在大醫(yī)院沒有“治療價(jià)值”被勸走，回到家沒有護(hù)理?xiàng)l件受煎熬……對(duì)許多罹患重疾的老人來說，最后一程很可能面臨無處可去的尷尬。而一些醫(yī)院，正有一批醫(yī)護(hù)人員摸索著如何讓更多人“有質(zhì)量地活著、有尊嚴(yán)地離開”。

日前，北京市衛(wèi)計(jì)委經(jīng)遴選，確定15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首批北京市臨終關(guān)懷試點(diǎn)單位，記者對(duì)其中的隆福醫(yī)院和安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了走訪。

現(xiàn)狀

事先跟家屬聲明 不做有創(chuàng)搶救

北五環(huán)外北苑路附近，一棟灰底紅墻的五層小樓矗立在巷子入口不遠(yuǎn)處。作為“醫(yī)養(yǎng)融合”型醫(yī)療服務(wù)模式的試驗(yàn)田，這里從2014年底開始，便在原有的東城區(qū)匯晨老年公寓基礎(chǔ)上，掛上了隆福醫(yī)院北苑院區(qū)的牌子。位于四層的醫(yī)療區(qū)，專門留出20張?zhí)厥獾拇参?，雖然看不到任何帶有“臨終關(guān)懷”字樣的標(biāo)識(shí)，但醫(yī)護(hù)人員和家屬都明白，大多數(shù)老人將在這里畫上生命的句號(hào)。

上午9點(diǎn)，柔和的陽光透過落地玻璃窗灑進(jìn)房間，80歲的王老先生穿著藍(lán)黑相間的格子襯衫，安靜地躺在病床上，35平方米的三人間病房顯得格外敞亮。

“我來看您了，感覺還好嗎？”牛秀茹副主任帶一線醫(yī)生過來查房，微笑著俯身問候。王老先生鼻腔里插著氧氣管，幾乎說不出話來，但還是用眼神努力做出回應(yīng)。牛秀茹看了看老人的精神狀態(tài)，又向一旁的護(hù)工了解老人吃得怎么樣、大小便如何、睡眠好不好。

去年9月，患有阿爾茨海默癥的王老先生因突發(fā)腦梗住進(jìn)了某三級(jí)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科，病情得到控制后回家不久，又因肺部感染、胸腔積液，轉(zhuǎn)入呼吸科治療，一住就是3個(gè)月。

“醫(yī)生說他這種情況以后只能長(zhǎng)期臥床，繼續(xù)住在大醫(yī)院已經(jīng)沒有什么意義?！蓖趵舷壬呐畠罕硎纠斫?，但現(xiàn)實(shí)讓她很為難：“我爸每天都要吸痰，家里實(shí)在沒條件，即便雇保姆，也做不來這么專業(yè)的事?！?/p>

在醫(yī)生的推薦下，王女士很快找到了這里?！斑@邊能提供基本醫(yī)療，又不過度治療，剛好跟我們的想法不謀而合?！贝饲白≡簳r(shí)，王女士曾目睹父親的插管過程，整整20分鐘都沒插進(jìn)去，太受罪了。”入住之初，王女士便跟這里的醫(yī)生表態(tài)，“真到了那一天，不要再渾身插管或做胸外按壓，盡量讓父親能少一些痛苦。”

半年來，王老先生的狀況雖有反復(fù)，但總體比預(yù)想中要好，這讓王女士感到很欣慰。“剃頭、擦身都很仔細(xì)，翻身也及時(shí)，一直沒有褥瘡。我媽身體不好，剛開始那會(huì)兒每天都在擔(dān)心。我爸住過來以后，她心里踏實(shí)多了。醫(yī)生平時(shí)在溝通中也會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)滲透，告訴她生老病死是一個(gè)很自然的過程，幫她慢慢接受最壞的結(jié)果?！?/p>

“我們事先會(huì)跟家屬告知，不做任何有創(chuàng)搶救，理念上達(dá)成一致很重要?！必?fù)責(zé)院區(qū)工作的王紅主任表示，臨終關(guān)懷的內(nèi)容更多是人文，而非醫(yī)療，“我們會(huì)把房間布置得更溫馨，管理上也比普通醫(yī)院更加人性化。老人彌留之際，可以轉(zhuǎn)到告別室，里面有沙發(fā)和衣柜，盡量淡化醫(yī)院的痕跡，使其更像家里的環(huán)境，讓家屬有一個(gè)單獨(dú)的陪伴空間。病人去世后，我們會(huì)對(duì)家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，幫他們調(diào)整情緒?！?/p>

床位只有4張 以后動(dòng)態(tài)調(diào)整

作為安貞醫(yī)院和中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的成員單位，位于北三環(huán)內(nèi)的安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有70張病床，副主任王晶瑩告訴記者，目前用于臨終關(guān)懷的床位只有4張，“今年3月底定為試點(diǎn)后正式明確功能，以后會(huì)根據(jù)病人需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！?/p>

王晶瑩表示，由于醫(yī)院以老年患者為主，在過去也有不少患者處于臨終的狀態(tài)，無形之中多少會(huì)涉及“臨終關(guān)懷”的工作，但理念和手段上還是遵循傳統(tǒng)醫(yī)療的特點(diǎn)。

82歲的劉老太太患有嚴(yán)重的心衰和糖尿病，是目前僅有的三位“關(guān)懷”對(duì)象之一。午后，她靠坐在床邊的椅子上看著電視，膝蓋搭著的薄毯下，可以看到雙腿皮膚破潰的疤痕。遠(yuǎn)在美國(guó)的兒子回來探望，難得兒女三人齊聚病房。

“剛來那會(huì)兒，心率動(dòng)輒就上200，腿上全爛了，眼睛腫得睜不開。”回憶起2014年入院的狀況，病區(qū)主任李華依然記憶猶新。經(jīng)過搶救和護(hù)理，劉老太太一次次被醫(yī)護(hù)人員從鬼門關(guān)拉了回來，大女兒對(duì)此感激不盡：“這要是在家，恐怕還沒來得及送去急救，人就早沒了，幸虧這邊照顧得細(xì)致耐心。”如今，劉老太太總是念叨著“不回家”，已然將病房當(dāng)成“終老之地”。

難點(diǎn)：

缺標(biāo)準(zhǔn)沒有一條線能界定臨終關(guān)懷的對(duì)象

“理論上來說，臨終關(guān)懷的接收對(duì)象應(yīng)該是預(yù)期生存時(shí)間不超過半年的病人，但實(shí)際操作過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)很難執(zhí)行?！甭「ａt(yī)院副院長(zhǎng)田志軍表示，“像一些中風(fēng)或阿爾茨海默癥的病人，有可能一次感染就不行了，也可能病情控制住以后，又維持很長(zhǎng)時(shí)間。這個(gè)誰也說不準(zhǔn)，我們只能看這個(gè)病是不是已經(jīng)反復(fù)治療，對(duì)于確實(shí)沒有治療價(jià)值，普通養(yǎng)老院不收，在家里又不行的，就盡量收進(jìn)來?！?/p>

經(jīng)過護(hù)理后情況相對(duì)穩(wěn)定的，院方會(huì)建議轉(zhuǎn)到養(yǎng)老院或回家，但結(jié)果并不像想象中那么順利，“有的一停藥就又發(fā)燒，還得再回來，最長(zhǎng)的已經(jīng)住了兩年”。

在這方面，王晶瑩頗有同感：“有的確實(shí)診斷為癌癥，但癌癥也分很多類，有的進(jìn)展快，也有的可以帶病長(zhǎng)期生存，沒有一條線能明確劃分或界定究竟是不是臨終關(guān)懷的對(duì)象?！弊鳛槌袚?dān)“兜底”功能的基層醫(yī)院，王晶瑩坦言“沒辦法再把病人‘趕出去”。

她建議，未來可以考慮與養(yǎng)老院實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”，類似于現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位間的互通機(jī)制，讓臨終關(guān)懷的病床流動(dòng)起來，進(jìn)得來也出得去，確保醫(yī)療資源得到充分利用。

缺人員

基本床護(hù)比都難達(dá)到 更別提專職

“臨終關(guān)懷在國(guó)內(nèi)仍處在起步階段，人員方面還存在很大缺口。”田志軍坦言，目前，只能是由不同專科背景的醫(yī)生“臨時(shí)組隊(duì)”?！跋裎覀冞@里，王紅主任是神經(jīng)內(nèi)科的，牛秀茹副主任則是康復(fù)科的，都是半路轉(zhuǎn)型。即便是通科護(hù)士，過去受的也是傳統(tǒng)醫(yī)療的教育，同樣需要轉(zhuǎn)變自身理念，更新知識(shí)體系。”

“過去想的是怎樣把病治好，延長(zhǎng)患者的生命，現(xiàn)在則是思考如何能讓患者減輕痛苦，提高生存質(zhì)量?！蓖跫t告訴記者，院區(qū)每周都會(huì)組織內(nèi)部學(xué)習(xí)，利用中午休息時(shí)間講課，周末還要到北京醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等參加院外培訓(xùn)?！昂芏鄸|西是全新的，只能不斷充電。作為醫(yī)生，自己要先學(xué)習(xí)接納死亡，之后才能給患者家屬做工作?！?/p>

在安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，人員缺口更為嚴(yán)重，“社區(qū)醫(yī)護(hù)人員待遇比較低，吸納人才的能力本來就很有限，連基本的床護(hù)比都很難達(dá)到，更別提配備專職的臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員了?！?/p>

從醫(yī)25年，李華在心血管領(lǐng)域早已是“老行家”，但面對(duì)臨終關(guān)懷，她坦言自己還是“新手”，“半年前參加培訓(xùn)時(shí)，才第一次真正接觸到這個(gè)概念。以往都是看著自己負(fù)責(zé)的病人一個(gè)個(gè)好起來，而這是不得不看著他們一個(gè)個(gè)離開，心理上的沖擊還是很大的，醫(yī)護(hù)人員同樣需要心理疏導(dǎo)和調(diào)整?！?/p>

缺資金

一年虧損200多萬

兩年半以來，隆福醫(yī)院北苑院區(qū)的臨終關(guān)懷床位從未對(duì)外做過宣傳，田志軍告訴記者，“一方面，床位確實(shí)有限，滿足不了那么多的需求；另一方面，臨終關(guān)懷一直是虧本運(yùn)營(yíng)，短期可以憑著熱情來做，但長(zhǎng)期下去肯定不可持續(xù)。”

田志軍表示，臨終關(guān)懷由于不以治療為主，目前在醫(yī)療方面主要只有床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，“按照相關(guān)規(guī)定，三人間每天60元，雙人間每天70元，護(hù)理方面，一級(jí)護(hù)理一天下來也不過50元。用到的設(shè)備也很有限，通常只有吸氧、吸痰等對(duì)癥治療，連監(jiān)護(hù)都只有病情出現(xiàn)變化時(shí)才會(huì)用到。”

如此一來，臨終關(guān)懷無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至成為“虧損源”?！斑^去這兩年，一年都要虧損200多萬，政策上沒有相應(yīng)補(bǔ)貼，完全要靠醫(yī)院自己來承擔(dān)?！碧镏拒娊ㄗh，今后臨終關(guān)懷也可以參照民政的做法，由相關(guān)部門制定政策，事先開展評(píng)估工作，設(shè)定住院時(shí)限，住院期間每日打包付費(fèi)，以保障工作可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。

本刊整理自《北京晚報(bào)》