王晉超 陸金山 吾買爾·牙生 顧興智 唐亮 張勁

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·臨床交流·

結核性中耳炎13例臨床分析及T淋巴細胞斑點試驗的輔助診斷意義

王晉超 陸金山 吾買爾·牙生 顧興智 唐亮 張勁

目的 探討結核性中耳炎的臨床特點、手術療效以及T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)在結核性中耳炎患者中的臨床應用價值。方法 回顧分析2012～2015年我科收治的13例(15耳)結核性中耳炎的臨床表現、影像學特征、治療方法以及預后。每例患者進行外周血 T-SPOT.TB 檢測，將 T-SPOT.TB 結果與最終診斷進行比較。結果 13例患者行T-SPOT.TB檢查，結果為陽性。4例患者予以抗結核藥物治療，于3～4個月后滲出逐漸消失。另外9例(10耳)患者接受了手術治療，術后予以抗結核藥物治療。術后1～3個月耳溢液逐漸消失，術腔上皮化良好，無肉芽組織形成。結論 T-SPOT.TB顯示了較高的準確度，可用于結核性疾病的輔助診斷；手術結合抗結核藥物治療對結核性中耳炎有較高的治愈率。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：275-278)

結核性中耳炎；T淋巴細胞斑點試驗；手術治療；抗結核藥物治療

在臨床工作中，結核性中耳炎是比較少見的，由于該病的臨床表現缺乏特異性，以及抗生素的廣泛使用，易造成誤診和漏診。我科于2012年9月～2015年12月對13例(15耳)結核性中耳炎病例行T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢查，現對其診治過程進行分析總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 13例(15耳)患者，年齡5個月～77歲，中位年齡21歲；其中男性11例、女性2例；左耳5例、右耳6例，雙耳2例；病程2周～4年。以耳流膿為主訴12例，其中合并聽力下降8例，合并耳后紅腫和瘺管形成各1例；以發(fā)現外耳道腫物并有患側頭痛為主訴1例；術前即有面癱2例，H-B評分均為Ⅲ級。13例患者中，5例明確未接種卡介苗；胸部影像學檢查符合肺結核影像學特征者10例，其中1例合并有腸道、鼻咽部結核病灶；胸部影像學未見異常3例，其他部位亦未見結核病變；所有患者接觸史均不詳。

1.2 方法

1.2.1 聽力情況 4例5個月～3歲患兒行聽性腦干反應測試，聽閾50～70 dB，平均60 dB。3例為混合性聾，平均氣導聽閾為62 dB；4例(5耳)為傳導聾，平均氣導聽閾為46 dB；2例(3耳)為全聾。

1.2.2 顳骨高分辨率CT 鼓室、鼓竇、乳突氣房可見軟組織密度影11例(12耳)，死骨形成4例，聽小骨破壞或消失9例(9耳)，乳突、鼓室黏膜增厚1例(2耳)，中耳腔積液1例。典型影像學病例：1例2歲患兒，CT顯示：左側顳骨腫物，周圍骨質吸收破壞，呈鋸齒狀改變，面神經骨管破壞，聽小骨消失(圖1)。另外1例76歲男性患者的CT顯示：左側外耳道、鼓室、乳突腔內軟組織腫塊影，周圍骨質破壞吸收，可見游離骨質形成，惡性病變不除外；寰樞椎、左側蝶骨、顳骨骨質破壞及硬化(圖1)。

圖1. A、B. 分別為顳骨軸位片和冠狀位片；C、D. 為同一患者頸椎、鼻咽軸位片和顳骨軸位片。a.病變向前侵犯鼓室前壁；b.病變向后破壞面神經垂直段骨管；c.病變向上侵犯中顱窩底；d.病變侵犯破壞面神經水平段骨管；e.病變向下破壞鼓室底壁，侵及頸靜脈球；f.鼻咽部增生組織，病檢確診為鼻咽頂結核；g.病變組織破壞寰椎右側塊；h.病變組織侵犯并破壞鼓室前壁和外耳道前壁；i.死骨形成

1.2.3 實驗室檢查 所有考慮為結核源性的患者，常規(guī)行T-SPOT.TB、外耳道分泌物培養(yǎng)找抗酸桿菌、結核菌素試驗以及病理學檢查(常規(guī)活檢或術后檢驗)。

1.2.4 T-SPOT.TB檢測 取患者晨起外周靜脈血5 mL，肝素抗凝，加入Flicoll淋巴分離液后，經過離心，得到外周血單個核細胞，將濃度調至2.5×106/mL，然后按免疫斑點法試劑盒(英國Oxford Immunotec有限責任公司)說明書進行操作。每例測試樣本包含4個檢測孔，即: 抗原A(靶向抗原-6，ESAT-6)和抗原B(濾液蛋白-10，CFP-10)，陽性對照(植物血凝素)和陰性對照(細胞培養(yǎng)液)。

結果判定：①檢測孔抗原A或抗原B斑點數減去陰性對照孔斑點數≥6，陰性對照孔斑點數為0～5，判斷為陽性；②檢測孔抗原A或抗原B斑點數≥2倍陰性對照孔斑點數，陰性對照孔斑點數≥6，判斷為陽性。若2項試驗均為陽性即為聯合檢驗陽性(圖2)。

1.2.5 治療方法 本組患者選擇手術的適應證如下：①中耳腔引流不暢，常規(guī)保守治療無效以及抗結核藥物治療效果欠佳；②合并有耳后瘺管、面神經麻痹等顱內外并發(fā)癥；③顳骨影像學檢查發(fā)現中耳乳突腔有大量軟組織影，鄰近骨質明顯破壞，有游離骨形成；④胸部影像學檢查符合結核病特征，且T-SPOT.TB檢測陽性或術前活檢確診為結核；⑤早期有較嚴重的聽力下降。符合前3項者即行手術治療。

選擇手術時機：在患者知情同意、全身重要臟器功能良好、非活動性結核病變的前提下，只要符合上述手術適應證，無論患者是否有耳溢液或其他伴隨癥狀，均可采取手術治療。

圖2.每排檢測板包含4個檢測孔，由左向右分別代表：陽性對照、抗原B結果、抗原A結果、陰性對照。A.樣本的抗原A和抗原B結果均<6；B.樣本的抗原A和抗原B結果均>6；C.樣本的抗原B結果>6，而抗原A<6；D.樣本的抗原A結果>6，而抗原B<6

本組患者中，4例患者拒絕手術治療，故僅予以抗結核藥物保守治療。8例患者(9耳)行開放式乳突根治術，1例行開放式乳突根治術+人工聽骨植入術+鼓室成形術，術后均行抗結核治療。手術患者術中可見乳突、鼓室有肉芽組織，質地較脆，色澤較淺或接近紅色，易出血；7例聽小骨消失，2例聽骨鏈殘缺不全，1例聽骨鏈被肉芽組織包裹；2例面神經水平段暴露；4例術腔內可見干酪樣壞死組織，周圍可見游離壞死骨質。術后根據病情變化，行抗結核藥物治療。

2 結果

2.1 確診手段 13例患者均行T-SPOT.TB檢查，結果均為陽性, 其中抗原A和抗原B結果均>6者7例，抗原A>6者3例；抗原B>6者3例。13例患者中耳腔病變組織病理學檢查確診為結核，其中1例為中耳腔積液，鼓膜穿刺以及保守治療后反而加重，且術后鼓膜表面有蒼白色肉芽組織形成，取穿刺孔周圍肉芽組織病檢，證實為結核；結核菌素試驗陽性者5例；外耳道分泌物找抗酸桿菌陽性者3例。

2.2 臨床癥狀 13例患者隨訪6個月～2年。8例(9耳)手術患者于術后1～3個月耳溢液逐漸消失，術腔上皮化良好，無肉芽組織形成，2例(3耳)術前為全聾；其他6例患者術前平均聽閾為60 dB，術后聽力未見明顯改善；另1例行開放式根治術+人工聽骨植入術+鼓室成形術的患者鼓膜生長良好，未見穿孔，術前聽閾為45 dB，術后氣導聽閾值提高了15 dB。4例單純抗結核藥物治療的患者用藥前平均聽閾為51 dB，用藥后為44 dB。4例患者于3～4個月后滲出逐漸消失，有2例于感冒后，中耳再次流膿，予以抗結核藥物及局部治療后癥狀好轉；另2例患者分別隨訪1年和1年3個月，未再發(fā)作。2例術前面癱的患者，1例接受了手術，術后6個月H-B評分Ⅱ級，另1例失訪。

3 討論

有文獻[1]報道，近20年來，結核的發(fā)病率呈下降趨勢，但其年遞減率低于人口增長率，因此，實際的患病人數反而有所增加。

結核性中耳炎是全身結核的一種，多繼發(fā)于肺、腸道、鼻咽部結核等[2]，或有結核接觸史[3]。本組患者中有10例患者具有影像學結核征象，從而佐證了中耳結核往往繼發(fā)于上述病灶。青少年患者較多見，可能與其骨髓豐富易感染有關，主要通過咽鼓管途徑傳播[4]。另外還有直接蔓延、血行播散途徑，占慢性化膿性中耳炎病例的0.9%[5]。

由于抗生素的早期、廣泛使用，在臨床實踐中，結核性中耳炎常缺乏典型的臨床表現。本組13例患者的癥狀主要是耳溢液、聽力下降、耳后瘺管、頭痛、面癱，與慢性化膿性中耳炎并無差別。中耳分泌物黏稠、有異味可能為結核分枝桿菌合并化膿菌感染所致；慢性化膿性中耳炎的致病菌早期侵及內耳亦可引起重度混合性或感音神經性聽力下降；耳后瘺管在特異性炎癥和非特異性炎癥中均有發(fā)生；是否合并面癱，不能作為特異性癥狀[6]；顳骨影像學特征只有待其出現死骨后才可觀察到殘留的骨質邊緣呈鋸齒狀或鼠咬狀[7]，較易診斷。

既往診斷方法有中耳分泌物涂片、抗酸桿菌培養(yǎng)和病理學檢查，前兩者陽性率不高，且抗酸桿菌培養(yǎng)時間長，病理學檢查的確診率優(yōu)于前兩者[8]，但常需多次活檢才能確診。本次總結中，外耳道分泌物找抗酸桿菌陽性率為23.1%，結核菌素試驗陽性率為38.5%，有4例患者術前常規(guī)活檢超過2次。聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction , PCR)是一種快速診斷方法，但特異度較差[9]。T-SPOT.TB是近年來新研發(fā)的結核診斷技術，可快速為結核的實驗室診斷提供可靠依據，得到了廣泛的關注。

T-SPOT.TB基于PCR技術，由酶聯免疫斑點技術(ELISPOT)發(fā)展而來。其機制是：結核分枝桿菌感染機體后，可產生T 淋巴細胞，機體再次感染后，特異性抗原EAST-6 和CFP-10 刺激T淋巴細胞分泌γ-干擾素(interferon γ, IFN-γ)；計算外周血中分泌IFN-γ的T淋巴細胞數量，通過這種方法判斷患者是否有結核分枝桿菌感染[10-12]。無論患者是否有臨床癥狀，都具有較高的靈敏度[13]，而且其特異度和準確度明顯高于結核分枝桿菌抗體免疫球蛋白 G(immunoglobulin G, IgG)與IgM聯合檢測、分泌物涂片檢測和結核分枝桿菌培養(yǎng)試驗[14]。無論抗原A還是抗原B的結果，有1項即為陽性。本次研究中，T-SPOT.TB檢測陽性率為100%，不排除樣本量小的因素。該檢查僅化驗外周靜脈血，患者易于接受。再者，T 細胞在外周血中的半衰期短，T-SPOT.TB 法還可通過數值來判斷療效，為臨床治療提供參考[15]。但是T-SPOT.TB 法不能鑒別結核是活動還是潛伏感染[16]，在臨床推廣和應用方面有一定的局限性。

結核性中耳炎的治療主要有抗結核藥物治療和手術治療。一般而言，急性期患者有活動性肺結核，全身情況差，先以抗結核藥物治療為主，待全身狀況轉歸后，再行手術；若為慢性患者，全身狀況較好，中耳引流不暢、藥物治療無效時，應先行手術，術后予以抗結核藥物治療[17]。本研究中9例患者在符合上述適應證的前提下行手術治療，術后予以相應的保守治療，中耳腔的特異性炎癥得到控制。但Singh[18]認為，單純抗結核藥物治療與乳突根治術相比，干耳、術腔上皮化的時間以及面癱的恢復程度無明顯差別，故此認為抗結核藥物治療是基本治療措施，手術只適用于耳后膿腫的切開或去除死骨病變。也有研究[19-20]表明，手術后抗結核藥物治療較單純抗結核藥物治療病情恢復快，干耳率、鼓膜成活率以及聽力恢復程度明顯高于單純抗結核藥物治療，提出手術聯合抗結核藥物是一種快速、有效的治療手段。而且單純抗結核藥物治療仍有可能出現面癱等并發(fā)癥[21]。本組患者中，有2例術中發(fā)現面神經水平段骨管破壞，其中1例術前面癱，如不能有效徹底清理病變，術后不發(fā)生面癱或面癱癥狀減輕的可能性較小。

發(fā)病率低、臨床表現多樣、術前取活檢比例低、普通實驗室檢查假陰性率高等因素是導致結核漏診、誤診的常見原因。T-SPOT.TB在結核診斷中表現出較好的性能。Pai等[22]指出T-SPOT.TB的靈敏度及特異度分別為90%和93%，不受患者免疫力狀況和疾病嚴重程度的影響，無論活動性結核還是潛伏期結核，均可顯著提高疾病的診斷率。此次本科應用該檢查的陽性率達100%，與病例少、病變在進展可能有關。應用T-SPOT.TB檢測進行療效評估的文獻較少，本科亦未進行術后T-SPOT.TB檢測。結核性中耳炎的治療依病變程度而定，早期中耳黏膜以滲出為主要的病理改變時，或不能耐受手術者，以抗結核藥物治療為主，能避免其嚴重并發(fā)癥發(fā)生或減緩病情加重的趨勢；當抗結核藥物治療無效、有死骨形成，或合并有顱內外并發(fā)癥時，應采用手術及抗結核藥物聯合治療，行開放式乳突根治術徹底清除病灶，以獲得干耳，必要時可二期行鼓室成形術。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical features of 13 patients with tuberculous otitis media and the application of T-cell enzyme-linked immunospot assay in the assistant diagnosis

WANG Jin-chao, LU Jin-shan, WUMAI’ER·Ya-sheng, GU Xing-zhi, TANG Liang, ZHANG Jin.

Department of Otolaryngology, Xinjiang Uyghur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 833000, China

ZHANG Jin, Email: qyyzj2010@sina.com

Objective To analyze the clinical features and the surgical outcomes of patients with tuberculous otitis media, and to observe the value of T-cell enzyme-linked immunospot assay (T-SPOT.TB ) in this disease. Methods From 2012 to 2015,13 cases of tuberculous otitis media (15 ears) were retrospectively investigated, including their clinical manifestations, radiological features, treatment and prognosis. T-SPOT.TB was carried out in every patient. Results By T-SPOT.TB, the positive rate in 13 patients was 100%(13/13)，which was consistent with the pathology examination. Four patients were treated only with anti-tuberculosis chemotherapy and the otorrhea stopped after 3 to 4 months. Surgical treatment combined with anti-tuberculosis chemotherapy were given to 9 patients with ear discharge gradually disappearing, cavity well epithelized and without granulation tissue formation after 3 to 4 months. Conclusions T-SPOT.TB has certain application on value for detecting tuberculous otitis media for its higher accuracy. The patients who

surgery and anti-tuberculosis chemotherapy achieved more rapid healing of the ear. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:275-278)

Tuberculous otitis media; T-cell enzyme-linked immunospot assay; Surgical treatment;Anti-tuberculosis chemotherapy

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 烏魯木齊 833000

張勁(Email: qyyzj2010@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.013

2016-06-16)