劉佳+陳琰

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)下肢血管介入對(duì)糖尿病嚴(yán)重下肢血管病變合并糖尿病足的預(yù)后情況。方法 38例2型糖尿病伴嚴(yán)重下肢血管病變并有不同程度糖尿病足的患者，分為治療前組及治療后組，做自身對(duì)比。觀察38例患者治療前后的足部皮膚溫度、皮膚顏色、足部潰瘍愈合情況及經(jīng)皮氧分壓的變化。結(jié)果 治療后組臨床癥狀、下肢動(dòng)脈血管內(nèi)徑、潰瘍愈合情況、潰瘍愈合時(shí)間、經(jīng)皮氧分壓均明顯改善。 結(jié)論 糖尿病足患者行下肢血管介入手術(shù)治療與防護(hù)結(jié)合，可以降低患者病殘率達(dá)到滿意的效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；下肢血管介入； 經(jīng)皮氧分壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）04（a）-0179-02

糖尿病下肢血管病變是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病足是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者需截肢，甚至死亡[1]。糖尿病足患者往往糖化血紅蛋白和血糖均控制不佳，大多數(shù)高于正常水平，且常見(jiàn)合并其他微血管病變?nèi)缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，固糖尿病引起的下肢血管病變發(fā)生率較高，下肢截肢率大約是較正常人的5～10倍[2]。目前糖尿病足的治療包括在控制血糖的基礎(chǔ)上加強(qiáng)局部換藥、抗感染、改善血液循環(huán)等支持對(duì)癥治療，但往往效果不理想、病程長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著DSA血管介入技術(shù)的發(fā)展，DSA技術(shù)應(yīng)用于糖尿病足患者的治療在臨床上日益推廣。該文從2015年8月—2016年8月，對(duì)該院38例糖尿病嚴(yán)重下肢血管病變合并糖尿病足的患者進(jìn)行了下肢血管介入治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中男23例，女15例；年齡37～82歲，平均59.5歲，糖尿病病史4～20年。下肢血管超聲檢查均有不同程度的節(jié)段性狹窄。閉塞及足部病變，確診為糖尿病下肢血管病變合并糖尿病足。其中足部潰瘍前期6例，濕性壞疽22例，干性壞疽10例。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 38例患者介入治療前、后作自身對(duì)比。

1.2.2 治療方法 治療方法：下肢血管造影38例，行球囊擴(kuò)張術(shù)12例，行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)10例。10例血管狹窄程度<50%，未予球囊擴(kuò)張。6例因血管狹窄程度嚴(yán)重或堵塞長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，球囊無(wú)法通過(guò)，未能行擴(kuò)張術(shù)及支架植入。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)前使用常規(guī)傷口換藥、抗感染、測(cè)量下肢血管內(nèi)徑和下肢血管超聲檢查。并進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，同時(shí)觀察患者患側(cè)肢體皮膚溫度、顏色，潰瘍創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)情況。同樣是相同的38例患者，在行下肢血管介入后當(dāng)天至第2天，觀察患側(cè)肢體皮膚溫度、顏色，行經(jīng)皮氧分壓測(cè)定。第3天以后復(fù)查下肢血管超聲。

2 結(jié)果

38例行下肢血管造影的患者，12例行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后當(dāng)天觀察患側(cè)足部皮膚溫度溫暖，顏色改善。第2天復(fù)查經(jīng)皮氧分壓均有不同程度改善，平均提高15～20 mmHg。10例行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，近期效果與單純球囊擴(kuò)張術(shù)相似。但潰瘍創(chuàng)面肉芽比單純球囊擴(kuò)張術(shù)患者生長(zhǎng)更好。10例血管狹窄程度小于50%，未予行球囊擴(kuò)張。6例因血管狹窄程度嚴(yán)重或血管堵塞長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，球囊無(wú)法通過(guò)，未能行擴(kuò)張術(shù)及支架植入。16例未行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者，足部皮膚溫度、顏色改變不明顯。復(fù)查經(jīng)皮氧分壓，得分均不如球囊擴(kuò)張組患者。平均搞高5～10 mmhg。潰瘍創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)無(wú)明顯改善。見(jiàn)表1。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前常規(guī)換藥。按糖尿病足一般常規(guī)換藥，觀察傷口的肉芽生長(zhǎng)情況。②術(shù)前做好健康教育，講解手術(shù)的必要性和預(yù)后，增強(qiáng)患者的信心。③術(shù)前配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，檢查患肢的經(jīng)皮氧分壓及血管超聲，初步判斷患肢的血供情況。④術(shù)前日常規(guī)做好術(shù)側(cè)肢體及會(huì)陰部備皮，禁食期間注意監(jiān)測(cè)患者血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，必要時(shí)補(bǔ)充液體。

3.2 術(shù)后護(hù)理

①予心電血壓監(jiān)測(cè)，注意預(yù)防因迷走反射而引起的心率減慢。②觀察術(shù)側(cè)肢體穿刺點(diǎn)是否滲血。術(shù)側(cè)肢體保持12 h伸直制動(dòng)。③密切觀察術(shù)側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚顏色、溫度等變化。觀察糖尿病足傷口的肉芽生長(zhǎng)及愈合情況。復(fù)查下肢的經(jīng)皮氧分壓，與術(shù)前的結(jié)果相比較。

4 結(jié)論

糖尿病下肢血管病變是糖尿病患者較早出現(xiàn)的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道2型糖尿病確診時(shí)，8%～10%的患者有明顯的下肢血管病變，50歲以上的2型糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)病率為25%～30%[3]，糖尿病足更是嚴(yán)重的血管病變。糖尿病足傷口愈合慢，病程長(zhǎng)，花費(fèi)時(shí)間和金錢(qián)多。容易使糖尿病患者失去治療的信心。

常寶成等人[4]的研究表明，在我國(guó)糖尿病足的患病率高達(dá)21.2%，因糖尿病足而進(jìn)行截肢的數(shù)量也在逐漸上升。DSA診療技術(shù)是目前血管狹窄或閉塞性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，PTA用于糖尿病下肢血管病變以及糖尿病足的治療方面的突出優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外的均有研究報(bào)道。PTA開(kāi)通閉塞或狹窄的血管后使病變下肢恢復(fù)正常供血，并且可以最大程度上避免截肢，明顯降低致殘率。另外，在長(zhǎng)短動(dòng)脈病變患者中應(yīng)用血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形技術(shù)，使動(dòng)脈破裂和夾層形成的發(fā)生率明顯降低，取得了較為滿意的治療效果。在PTA的基礎(chǔ)上結(jié)合支架植入術(shù)，擠壓和壓迫多斑塊的管壁，機(jī)械固定和擴(kuò)張病變血管，使閉塞的血管重新開(kāi)通，又進(jìn)一步維持病變下肢供血，提高治療效果。

傳統(tǒng)的糖尿病足潰瘍換藥處理，只是使用生理鹽水清洗，外加用各種敷料，肉芽生長(zhǎng)緩慢。如果不解決下肢血管缺血缺氧的狀態(tài)，是很難達(dá)到完全愈合。下肢血管介入手術(shù)，通過(guò)導(dǎo)絲直接到達(dá)血管狹窄部位，用球囊擴(kuò)張血管，使血流再通，肢體遠(yuǎn)端恢復(fù)血供，緩解遠(yuǎn)端肢體缺血缺氧，起到立竿見(jiàn)影的效果。手術(shù)當(dāng)天，患者肢體疼痛發(fā)麻等臨床癥狀可在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，因缺血缺氧造成的糖尿病足部潰爛也隨著血管的再通而逐漸愈合。與傳統(tǒng)的藥物治療相比，行下肢血管介入治療的患者，足部血供、溫度、顏色均有明顯改善。經(jīng)皮氧分壓結(jié)果表明，行下肢血管造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)，可以起到立竿見(jiàn)影的功效。

5 討論

目前對(duì)于糖尿病足病的治療方面，注重應(yīng)用各種技術(shù)進(jìn)行綜合治療，主要治療方法包括物理、藥物等在內(nèi)的內(nèi)科治療：控制血糖、血脂、血壓，戒煙，保溫，理療，適當(dāng)?shù)腻憻捯约皯?yīng)用擴(kuò)張血管的藥物、抗凝血的藥物和抗血小板的藥物；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肢體壞死并且經(jīng)久不愈的患者，該院中醫(yī)外科使用中藥外敷的方法，取得了很好的療效；外科手術(shù)治療：應(yīng)用包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管移植術(shù)等外科手術(shù)是血管再通或橋接血管，使缺血的肢體恢復(fù)血流，也就是傳統(tǒng)的外科開(kāi)刀手術(shù)；介入治療：也就是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，是一種微小創(chuàng)傷的手術(shù)，通過(guò)在患者大腿根部穿刺扎針，借助特殊的導(dǎo)絲、導(dǎo)管和專(zhuān)用球囊（一種專(zhuān)門(mén)用于血管再通的可充氣球囊），打通狹窄、閉塞的自身血管，在必要的時(shí)候還可以放置記憶合金的血管支架，使長(zhǎng)期缺血的肢體得到充足的血液供應(yīng)。隨著介入治療技術(shù)和介入材料科學(xué)方面的發(fā)展，部分DSA技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)通整個(gè)下肢甚至包括足部的病變動(dòng)脈，可以保證足部的血液供應(yīng)，在血液可以供應(yīng)的基礎(chǔ)上其他治療方法可以得到事半功倍的效果。糖尿病足血管介入治療的優(yōu)點(diǎn)包括： ①療效確切，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病足介入治療的成功率已經(jīng)達(dá)到91%～96%；②患者依從性高，所微創(chuàng)手術(shù)，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)較快（手術(shù)后第二天就可以下地活動(dòng)）；③安全性高，手術(shù)并發(fā)癥少，目前無(wú)報(bào)道因手術(shù)并發(fā)癥死亡病例，反復(fù)治療同樣安全有效；④治療后大大減低了截肢率，糖尿病足介入治療病例，截肢率約4%，傳統(tǒng)治療病例截肢率卻高達(dá)34%；⑤盡量早應(yīng)用介入治療開(kāi)通血管，確保下肢血管供血，患者的獲益越大；⑥術(shù)中使用局部麻醉，不良反應(yīng)小，更加適用于年老、體弱的患者。

綜上所述，介入治療能使糖尿病患者的下肢缺血性病變得到明顯的改善， 而且在臨床實(shí)際治療中安全有效，手術(shù)并發(fā)癥少， 在臨床上可以推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 卞麗香，宋開(kāi)蘭，孫秋英，等.下肢血管介入對(duì)糖尿病下肢血管病變合并糖尿病足的臨床價(jià)值及預(yù)后.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（10）：102007.

[2] 潘長(zhǎng)玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J].中國(guó)糖尿病雜志，2001，9（6）：323-326

[3] 王愛(ài)麗.糖尿病下肢血管病變治療的新手段[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)，2004（25）：430-432.

[4] 常寶成，潘從清，曾淑范. 208例糖尿病足流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)分析[J].中華糖尿病雜志， 2005，13（2）：129-130.

（收稿日期：2017-01-07）