胡古月，張 穎，王 彧，張東雨，孫 雪，雷文嘉

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

超聲心動圖診斷胎兒冠狀靜脈竇擴(kuò)張

胡古月，張 穎*，王 彧，張東雨，孫 雪，雷文嘉

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

目的 探討胎兒冠狀靜脈竇(CS)擴(kuò)張的超聲診斷思路。方法 回顧性分析145胎正常冠狀靜脈竇胎兒(正常組)和72胎CS擴(kuò)張?zhí)?CS組)的資料，于非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面下顯示CS長軸，測量CS的矢狀切面面積。采用二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲對所有胎兒分別進(jìn)行胎兒四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面、大動脈短軸切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面及腔靜脈長軸切面掃查，觀察CS的特點。結(jié)果 胎兒CS矢狀切面面積與孕周呈正相關(guān)(正常組：r=0.954，P<0.05；CS組：r=0.904，P<0.05)，同孕周正常組胎兒CS矢狀切面面積小于CS組(P均<0.01)。產(chǎn)前超聲診斷72胎CS擴(kuò)張的胎兒中，52胎為永存左上腔靜脈，15胎為完全型肺靜脈異位引流，5胎右心壓力負(fù)荷增大。結(jié)論 胎兒CS矢狀切面的面積與孕周呈正相關(guān)；胎兒心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)CS擴(kuò)張時應(yīng)同時考慮其他心內(nèi)畸形；臨床應(yīng)通過多切面、多角度掃查，分析和診斷引起CS擴(kuò)張的病因。

冠狀靜脈竇；超聲檢查；產(chǎn)前診斷；胎兒；心臟

目前，胎兒先天性心臟病的超聲診斷是產(chǎn)科的研究熱點之一，利用超聲心動圖可對一些常見的心臟先天畸形做出較準(zhǔn)確的診斷。冠狀靜脈竇(coronary sinus, CS)是一條匯集心臟冠狀循環(huán)及心壁大部分靜脈血液的肌性管道，位于左心房后壁后房室溝處，經(jīng)冠狀竇口匯入右心房[1]。當(dāng)CS血流量增多或右心壓力負(fù)荷增加時可導(dǎo)致CS擴(kuò)張[2]。胎兒CS擴(kuò)張在胎兒心臟超聲檢查中較為常見。本研究采用超聲心動圖測量妊娠期間胎兒CS矢狀切面的面積，并對CS擴(kuò)張的原因進(jìn)行分析，以提高其產(chǎn)前超聲的檢出率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年6月—2016年6月于我院接受產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查，顯示CS擴(kuò)張的胎兒72胎(CS組)資料，孕婦年齡19～40歲，平均 (28.9±4.8)歲，孕周20～34周，平均(26.9±3.6)周，均為單胎，產(chǎn)科常規(guī)超聲估測的孕周與月經(jīng)史計算的孕周基本相符(相差≤2周)。該組均經(jīng)產(chǎn)后超聲心動圖或病理解剖等手段證實。

隨機(jī)選取相應(yīng)孕周且經(jīng)超聲心動圖檢查CS正常的胎兒145名(正常組)，孕婦年齡18～42歲，平均(29.5±5.0)歲，孕周20～34周，平均(26.7±3.6)周。正常組胎兒入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②產(chǎn)科常規(guī)超聲估測的孕周與通過月經(jīng)史計算的孕周(根據(jù)孕婦末次月經(jīng)第1天計算)基本相符(相差≤2周)；③無心臟內(nèi)外異常；④胎兒CS顯示清晰。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

根據(jù)孕周將2組胎兒分為20～24孕周(CS組24胎，正常組45胎)、25～29孕周(CS組28胎，正常組65胎)、30～34孕周(CS組20胎，正常組35胎)。

1.2儀器與方法 采用GE Logiq E8超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。首先行常規(guī)胎兒掃查，確定胎兒方位并排除胎兒有無心外畸形。切換至胎兒心臟模式，先行胸、腹部橫切掃查判斷心臟位置，然后掃查心臟，橫斷面掃查四腔心、左右心室流出道及三血管切面，矢狀面掃查大動脈短軸、主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓及腔靜脈長軸等切面。必要時采用彩色多普勒及能量多普勒檢查。于非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面(在四腔心切面基礎(chǔ)上探頭輕微向心房后壁掃查)觀察并測量CS矢狀切面的面積。對于CS擴(kuò)張的胎兒，注意觀察三血管切面肺動脈左側(cè)有無其他血管，四腔心切面有無肺靜脈匯入左心房情況等，同時觀察是否合并其他心內(nèi)畸形。所有數(shù)值測量均由同1名超聲醫(yī)師完成。

1.3 CS擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn) 四腔心切面或左心室流出道切面探及CS，若最大內(nèi)徑>4 mm，則診斷為CS擴(kuò)張[3]。

2 結(jié)果

正常組均可清楚顯示CS的二維超聲圖像，于四腔心切面及左心室流出道切面可見二尖瓣環(huán)外側(cè)有一圓形無回聲區(qū)，非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面可見一管樣無回聲結(jié)構(gòu)匯入右心房，即CS(圖1)。正常組CS的矢狀切面面積與孕周呈正相關(guān)，隨孕周增加而增大(r=0.954，P<0.05)。CS組CS的矢狀切面面積亦與孕周呈正相關(guān)(r=0.904，P<0.05；圖2)。相同孕周正常組胎兒CS矢狀切面的面積均小于CS組(表1)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

表1 2組胎兒CS矢狀切面面積的比較

CS組胎兒合并心臟畸形：①永存左上腔靜脈(persistent left superior vena cava, PLSVC)引流，產(chǎn)前超聲診斷52胎為PLSVC，其中32例為單純PLSVC，其余則同時合并其他心內(nèi)畸形如室間隔缺損、主動脈縮窄、法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、無頂CS等。對于單純性PLSVC的胎兒，非四腔心切面可見擴(kuò)張的CS，三血管切面可見位于肺動脈左側(cè)的左上腔靜脈，探頭旋轉(zhuǎn)90°，可見左上腔靜脈經(jīng)擴(kuò)張的CS匯入右心房(圖3)。當(dāng)胎兒PLSVC合并無頂CS時，非四腔心切面可見CS擴(kuò)張，腔靜脈長軸切面可見CS與左心房間回聲失落，彩色多普勒可探及過隔血流信號(圖4)。②完全型肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous connection, TAPVC)，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)15胎為肺靜脈異位引流入CS導(dǎo)致其擴(kuò)張。其中2胎同時伴完全型心內(nèi)膜墊缺損，7胎伴房間隔缺損，3胎伴完全大動脈轉(zhuǎn)位，3胎伴室間隔缺損。胎兒TAPVC致CS時，可見右心房明顯增大且左心房縮小，左心房后方與降主動脈間可見一不規(guī)則管狀無回聲區(qū)，左右肺靜脈匯合于此，追蹤該管狀結(jié)構(gòu)可見其最終經(jīng)CS匯入右心房(圖5)。③右心負(fù)荷增大導(dǎo)致CS擴(kuò)張，產(chǎn)前超聲診斷為5胎，其中3胎為肺動脈瓣閉鎖或狹窄導(dǎo)致的右心增大繼而引發(fā)CS擴(kuò)張且合并室間隔缺損，2胎為三尖瓣閉鎖導(dǎo)致的右心房增大，CS因回流受阻而增寬。當(dāng)右心室流出道梗阻時，可見右心比例明顯增大，CS回流入右心房受阻而增寬(圖6)。

圖1 孕26周，正常胎兒CS 非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面可見一管樣無回聲結(jié)構(gòu)匯入右心房，此結(jié)構(gòu)為CS(箭) (CS：冠狀靜脈竇；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室) 圖2 2組胎兒CS的矢狀切面面積隨孕周變化的分布 圖3 孕23周，PLSVC引流至CS A.三血管切面可見肺動脈左側(cè)有一管樣結(jié)構(gòu)，為左上腔靜脈; B.非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面見CS擴(kuò)張，并引流入右心房 (AO:主動脈;CS:冠狀靜脈竇;LV:左心室;LSVC:左上腔靜脈;PA:肺動脈;RA:右心房;RSVC:右上腔靜脈;RV:右心室) 圖4 孕28周，PLSVC合并無頂CS A.腔靜脈切面可見CS與左心房間回聲失落(箭；CS:冠狀靜脈竇;LA:左心房); B.彩色多普勒可探及過隔血流信號(箭)

圖5 孕32周，TAPVC引流至CS A.非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面可見右心房明顯增大伴左心房縮小，CS擴(kuò)張且引流入右心房; B.左心室流出道切面可見左心房后方與降主動脈間一不規(guī)則管狀無回聲區(qū)(箭) (AO:主動脈;CS:冠狀靜脈竇;DAO:降主動脈;LA:左心房;LV:左心室;RV:右心室;RA:右心房) 圖6 孕26周，肺動脈瓣狹窄伴CS擴(kuò)張，四腔心切面見右心比例增大，CS擴(kuò)張 (CS:冠狀靜脈竇;LA:左心房;RV:右心室;RA:右心房)

3 討論

CS走行于左心房與左心室之間的后房室溝內(nèi)，開口于右心房，來源于殘存的左總靜脈，主要收集來自于心肌的靜脈血[4]。CS的掃查切面有橫切面，即在四腔心切面和左心室長軸切面，可見左心房室瓣環(huán)外側(cè)的圓形無回聲；矢狀切面是在四腔心切面基礎(chǔ)上探頭輕微向心房后壁掃查，可見后房室溝處匯入右心房的管樣無回聲區(qū)，因超聲束與CS管壁垂直，可清晰地顯示CS結(jié)構(gòu)，為觀察CS的主要切面。既往研究[2]多采用四腔心切面或左心室流出道切面測量胎兒CS最大內(nèi)徑以診斷胎兒CS擴(kuò)張，若大于4 mm則可確診。本研究采用非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面測量胎兒CS矢狀切面面積，發(fā)現(xiàn)2組胎兒CS矢狀切面的面積均與孕周呈正相關(guān)，提示結(jié)合胎兒CS矢狀切面面積及其與孕周大小相關(guān)性判斷CS擴(kuò)張有一定臨床價值，但不同孕周胎兒CS面積的正常范圍及異常閾值目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或參考范圍，還有待進(jìn)一步研究。

目前認(rèn)為胎兒CS擴(kuò)張是由于容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增高所致[5-6]，常見原因有PLSVC引流、肺靜脈異位引流至CS、右心壓力負(fù)荷增高、無頂CS綜合征等。Machevin等[7]對CS擴(kuò)張的22胎胎兒研究發(fā)現(xiàn)均伴PLSVC。劉健等[8]報道約75.9%的CS擴(kuò)張患兒同時伴PLSVC，伴肺靜脈異位引流者占17.3%。提示PLSVC是CS擴(kuò)張的最常見病因。

PLSVC由胚胎期左前主靜脈未退化殘留所致，是一種較常見的體循環(huán)靜脈畸形，可單獨存在或與其他先天性心臟病并存[9]。PLSVC起始于左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈的交匯處，接收來自左側(cè)頭臂靜脈的回流，通過CS匯入右心房。本研究中CS組52胎為PLSVC，其中32胎為單純永存左上腔靜脈，其余同時合并有其他心內(nèi)畸形，亦提示PLSVC是導(dǎo)致CS擴(kuò)張的常見原因。胎兒超聲心動圖檢查左心室流出道切面或四腔心切面顯示CS擴(kuò)張時，順時針旋轉(zhuǎn)探頭可見CS與左上腔靜脈相連接；三血管氣管切面中，肺動脈左側(cè)見一血流充盈的圓形管腔結(jié)構(gòu)，血流方向與右上腔靜脈相同，追蹤可見其與擴(kuò)張的CS相通最終匯入右心房。

若CS頂壁處與左心房后壁之間的共同壁存在缺損，使CS與左心房相通，則為無頂CS綜合征，又稱CS間隔缺損，為胚胎發(fā)育過程中左側(cè)心房靜脈皺襞形成不完全所致，是一種較罕見的畸形，約75%以上可合并PLSVC。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)PLSVC時，應(yīng)注意排除CS間隔缺損。

當(dāng)CS擴(kuò)張不伴PLSVC時，應(yīng)高度警惕TAPVC。TAPVC是指全部肺靜脈不能與左心房正常連接，而注入體循環(huán)靜脈并回流入右心房的一種心臟畸形，占先天性心臟病的1%～3%[10]。本研究CS組15胎為TAPVC致CS擴(kuò)張。Karamlou等[11]依據(jù)引流部位不同將TAPVC分為心上型、心內(nèi)型、心下型和混合型，其中心上型最多見，心內(nèi)型次之。引起CS擴(kuò)張的主要是心內(nèi)型，本文15胎TAPVC均為心內(nèi)型，超聲心動圖可見左心房明顯縮小且右心擴(kuò)大，左心房后壁光滑無肺靜脈的開口，彩色多普勒也未見肺靜脈血流信號匯入左心房，肺靜脈與左心房的正常連接消失，肺靜脈匯合成粗短的總干與CS相連，四腔心切面可見該共同肺靜脈干進(jìn)入CS，由于左向右分流導(dǎo)致CS血流量增加而擴(kuò)張。

胎兒右心壓力負(fù)荷增高是導(dǎo)致CS擴(kuò)張的另一個重要原因[6]，較為少見。本研究CS組中僅5胎為右心壓力負(fù)荷增大導(dǎo)致的CS擴(kuò)張。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒CS擴(kuò)張時應(yīng)注意探查有無右心系統(tǒng)的梗阻。在三尖瓣水平以上發(fā)生的右心流出梗阻均可導(dǎo)致右心房壓力增高，引起CS回流受阻繼而擴(kuò)張。三尖瓣閉鎖時，二維超聲可見三尖瓣無活動度，可見一強(qiáng)回聲膜狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒無法探測到三尖瓣口的血流信號。肺動脈重度狹窄時二維超聲可見瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)及活動受限，瓣口彩色血流匯聚。肺動脈瓣閉鎖時可見瓣膜無活動度，為一強(qiáng)回聲膜狀結(jié)構(gòu)，動脈導(dǎo)管內(nèi)可見反向血流信號即可明確診斷。動脈導(dǎo)管早閉時，右心明顯擴(kuò)大且壓力增高，導(dǎo)管處無法檢出血流信號即可診斷。

綜上所述，本研究提示胎兒CS矢狀切面的面積與孕周呈正相關(guān)，同一孕周下，CS胎兒的CS面積大于正常胎兒的CS面積，且導(dǎo)致CS擴(kuò)張的常見原因有PLSVC、TAPVC引流至CS和胎兒右心壓力負(fù)荷增高，同時還可能合并其他心內(nèi)畸形。因此，產(chǎn)前胎兒超聲心動圖發(fā)現(xiàn)CS擴(kuò)張，是提示心臟合并有其他心內(nèi)畸形的重要線索，通過多切面、多角度掃查，分析和診斷引起CS擴(kuò)張的病因。

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Echocardiography in diagnosis of fetal coronary sinus dilation

HUGuyue,ZHANGYing*,WANGYu,ZHANGDongyu,SUNXue,LEIWenjia

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To explore the ultrasonographic method in fetal coronary sinus (CS) dilation. Methods Totally 145 normal fetuses (normal group) and 72 fetuses of CS dilation (CS group) diagnosed prenatally were retrospectively reviewed. The long axis of coronary sinus was displayed in the non-standard four chamber view and the area of the sagittal view of CS was measured. Transverses scans combined with color Doppler were used to acquire four chamber view, left and right ventricular outflow tract views, three vessel view. In addition, sagittal scans with color Doppler were used to get short-axis view at the level of great arteries, vena cava long axis view, aortic arch view, and ductal arch view. The characteristics of CS were observed. Results CS area of sagittal view was positively correlated with gestational age (normal group:r=0.954,P<0.05; CS group:r=0.904,P<0.05). In the same gestational weeks, the CS area of the sagittal view in the normal group was less than that in the CS group (allP<0.01). In CS group, 52 fetuses were persistent left superior vena cava, 15 fetuses were total anomalous pulmonary venous connection, 5 fetuses were associated with right heart pressure overload. Conclusion Fetal CS sagittal section area is positively correlated with gestational age. When the fetal heart ultrasonography found CS dilation, other intracardiac malformations should also be considered. The etilogies of CS dilation should be analyzed clinically through multi-slice, multi-angle scanning.

Coronary sinus; Ultrasonography; Prenatal diagnosis; Fetus; Heart

遼寧省科學(xué)技術(shù)項目(2012225098)、沈陽市科學(xué)技術(shù)項目(F16-206-9-11)。

胡古月(1991—)，女，遼寧朝陽人，在讀碩士。研究方向：胎兒心臟超聲診斷。E-mail: stn123@163.com

張穎，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail: zhangying_cmu@sina.com

2016-12-27

2017-05-22

R714.53; R445.1

A

1672-8475(2017)07-0425-05

10.13929/j.1672-8475.201612030