示各組內(nèi)增長曲線之間差異無統(tǒng)計學意義，但不同干預組中，A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時間的延長呈上升趨勢，B組患者隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組患者隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。

2.3 兩組干預前后HAMD和HAMA評分比較

干預前，兩組HAMD和HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后觀察組HAMD和HAMA評分均低于干預前，且干預后觀察組HAMD和HAMA評分低于對照組（P<0.05）。

2.4 觀察組與對照組生存情況比較

觀察9個月，觀察組與對照組生存情況比較，觀察組3個月生存例數(shù)為36例，6個月生存例數(shù)為29例，9個月生存例數(shù)為18例；對照組3個月生存例數(shù)為28例，6個月生存例數(shù)為18例，9個月生存例數(shù)為10例，觀察組3個月，6月個及9個月生存率均顯著高于對照組。見封三圖6。

3 討論

美國綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）研究報道所有患者在癌癥的各個時期都會經(jīng)歷不同程度的癌癥相關心理痛苦[8]。有學者指出，與未患癌癥的患者相比，癌癥患者更有可能出現(xiàn)抑郁癥狀[9-12]。有研究針對168例肺癌患者進行心理情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)無焦慮抑郁情緒患者可以獲得較好的生活質(zhì)量，且社會支持與焦慮呈負相關。研究發(fā)現(xiàn)，縱向研究的新方法，“增長混合模型”（GMM），適用于對群體的潛在類別進行估計，可以識別符合相似癥狀軌跡的潛在類別的患者[13-15]。至今，國外有學者使用了“增長混合模型”來確定具有不同癥狀軌跡的潛在類別的腫瘤患者，而國內(nèi)這方面的系統(tǒng)研究報道較少。

由于疾病本身對患者的生理、情感、功能狀態(tài)、社會能力及人生觀等方面均有影響。肺癌患者最常見的心理異常是不同程度的焦慮、抑郁。緊張、沮喪、精神極度不安及憂郁等心理問題與肺癌的發(fā)展惡化及預后有相關性[16]。焦慮、抑郁情緒是一種嚴重的心理、生理應激，抑郁焦慮障礙可以顯著影響患者的主觀感受、軀體健康、認知功能等面，造成患者精神痛苦、伴發(fā)多種軀體疾病并遷延不愈，或注意力、工作記憶、執(zhí)行功能的損害[17-20]。當肺癌患者認識到自己的病情且需要手術切除肺葉時，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，特別是初次手術的患者。大多數(shù)試圖尋找抑郁癥狀的預測因子的研究為橫斷面研究，雖然一些縱向研究提供了一個更完整的抑郁癥狀如何隨著時間而變化的圖片，但有方法上的局限性[21]。大多數(shù)這些研究報告的癥狀平均分數(shù)是基于整個樣本的，這種做法往往會掩蓋了個體異質(zhì)性的癥狀表現(xiàn)[22]。所以，除了報告的平均癥狀評分的變化外，還需要研究以縱向數(shù)據(jù)為主體的變化，以及癥狀軌跡。這種方式或許能確定在治療期間和治療后有嚴重抑郁癥狀出現(xiàn)較高風險的患者[23]。通過肺癌手術后患者不同抑郁癥狀軌跡的識別，確定潛在類型中哪類患者需要干預，并建立適用于我市本土情況、規(guī)范化、綜合性、可操作的肺癌后抑郁綜合干預模式，使理論研究服務于臨床醫(yī)療工作，進而促進肺癌患者心理健康。本組發(fā)現(xiàn)各研究組內(nèi)增長曲線之間存在一定差異，其中術后A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時間的延長呈上升趨勢，B組隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，另外通過不同評分量表所示各組內(nèi)增長曲線之間差異無統(tǒng)計學意義，但不同干預組別中，A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時間的延長呈上升趨勢，B組患者隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組患者隨著時間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。同時針對進行不同干預后患者研究發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組HAMD和HAMA評分均低于干預前，且干預后觀察組HAMD和HAMA評分低于對照組，另外觀察9個月發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組生存情況比較，觀察組3個月生存例數(shù)為36例，6個月生存例數(shù)為29例，9個月生存例數(shù)為18例；對照組3個月生存例數(shù)為28例，6個月生存例數(shù)為18例，9個月生存例數(shù)為10例，觀察組3個月，6個月及9個月生存率均顯著高于對照組。提示不同量表在評價肺癌患者術后焦慮及抑郁情況方面具有的效果基本相同，而患者焦慮及抑郁較常發(fā)生于術后3個月，同時實施有效的綜合干預對于減輕患者術后焦慮抑郁有重要價值。

[參考文獻]

[1] Zhang H，Liu Y. Advances in study on the therapy for limitedstage small cell lung cancer[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，38（8）：857-862.

[2] Valavanidis A，Vlaechogianni T，F(xiàn)iotakis K，el al. Puhnonary oxidative slress，inflammation and cancer：Respirable particulate matter，fibrous dusts and ozone as major eauses of lung carcinogenesis through reactive oxygen species mechanisms [J].Int J Environ Res Public Health，2013，10（9）：3886-3907.

[3] 王海.我院近10 年肺癌外科治療患者疾病譜改變研究[J].臨床肺科雜志2015，20（4）：623-626.

[4] 陳林，鄭儒君，余春華，等.肺癌疼痛患者心理痛苦影響因素的研究[J].四川大學學報，2014，45（3）：471-475.

[5] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：650.

[6] 姜家艷，羅玉華.肺癌手術病人圍手術期的心理剖析及護理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（7）：891-892.

[7] Laura B Dunn，Bruce A Cooper，John Neuhaus，et al. Identification of distinct depressive symptom trajectories in women following surgery for breast cancer[J].Health Psychology，2011，30（6）：683-692.

[8] Millar K，Purushotham AD，McLatchie E，et al. A 1-year prospective study of individual variation in distress，and illness perceptions，after treatment for breast cancer[J]. Journal of Psychosomatic Research，2005，58（4）：335-342.

[9] Stiegelis HE，Ranchor AV，Sanderman R.Psychological functioning in cancer patients treated with radiotherapy[J].Patient Education and Counseling，2004，52（2）：131-141.

[10] Henselmans I，Helgeson VS，Seltman H，et al. Identification and prediction of distress trajectories in the first year after a breast cancer diagnosis[J].Health Psychology，2010，29（2）：160-168.

[11] Mitchell A，Kaar S，Coggan C，et al. Acceptability of common screening methods used to detect distress and related mood disorders- preferences of cancer specialists and non-specialists[J].Psycho- oncology，2008，17（3）：226-236.

[12] Den Oudsten BL，Van Heck GL，Van der Steeg AF，et al. Predictors of depressive symptoms 12 months after surgical treatment of early-stage breast cancer[J].Psychooncology，2009，18（11）：1230-1237.

[13] Applebaum AJ，Stein EM，Lord-Bessen J，et aL Optimism，social support，andmental health outcomes in patients with advanced cancer[J].Psychooncology，2014，23（3）：299-306.

[14] 劉源，駱芳，劉紅云.多階段混合增長模型的影響因素：距離與形態(tài)[J].心理學報，2014，46（9）：1400-1412.

[15] Winnie KW，Gene M，Ling WM，et al.The symptom cluster of fatigue，pain，anxiety，and depression and the effect on the quality of life of women receiving treatment for breast cancer：A multicenter study[J].Oncology Nursing Forum，2009，36（4）：205-214.

[16] 孫桂苓.肺癌患者圍手術期焦慮抑郁調(diào)查及心理干預[J].中國誤診學雜志，2011，11（5）：1253.

[17] Darcetf，Gadier AM，Gaillardr，et al.Cognitive dysfunction in major depressive disorder. Atranslational review in animal models of the disease[J].Pharmaceuticals （Basel）， 2016，17：9（1）：E9.

[18] Mackenzie JM，Daycase anaesthesia and anxiety. A study of anxiety profiles amongst patients attending a day bed unti[J]. Anaesth esia，1989，44（5）：437-440.

[19] 徐利敏，潘小平，何方紅，等.廣州市綜合醫(yī)院非精神科門診患者抑郁焦慮障礙情況調(diào)查[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（11）：1864-1867.

[20] 呂淑云，畢力克孜，阿依夏木.新疆維吾爾族抑郁癥單雙向比較[J].新疆醫(yī)學，2007，37（9）：105-107.

[21] 周玉琴，金虹.心理應激與心理護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（1B）：75.

[22] 付立萍，張玉芬，張榮澤，等.情緒疏導及心理干預對晚期肺癌患者手術后生活質(zhì)量的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2014，21（4）：496-498.

[23] 顧利利.護理干預對晚期肺癌患者生活質(zhì)量的影響觀察[J].當代護士，2015，4（1）：55-57.

（收稿日期：2017-04-03）