陳麗 黃杰 高莉莉 魏家嘉

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·病例報告·

Kartagener綜合征1例

陳麗 黃杰 高莉莉 魏家嘉

資料 患者男性，32歲。因反復鼻塞、流涕10余年，加重，伴頭痛2年于2015年6月18日入院?；颊呤鲎阅暧讜r便感覺體質較同齡人差，易“感冒”，反復咳嗽、咳痰，并伴鼻塞、涕多，每次感冒持續(xù)時間較長，曾多次診斷為“支氣管炎”而住院治療，發(fā)現(xiàn)為右位心。近10多年逐漸出現(xiàn)不感冒時雙側鼻腔也明顯阻塞、膿涕多，并自覺嗅覺逐漸下降，仍有反復咳嗽，癥狀嚴重時伴有大量黃膿痰。每次均自行服用藥物或至醫(yī)院對癥治療，未曾至醫(yī)院行?？浦委?。近2年來，漸感鼻腔阻塞基本呈持續(xù)不間斷性，膿涕也較以前加重，且時常伴有頭昏、頭部隱痛感。膿涕多時自覺咽部癢感不適，?？人圆⒂猩倭刻狄?。服用藥物效果不佳，故來院就診。

經查見雙側鼻腔息肉，門診擬“鼻息肉”收住入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，心率18次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，發(fā)育正常，全身淺表淋巴結未及腫大。頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音尚清，未聞及干、濕啰音。心尖搏動位于右鎖骨中線第5肋間，律齊，無病理性雜音。肝、脾肋下未及。鼻腔檢查見鼻中隔前段左側偏曲，雙下鼻甲水腫肥大，后端息肉樣變，雙側鼻腔見灰白色息肉阻塞并墜入前庭，雙側中鼻道及嗅裂區(qū)受阻擋不能窺見，鼻腔見較多膿性分泌物。輔助檢查：鼻竇CT示鼻中隔偏曲、鼻息肉、 全鼻旁竇炎(圖1、2)。胸部X線片示雙下肺間質性炎性改變、右位心、內臟反位(圖3)。心電圖示正常心電圖，右位心。心臟彩超示心臟未見異常，右位心。肝、膽、脾B超示肝、脾反位。結合病史、查體和輔助檢查，診斷為Kartagener綜合征(Kartagener syndrome, KS)。完善術前檢查及準備后于2015年6月19日在全身麻醉+控制性低血壓下行鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正+鼻息肉摘除+雙側篩竇、上頜竇開放術。術中見雙側鼻腔息肉來源于篩泡，鉤突肥大息肉樣變。手術切除雙側鉤突，摘除篩泡表面息肉，咬開篩泡入篩竇，見腔內充滿息肉及膿性分泌物。切除息肉，開放前后篩竇，清除膿性分泌物。擴大上頜竇口，見竇腔黏膜肥厚息肉樣變，并見膿囊腫。清除息肉樣變黏膜及膿囊腫，切除下鼻甲后端息肉樣變組織。生理鹽水沖洗術腔后以膨脹海綿填塞術腔，縫合鼻中隔切口，兩側黏膜表面以膨脹海綿壓迫填塞。術后病理示鼻息肉(圖4)。術后常規(guī)抗感染對癥處理，48 h后抽除雙側鼻腔內膨脹海綿，鼻可樂(成人裝洗鼻劑)沖洗鼻腔，2次/d；術后第1周，每周2次鼻內鏡下?lián)Q藥清洗，術后1周出院。囑第1個月每周1次復診，院外堅持使用糖皮質激素鼻噴劑3個月，口服克拉霉素0.25 g，1次/d，共12周，促排劑(桉檸蒎腸溶膠囊)1個月，并配以高滲生理鹽水沖洗鼻腔3～4次/d。

患者因外出務工且自述經濟有限、異地就診不便等多種原因，未遵醫(yī)囑及時復診并按醫(yī)囑服藥。直至術后半年因再次鼻塞、膿涕，多伴咳嗽、咳痰及頭昏不適來院復診，查體見鼻中隔居中，雙下鼻甲無肥大，雙中鼻道黏膜水腫、息肉樣變，中鼻道阻塞，見膿性分泌物。復查鼻竇CT示雙側上頜竇炎、篩竇黏膜增厚(圖5、6)，給予數(shù)次鼻內鏡下清洗換藥并配合全身抗生素及鼻用糖皮質激素藥物治療近1個月，患者自覺癥狀改善不理想，查體仍見中鼻道膜水腫息變，并有較多膿性分泌物于2016年3月28日再次在局部麻醉+表面麻醉下行功能性鼻內鏡手術。術中見中鼻甲水腫、息肉樣變，篩竇黏膜肥厚、增生，右上頜竇開口幾近閉合，左側中鼻道阻塞。手術切除息肉樣變組織，擴大左篩竇及右上頜竇開口，清除膿性分泌物，術腔填塞膨脹海綿。術后仍按鼻內鏡術后常規(guī)治療及?？票莾如R清洗，并予桉檸蒎腸溶膠囊0.3g，口服，3次/d，持續(xù)1個月。

隨訪至今，自覺鼻腔通氣佳，無頭痛、頭昏不適，偶有間斷少量流涕及輕度咳嗽、咳痰。鼻內鏡下檢查見雙側中鼻道寬暢無堵塞，竇腔黏膜光滑，上皮化，竇口開放可；右上頜竇口略小，竇腔內干凈；左上頜竇口開放好，竇內間斷少量膿性分泌物潴留(圖7、8)；右側竇腔內較干凈?？傮w療效滿意。目前患者仍在持續(xù)隨訪中，定期來院行鼻內鏡下鼻腔清洗?，F(xiàn)嘗試平時若出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重及膿涕多等癥狀時自行加服桉檸蒎腸溶膠囊1周左右停用，無不良反應。自覺服用后癥狀有所改善。

圖1、2. 鼻竇軸位及冠狀位CT掃描示鼻中隔偏曲、雙側鼻息肉、全鼻旁竇炎 圖3. 胸部X線片示雙下肺間質性炎性改變、右位心、內臟反位

圖4. 病理檢查示鼻息肉 圖5、6. 鼻竇軸位及冠狀位CT掃描示雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚 圖7. 鼻內鏡示右側鼻腔 圖8. 鼻內鏡示左側鼻腔

討論 KS屬于罕見的常染色體隱性遺傳病，1904年由Siewert首次敘述，1993年瑞士Kartagener報道了4例合并支氣管擴張、鼻竇炎、右位心的病例，其后該病被命名為KS。檢索國內外資料，KS至今報道100余例。近年來對該病的研究認為，KS的基因定位于19q13.3～qter和9q21～p13，其中定位于9q21～p13者為基因絲動力蛋白中間鏈編碼基因突變所致[1-2]?；蛲蛔儗е铝死w毛結構的異常從而導致纖毛運動功能障礙，使分泌物不能及時有效地排出，氣道的凈化功能減弱，導致反復呼吸道感染，從而形成支氣管擴張、鼻竇炎、中耳炎、鼻息肉、肺纖維化及阻塞性肺疾病等。故建議將KS命名為原發(fā)性纖毛運動障礙病(primary ciliary dyskinesia，PCD),認為KS屬于其一個亞型[1,3-4]。有研究[5]認為，纖毛的電鏡超微結構及結合光鏡下的纖毛功能檢查是診斷的金標準。周兵等[6]對KS患者的鼻黏膜纖毛超微結構進行觀察，顯示KS患者的纖毛內動力臂缺失和中心雙微管排列方向異常，基因因素被認為也可能起一定的作用。基因篩查為該病提供了分子遺傳學診斷依據(jù)。目前因電鏡超微結構檢查分析及基因篩查在很多醫(yī)院未普及，故而臨床多以全內臟反位、支氣管擴張、鼻竇炎三聯(lián)征為診斷標準。其中右位心為診斷的必備條件。具有以上三聯(lián)征者為完全型KS，僅有內臟轉位和支氣管擴張者為不完全KS。本例患者因條件限制而未做電鏡下確診和基因篩查，屬于臨床診斷。

KS患者常幼年發(fā)病，一般發(fā)病年齡在10～29歲，95%的病例發(fā)生在15歲以前，男女均可發(fā)病，無性別差異[1]。臨床多以肺部感染、鼻竇炎癥狀就診，主要癥狀包括反復咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、乏力、鼻塞、流涕及嗅覺功能減退甚至喪失。主要體征有內臟反位、鼻竇壓痛等[3]。發(fā)病年齡常在兒童期或青少年期，但由于臨床醫(yī)師對該病了解甚少，易被誤診。患者不能獲得及時的診斷，長期反復的呼吸道感染可導致嚴重慢性阻塞性肺疾病。

KS的治療原則為對癥治療，去除病因，積極預防、控制感染。主要給予抗感染、促進分泌物排出、增強機體免疫力等治療。對于內臟轉位常無需治療，支氣管擴張可先予以一般抗感染、祛痰治療，病變嚴重、局限者可考慮手術，甚至心肺移植手術[7]。在非急性感染期，可考慮使用免疫調節(jié)劑，接種疫苗等，有助于提高患者的免疫功能[1]。該病的早期診斷和有效干預，能防止或延緩支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展，避免或減緩后期損害心、肺功能的進程。發(fā)病率雖極低，是少見病，但通過病史、臨床癥狀，結合查體、輔助檢查，診斷并不困難。對于反復或難治性肺部感染、鼻竇感染、鼻息肉患者，如果伴有右位心或全內臟反位，均應考慮KS。目前診斷率低的主要原因與臨床醫(yī)師大量漏診、誤診有關，大部分臨床醫(yī)師對該病缺乏認識。對于反復鼻竇炎或慢性支氣管炎、支氣管擴張患者，應盡量詳細了解其病史及家族史，完善胸部影像學或腹部B超等檢查，完善心、肺檢查，考慮KS可能性，以做到早期診斷、早期干預，進而改善預后。

桉檸蒎腸溶膠囊是新一代黏膜促排劑，主要含有檸檬烯、桉油精和α-蒎烯3種有效成分[8]，作用于黏液纖毛清除系統(tǒng)，刺激纖毛擺動，增強纖毛活性，利于黏液運轉排出；全面恢復黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，重整系統(tǒng)的清除防御機制，通氣引流，打破炎性反應的惡性循環(huán)，改善術后殘留黏膜及再生黏膜的黏液纖毛功能，促進術腔分泌物的排出[9]。結合本例KS患者合并鼻竇炎、鼻息肉治療效果，我們認為要想提高KS鼻內鏡術后預后質量，除了常規(guī)的鼻內鏡鼻竇炎、鼻息肉術后治療如使用糖皮質激素鼻噴劑，鼻腔沖洗鼻腔外，使用桉檸蒎腸溶膠囊以促進纖毛運動，改善術腔分泌物排出，不失為一種較為有效的治療方法。

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[ 3 ] 劉偉,鄧永紅,郭瑋.Kartagener綜合征1例[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(10):776-777.

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[ 6 ] 周兵,官穎鵬,韓德民,等.Kartagener綜合征鼻粘膜纖毛超微結構觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36(5):323-325.

[ 7 ] 鄒劍,周光耀,劉亞峰,等.Kartagener綜合征1例[J].臨床耳鼻咽喉雜志,2005,19(19):889.

[8] 向海洋.強效黏液促排藥-桉檸蒎腸溶軟膠囊[J].中南藥學,2010,8(3):237-239.

[9] 李偉利,葉成剛,李潛芝.桉檸蒎腸溶軟膠囊在慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡圍手術期應用[J]. 醫(yī)藥導報,2012, 31(1):49-50.

(本文編輯 楊美琴)

中國人民解放軍第82醫(yī)院耳鼻咽喉科 淮安 223001

陳麗(Email: 771975571@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.015

2016-08-15)