尹穰華

（江西省吉安市中醫(yī)院外科，江西吉安343000）

CT定位下微創(chuàng)軟通道技術聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血療效分析

尹穰華

（江西省吉安市中醫(yī)院外科，江西吉安343000）

目的探討CT定位下微創(chuàng)軟通道技術聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血療效。方法86例高血壓腦出血患者按照入院先后分為治療組（46例）和對照組（40例），給予對照組CT定位下微創(chuàng)軟通道技術，治療組在對照組手術治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，比較兩組療效及ADL評分。結果治療組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療組日常生活能力顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論CT定位下微創(chuàng)軟通道技術聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血的療效顯著，有效降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者的預后。

高血壓腦出血；微創(chuàng)軟通道技術；CT定位；中醫(yī)治療

高血壓性腦出血（HICH）是腦卒中較為嚴重的類型之一，也是高血壓常見的嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)于中老年有高血壓病史者，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，且致殘率和病死率較高。研究表明，HICH起病6 h后出血停止，并形成局部血腫、顱內壓增高等，如果得不到及時治療會破壞周圍腦組織，留下嚴重后遺癥或死亡[1]。因此，高血壓腦出血后應及時清除血腫，達到保護腦功能的作用。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，外科微創(chuàng)血腫清除術廣泛應用于HICH的治療中，取得顯著療效。本研究分別給予46例高血壓腦出血患者CT定位下微創(chuàng)軟通道技術聯(lián)合中醫(yī)辯證治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年12月～2015年12月本院收治的86例高血壓腦出血患者為研究對象，經(jīng)臨床診斷及頭顱CT檢查，均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的腦出血診斷標準。其中男44例，女42例；年齡40～85歲，平均（52.6±3.4）歲；高血壓病史1～15年，平均（4.2±1.5）年；血壓170～280/90～150 mmHg；出血部位包括基底節(jié)36例，丘腦28例，腦葉22例；臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛，惡心嘔吐，意識障礙、肢體癱瘓等。排除標準：凝血功能障礙者；術前腦疝、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭者等。術前患者家屬均簽署知情同意書。按照入院先后分為治療組（46例）和對照組（40例），兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法給予對照組CT定位下微創(chuàng)軟通道技術，治療組在對照組手術治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，具體治療方法如下。

1.2.1 CT定位下微創(chuàng)軟通道技術實施局部麻醉，先行頭部CT定位，根據(jù)CT數(shù)據(jù)確定腦內出血部位血腫的三維數(shù)據(jù)，計算血腫面積并利用機器形成腦部血腫立體形態(tài)圖，確定手術靶點和腦部入顱路徑。采用“頭部立體畫線法”將形成的三維數(shù)據(jù)形成具體的坐標，并標注在患者頭部的準確位置。CT引導用于小腦和第四腦室出血的手術中，定向顱內置管，選用圓鈍頭、多側孔性腦內血腫吸引管，規(guī)格為F14，內徑2.5 mm，將軟管向顱內導入至靶點，采取非阻力緩慢抽吸方法，將患者腦內血腫徹底清除。術后將該管作為腦血腫殘腔內引流管，在CT定位下確定殘留血量及引流位置，采用尿激酶溶解法清除殘血，拔出引流管。

1.2.2 中醫(yī)分期辨證治療（1）急性期：術后1周內采用天麻鉤藤飲加減（方劑：天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神、川牛膝、鉤藤、石決明、桃仁、紅花、川芎）；（2）亞急性期：術后1周～3周采用菖蒲郁金湯加減（方劑：石菖蒲、炒梔子、鮮竹葉、牡丹皮、郁金、連翹、燈心、淡竹瀝、紫金片、木通、桃仁、紅花、川芎）；（3）恢復期：術后3周以上采用導痰湯加減（制半夏、陳皮、木香、當歸、獨活、五加皮、生白術、懷牛膝、川芎、竹茹、生姜、桃仁、紅花、川芎）。以上方劑采用水煎服至200 mL，分2次服用或鼻飼，2次/d。

1.3 療效評價標準（1）根據(jù)1995年全國第四次腦血管并學術會議制定的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）和6個月日常生活能力表（ADL）評分標準[2]，其中治愈：NIHSS評分減少91%～100%，ADLⅠ級；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，ADL≤Ⅲ級；有效：NIHSS評分減少18%～45%，ADLⅣ級；無效：NIHSS評分減少或增加17%，ADLⅤ級；惡化：NIHSS評分增加18%以上，ADLⅤ級；死亡。（2）ADL分級標準[3]：Ⅰ級：生活自理，恢復工作能力；Ⅱ級：大部分生活能夠自理，部分恢復工作能力；Ⅲ級：生活不能自理，可下地進行簡單運動；Ⅳ級：臥床不起，意識清晰；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較治療組治療總有效率為80.43%（37/46），對照組治療總有效率為70.00%（28/40），治療組的療效顯著更優(yōu)（χ2=11.0524，P＜0.05）。兩組患者治療后的死亡率差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者療效比較Table1 Comparison of curative effectbetween two groups

2.2 兩組患者治療后日常生活能力比較通過治療后6個月的隨訪，治療組日常生活能力優(yōu)良率為81.82%（36/44），對照組優(yōu)良率為70.27%（26/37），治療組日常生活能力顯著更優(yōu)（χ2=12.3021，P＜0.05）。

表2 兩組患者日常生活能力評分比較Table2 Comparison ofdaily living ability score between two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較治療后治療組8例（17.39%）發(fā)生并發(fā)癥，對照組12（30.00%）發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥主要包括肺部感染、上消化道感染、尿路感染、肝腎功能不全等。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.2031，P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血多采用手術治療，其中內科保守治療法適用于出血量較小的患者，且住院時間長，術后需要長期服藥；外科開顱手術治療適用于出血量較大的患者，但手術費用高、損傷重，具有一定的風險。研究表明，微創(chuàng)或小骨窗手術治療效果顯著優(yōu)于開顱手術及內科保守治療。本研究采用CT定位下微創(chuàng)軟通道技術，取得顯著應用效果，微創(chuàng)軟通道技術具有以下應用優(yōu)勢[4]：（1）采用三維技術定位腦部血腫位置，精準科學；（2）不需全麻、輸血，局部麻醉更安全可靠；（3）采用CT作為引導進行手術操作，操作簡單，手術時間短，對患者的損傷小，有利于實施床邊急救；（4）引流管的口徑較大，抽吸血腫更徹底，且軟管可根據(jù)腦組織復位進行移動，根據(jù)CT復查結果調整軟管深度，對患者的損傷較??；（5）手術適用范圍廣，也適用于耐受性差的老年患者；（6）不需要修補顱骨，也不需要長期大劑量脫水治療。Wu G[5]等給予81例高血壓腦血腫患者微創(chuàng)軟通道技術治療，治療優(yōu)良率51.8%，治愈及良好率64.2%，病死率8.64%，表明微創(chuàng)軟通道技術是一種定位準確、創(chuàng)傷小、簡便快捷、療效確切的治療方法。Zheng J[6]等對45例高血壓腦出血患者，依據(jù)腦出血的量、形態(tài)及患者的病情，行軟通道技術-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術清除血腫，45例患者中，死亡3例，死亡率為6.7%，42例術后10～21 d出院。以上研究結果與本研究結果具有一致性。

采用CT定位下微創(chuàng)軟通道技術治療高血壓腦血腫，手術注意事項如下[7]：（1）術前完善脫水降顱壓、降血壓、止血和鎮(zhèn)靜止疼，重點觀察瞳孔、神志等生命體征，及時復查CT；（2）確保手術定位的精準性，當軟管到達中心靶點時，先將腦穿針拔出，抽吸少量血液觀察，確定位置準確后在置入引流管，深入至血腫腔內部。抽吸要緩慢，不能完全抽吸完，避免造成動脈失去血塊，引起動脈再次破裂。如果抽吸后出現(xiàn)再次出血，要及時止血，采用凝血酶500 U＋生理鹽水5 mL注入血腫腔內，夾閉引流管30 min，確定止血后行CT復查；（3）術后2 d將尿激酶20 000 U＋生理鹽水3 mL注入血腫腔內，夾閉引流管2 h左右后開放引流，每隔12 h沖管1次，并配合CT復查，直至血腫消失。

從中醫(yī)理論來看，腦出血屬“中風”范疇，其主要原因為肝腎虧虛，心、肝、腎陰陽失調，飲酒飽食、房室勞累或外邪侵襲等都會阻礙氣血順暢運行，影響血液循環(huán)；或者由于陰虧于下，肝陽暴張，陽化風動等，造成陰陽不協(xié)調，上實下虛的危急癥候[8]。中風的發(fā)病機理復雜，但中醫(yī)理論認為，病癥與虛、火、風、痰、氣、血相關，根本是肝腎陰虛，中風病各型以及病情發(fā)展的不同階段都存在顯著的血瘀癥候。因此，本研究采取活血化學法配合高血壓腦出血手術治療。患者手術后1周內屬于急性期，風、火相兼者會出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、神志不清、半身不遂、肢體強直等癥狀，采用天麻鉤藤飲加減，起到熄風降火、開竅醒神的功效。手術后亞急性期為術后的2周至3周內，腦血腫基本清除，腦水腫處于好轉趨勢，但存在淤血留滯和腦竅不通，臨床癥狀為劇烈的頭痛、語言功能障礙或口角歪斜，肢體偏癱，屬氣滯血瘀，給予菖蒲郁金湯加減，起到行氣散瘀、活血通竅的功效。手術3周后的恢復期，腦血腫基本消退，病情逐漸好轉，但也存在肢體萎軟、少氣乏力、面色蒼白、頭昏、四肢麻木等癥狀，由于淤血的清除造成脈絡不利，使氣虛血虛，采用導痰湯加減，起到行氣化瘀、補氣養(yǎng)血的功效[9-12]。

綜上所述，CT定位下微創(chuàng)軟通道技術聯(lián)合中醫(yī)辯證治療高血壓腦出血的療效顯著，有效降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者的預后。

[1]黃有能,黃甫沿.顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血30例療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,2(6)：572-573.

[2]李志豪,朱成,趙文生.微創(chuàng)CT定位軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血[J].淮海醫(yī)藥,2015,17(4)：323-324.

[3]Gang Y,Shao G.Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma in treating hypertensive cerebral hemorrhage[J].Pakistan Journal of Medical Sciences,2016,32(3)：677-681.

[4]Liu L,Liu X,Zhang F,et al."Dual-channel"minimally invasive endoscopic port for evacuation of deepseated spontaneous intracerebral hemorrhage with obstructive hydrocephalous[J].World Neurosurgery,2016（91）：452-459.

[5]Wu G,Wu J,Jiao Y,et al.Rosiglitazone infusion therapy following minimally invasive surgery for intracerebral hemorrhage evacuation decreases matrix metalloproteinase-9 and blood-brain barrier disruption in rabbits[J].BMC Neurology,2015,15(1)：1-8.

[6]Zheng J,Li H,Guo R,et al.Minimally invasive surgery treatment for the patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage(MISTICH)：protocol of a multi-center randomized controlled trial[J].BMC Neurology,2014,14(1)：206.

[7]張燕柳.CT定位微創(chuàng)軟通道鉆孔引流治療高血壓性丘腦出血25例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,26(24)：99-100.

[8]孫長忠,朱平,徐鴻飛.CT定位下微創(chuàng)治療加中醫(yī)辨證治療高血壓性腦出血療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(3)：464-465.

[9]孫桂良,柏春燕,孫中波.軟通道微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療急性腦出血的臨床效果觀察[J].當代醫(yī)學,2014,18(20)：111-112.

[10]喬景尊,焦繼超,焦玲霞,等.微創(chuàng)軟通道技術治療高血壓腦出血[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(11)：1129-1130.

[11]肖淳文,周宏花.軟通道技術-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術治療高血壓腦出血體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2)：108-109.

[12]王樹山,田興軍,管清亮,等.CT定位微創(chuàng)引流術配合中醫(yī)藥治療高血壓腦出血[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(15)：47.

Efficacy analysis ofminimally invasive treatmentof hypertensive cerebralhemorrhage by minimally invasive softchanneltechnology combined with CT

Yin Xiang-hua
（Ji'an city，JiangxiProvince Hospitalof TraditionalChinese Medicine Chirurgery，Ji'an，Jiangxi，343000，China）

Objective To investigate the efficacy of CT guided minimally invasive softchanneltechnology combined with TCM treatmentofhypertensive cerebral hemorrhage.Methods 86 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients according to admission were divided into treatment group(46 cases)and control group(40 cases),the control group

minimally invasive soft channel technology under CT,treatment group in the controlsurgicaltreatmentcombined with TCM treatment,compared two groups of curative effectand ADL score.Results The totalefficiency of the treatmentgroup was significantly higher than the controlgroup(P＜0.05);two mortality,complication rate showed no significantdifference;the treatmentgroup was significantly betterthan the controlgroup,the ability ofdaily life(P＜0.05).Conclusion CT guided minimally invasive soft channel technology combined with TCM curative effect in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage significantly,effectively reduce mortality,reduce complications and improve the prognosis of the patients.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Minimally invasive soft channel technology;CT localization;Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.018