張栩

【摘要】目的：討論擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療成人股骨骨干骨折的臨床效果，并進(jìn)行系統(tǒng)的評價。方法：以Cochrane評價系統(tǒng)作為主要的參考方法，對十年以來的Embase、Medline以及我國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等當(dāng)中的相關(guān)文獻(xiàn)作為主要的研究對象。將文獻(xiàn)資料進(jìn)行對比研究，通過Revman4.2.3進(jìn)行Meta分析，從而對擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療成人股骨干骨折的臨床效果進(jìn)行分析。結(jié)果：在經(jīng)過了檢索和篩查以后，共納入5個隨機(jī)對照試驗進(jìn)行分析評價。在Meta分析中顯示，擴(kuò)髓髓內(nèi)固定能夠降低成人股骨骨干骨折的不愈合率并且能減少骨折愈合的時間。結(jié)論：非擴(kuò)髓髓內(nèi)固定相比較，擴(kuò)髓固定對于成人股骨骨干骨折的不愈合率降低有著積極的影響。但擴(kuò)髓與骨折愈合時間以及感染等方面的關(guān)系還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

【關(guān)鍵詞】擴(kuò)髓；不擴(kuò)髓；骨折固定術(shù)；評價

髓內(nèi)釘固定術(shù)在治療成人的股骨骨干骨折的臨床上已經(jīng)有了較為廣泛的應(yīng)用。由于其有著骨折愈合了高，并發(fā)癥低等優(yōu)勢，在當(dāng)前已經(jīng)成為了治療股骨骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)對照。本次研究中主要使用Cochrane系統(tǒng)評價方式對相關(guān)的資料進(jìn)行了數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價，從而對擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療成人股骨干骨折的療效差異進(jìn)行系統(tǒng)性的評價。詳細(xì)報告如下：

1資料與方法

1.1資料收集

以Cochrane評價系統(tǒng)作為主要的參考方法，對十年以來的Embase、Medline以及我國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等當(dāng)中的相關(guān)文獻(xiàn)作為主要的研究對象。中文檢索詞匯主要包含了“股骨骨干骨折、擴(kuò)髓插釘術(shù)和不擴(kuò)髓插釘術(shù)”同時通過手工方式對已經(jīng)發(fā)表和未發(fā)表的相關(guān)資料以及論文等進(jìn)行查閱。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①開放性骨折；②病理性骨折；③陳舊性骨拆④合并同側(cè)股骨頸、轉(zhuǎn)子間骨折，合并不穩(wěn)定骨盆骨折以及股骨骨折延伸至關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。

1.3評價方法

由兩名或者兩名以上的評價員進(jìn)行選擇試驗并提取相關(guān)的資料，對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行分析和提取，最終得到結(jié)果上的統(tǒng)一高度。根據(jù)隨機(jī)的方式進(jìn)行各種文獻(xiàn)的分配，從而評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。方法學(xué)質(zhì)量評價使用Higgins等在Cochrane ReviewerHandbook5.1的RCT質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)所描述的隨機(jī)、一筆和分組以及選擇性報告等進(jìn)行評價。當(dāng)資料提取和質(zhì)量評價的結(jié)果之間出現(xiàn)不一致的問題情況下，則需要通過第三方專家倆進(jìn)行決定。

1.4干預(yù)措施

實驗組實施擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入手術(shù)，對照組實施不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入手術(shù)。

1.5觀察指標(biāo)

對骨折不愈合率和再次手術(shù)率作為主要的觀察。同時要對與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，包括術(shù)中的失血量、固定效率和呼吸窘迫綜合征等。數(shù)據(jù)提取由兩名專業(yè)的評價人員進(jìn)行獨立提取，保證其準(zhǔn)確性，當(dāng)發(fā)生分歧的情況下，需要由審查小組討論以達(dá)成共識。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用Revman4.2.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，對各研究數(shù)據(jù)之間的異質(zhì)性采用卡方分析，以P<0.1為基本檢驗水準(zhǔn)，并以IX對異質(zhì)性的大小進(jìn)行判斷。同質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)采用Ix<50%、亞組間P>0.05、亞組內(nèi)P>0.1表示。使用X²檢驗分析各種研究結(jié)果之間的差異性，當(dāng)P<0.01說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

相關(guān)文獻(xiàn)檢索共120余條，經(jīng)過閱讀和分析，最終納入10片RCT篇。所有文獻(xiàn)均對基本情況進(jìn)行比較，各組基線具有一致性。

2.2數(shù)據(jù)提取

兩名評價人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的名稱和作者信息等提取，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的評估，對于有分歧的數(shù)據(jù)進(jìn)行討論解決。

2.3擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定治療成人股骨骨干骨折的療效評價

有三篇報道中報告了擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定治療股骨骨干骨折手術(shù)后的不愈合率，共有400例，當(dāng)中接受擴(kuò)髓患者205例，非擴(kuò)髓患者195例。詳細(xì)Meta分析結(jié)果如圖1。

有文獻(xiàn)中顯示擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定治療股骨骨干骨折后的內(nèi)置物失誤率共有201例，其中接受擴(kuò)髓者90例，非擴(kuò)髓者111例。各研究Meta分析結(jié)果見圖2。

3討論

擴(kuò)髓對于成人股骨骨干骨折愈合造成的影響是來自多方面的。擴(kuò)髓所產(chǎn)生的作用主要是將骨碎屑充當(dāng)了骨移植物，這對于早期的骨折的愈合來說是十分有效的。但擴(kuò)髓方式是一種損傷性的方式，會給骨內(nèi)膜帶來一定的損害，因此從理論上來講是不利于骨折的愈合的。同時，由于在擴(kuò)髓以后會置入更多強(qiáng)度較高的髓內(nèi)釘，促使患者在手術(shù)以后能夠及時的恢復(fù)鍛煉從而提升機(jī)體功能。相關(guān)文獻(xiàn)中認(rèn)為擴(kuò)髓方式能夠為患者提供更加好的機(jī)械穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。但事實上這種愈合是因為負(fù)重所形成的，只有負(fù)重才是唯一被證實促進(jìn)骨折愈合的外部因素。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)固定治療成人股骨骨干骨折與非擴(kuò)髓治療方式相比較，擴(kuò)髓的方式更加具有臨床應(yīng)用的價值和意義，并且能夠得出結(jié)論：擴(kuò)髓能降低骨折中的不愈合率，內(nèi)置物的失效率也能得到有效的減少。但由于在研究中所納入的文獻(xiàn)較少，樣本資料匱乏，因此在臨床的實際骨折愈合時間和內(nèi)置物的失效率等還是需要進(jìn)行進(jìn)一步的分析。