朱成義，伊瓊，馬金力，韋企平

五苓逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床評估

朱成義1，伊瓊1，馬金力1，韋企平2

目的探討五苓逍遙散對水濕上泛型中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）的臨床療效。方法采用隨機對照方法，將47例（51只眼）水濕上泛型中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者分為對照組22例（23只眼）和治療組25例（28只眼）。對照組給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射，2ml/次，1次/d。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，口服五苓逍遙散。3個月后，觀察兩組患者的總體療效及視力、視野平均缺損（MD）和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化情況。結(jié)果治療組臨床治愈6例（7只眼）（24.0%），顯效8例（8只眼）（32.0%），好轉(zhuǎn)6例（7只眼）（24.0%），無效5例（6只眼）（20.0%），有效率為80.0%；對照組患者臨床治愈3例（3只眼）（13.6%），顯效3例（4只眼）（13.6%），好轉(zhuǎn)7例（7只眼）（31.8%），無效9例（9只眼）（40.9%），有效率為59.1%。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.8762，P=0.0303）。治療后兩組患者的視力、視野MD均較治療前改善（P＜0.05），黃斑中央1mm、6mm范圍平均厚度及黃斑容積均較治療前降低（P＜0.05），治療組各項指標(biāo)結(jié)果好于對照組（P＜0.05）。結(jié)論五苓逍遙散對水濕上泛型CSC有較好療效，可以有效改善患眼視功能，并促進(jìn)病變區(qū)域形態(tài)的恢復(fù)。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；水濕上泛型；五苓逍遙散

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chori-oretinopathy,CSC）是一種常見的、多發(fā)的黃斑區(qū)病變[1-2]。目前其病因及發(fā)病機制尚不明確[3-4]。本病具有自限性、易復(fù)發(fā)的特點[5]。目前，國內(nèi)外西醫(yī)對本病的治療主要是運用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、激光光凝術(shù)、光動力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、吲哚菁綠介導(dǎo)的光栓療法等方法，尚未取得滿意的效果[6-16]。本研究結(jié)合中醫(yī)辨證思維，旨在探討五苓逍遙散對水濕上泛型急性CSC的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2014年8月—2016年8月在我院眼科門診及住院檢查確診的急性CSC患者，病程均為6個月以內(nèi)，中醫(yī)證型為水濕上泛型。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[17]：（1）眼前中央黑影遮擋，視物不清、視物變形。（2）外眼檢查正常。檢眼鏡下黃斑區(qū)局限性盤狀漿液性脫離，中心凹反光消失。發(fā)病數(shù)月后，可見脫離區(qū)視網(wǎng)膜有黃白色小點沉著。（3）Amsler表檢查可見中心暗點、方格變形。（4）熒光素眼底血管造影（FFA）顯示黃斑區(qū)出現(xiàn)熒光滲漏點、漸呈噴射狀、墨漬樣擴大。（5）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）后極部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或伴有漿液性RPE脫離。水濕上泛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：胸悶不舒，脅肋脹痛，大便稀溏，舌苔滑膩，脈濡。共納入患者47例（51只眼），男性42例，女性5例；年齡25～35歲5例，36～45歲31例，45歲以上11例；初發(fā)36例，復(fù)發(fā)（多發(fā)）11例。所有患者按不平衡指數(shù)最小的分配原則，以就診時視力為5.0≤視力≤4.7、4.0≤視力< 4.7、視力<4.0三個層次作為控制因素，隨機分為兩組。對照組22例（23只眼），男性20例，女性2例，年齡（40.52±5.94）歲，病程（3.07±1.08）個月；治療組25例（28只眼），男性22例，女性3例，年齡（40.59± 5.29）歲，病程（2.95±1.11）個月。兩組患者的性別、年齡、病程的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（性別，χ2=0.104，P=0.747；年齡，t=-0.040，P=0.966；病程，t=0.120，P= 0.906）。

1.2 分組治療

對照組采用復(fù)方樟柳堿注射液2ml顳淺動脈旁注射，1次/d。在上述治療的基礎(chǔ)上，治療組予五苓逍遙散，其方藥組成：澤瀉15 g，茯苓20 g，豬苓10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)15 g，煨生姜6 g，薄荷6 g，炙甘草6 g。上述配方顆粒由廣州一方制藥有限公司生產(chǎn)，每天2次早晚飯后服用。兩組療程均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

釆用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對患者的視力進(jìn)行檢查；采用Humphrey750i視野計檢查患者60°或30°或8°范圍的視野；采用德國海德堡SpectralisOCT+ MulticolorOCT測量黃斑中央1mm、6mm范圍平均厚度（thickness centralsubfield；thicknessavg cube）和黃斑容積（volume cube）；采用日本TOPCON50IX眼底造影機觀察病灶熒光滲漏情況；采用日本東芝TBA-120FR型生化分析儀檢測肝腎功能等指標(biāo)。記錄兩組患者用藥前后上述指標(biāo)的變化，并對結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[19]制訂。（1）臨床治愈：眼底黃斑部水腫、滲出基本吸收，盤狀反光暈消失，F(xiàn)FA顯示黃斑滲漏消失，視力（或矯正視力）恢復(fù)至發(fā)病前水平，或提高到5.0以上，視物變形、變色等自覺癥狀消失。（2）顯效：黃斑部水腫、滲出大部分吸收，盤狀反光暈明顯減小，中心凹反光出現(xiàn)，F(xiàn)FA顯示黃斑滲漏明顯減少，視力提高4行以上，視物變形、變色等自覺癥狀明顯改善。（3）好轉(zhuǎn)：黃斑部水腫、滲出部分吸收，盤狀反光暈減小，中心凹反光暗，F(xiàn)FA顯示黃斑滲漏減少，視力提高2行以上，視物變形、變色等自覺癥狀改善。（4）無效：眼底及FFA所見黃斑滲漏無改變，視力及自覺癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x軃±s表示，組間同期比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。組間療效比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

治療后，治療組25例28只眼，臨床治愈6例（7只眼）（24.0%），顯效8例（8只眼）（32.0%），好轉(zhuǎn)6例（7只眼）（24.0%），無效5例（6只眼）（20.0%），有效率為80.0%；對照組患者臨床治愈3例（3只眼）（13.6%），顯效3例（4只眼）（13.6%），好轉(zhuǎn)7例（7只眼）（31.8%），無效9例（9只眼）（40.9%），有效率為59.1%。兩組臨床總體療效比較用Wilcoxon秩和檢驗，Z=1.8762，P=0.0303，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 視力和視野平均缺損（MD）

治療前視力，對照組4.68±0.17，治療組4.62±0.23，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.97，P=0.3365）；治療后視力，對照組4.78±0.16，治療組4.90±0.05，兩組視力均較治療前提高（配對t檢驗，對照組t=-2.23，P=0.0312；治療組t=-5.87，P<0.0001），治療組好于對照組（t=9.32，P<0.0001）。

治療前視野MD，對照組（-8.94±1.49）dB，治療組（-9.12±1.51）dB，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.43，P=0.6726）；治療后MD，對照組（-7.47±0.94）dB，治療組（-4.93±1.04）dB，兩組MD值均較治療前有改善（配對t檢驗，對照組t=3.89，P=0.0003；治療組t=11.46，P<0.0001），治療組好于對照組（t=-4.24，P=0.0001）。

2.3 黃斑厚度與容積

治療前，兩組患者黃斑中央1mm、6mm范圍平均厚度，黃斑容積數(shù)值接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（中央1mm厚度，t=-0.53，P=0.5954；中央6mm厚度，t=-0.02，P=0.9864；黃斑容積，t=-0.12，P=0.9026）。治療后，兩組各項指標(biāo)數(shù)值均較前降低（P＜0.05），治療組各指標(biāo)數(shù)值均低于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.4 安全性觀察

治療期間，對照組輕度口干1例，輕度頭暈1例，皮疹1例，不良反應(yīng)率13.64%，治療組輕度口干2例，心慌1例，惡心1例，不良反應(yīng)率16.00%。上述癥狀10～15min均消失。兩組不良反應(yīng)率無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者治療期間肝腎功能檢查均未見異常。

表1 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者治療前后OCT黃斑參數(shù)比較軃±s）

表1 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者治療前后OCT黃斑參數(shù)比較軃±s）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，與對照組比較，①P＜0.05。組內(nèi)比較采用配對t檢驗OCT：光學(xué)相干斷層掃描

組別觀察指標(biāo)治療前治療后t值P值對照組黃斑平均厚度（μm）（23只眼）中央1mm 440.45±26.27 404.55±71.10 2.22 0.0317中央6mm 319.68±32.78 284.82±39.00 3.21 0.0025黃斑容積（mm3）11.63±1.25 10.21±1.44 5.08<0.0001治療組黃斑平均厚度（μm）（28只眼）中央1mm 444.88±29.98 360.48±82.49①3.82 0.0004中央6mm 319.84±30.67 259.44±37.59①7.39<0.0001黃斑容積（mm3）11.68±1.21 7.48±1.31①11.73 0.0001

3 討論

目前認(rèn)為CSC發(fā)病與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴張和滲漏有關(guān)[20-21]，但對其確切病因及發(fā)病機制尚不清楚，相關(guān)因素復(fù)雜，包括A型性格、情緒緊張、治療用糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺升高、高血壓、妊娠、器官移植、內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平升高、抗焦慮用藥、使用磷酸二酯酶5抑制劑、阻塞性睡眠呼吸暫停、幽門螺旋桿菌感染等[5,22-26]。盡管本病具有自限性，但反復(fù)發(fā)作可造成黃斑區(qū)廣泛的色素上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的改變，而導(dǎo)致永久的視力損害[27-28]。因此積極治療CSC仍是十分必要的。本研究兩組患者均采用復(fù)方樟柳堿注射液患側(cè)顳淺動脈旁注射，因為其主要成分為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因，能刺激顳淺動脈附近的皮下植物神經(jīng)，降低環(huán)腺苷酸（cAMP）水平，減少腎上腺素合成，松弛眼部血管平滑肌，從而調(diào)整眼血管的運動功能，穩(wěn)定內(nèi)細(xì)胞膜，恢復(fù)眼部血管通透性。有研究表明，復(fù)方樟柳堿注射液可提高眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)水平，從而緩解局部血管痙攣程度，改善眼部微循環(huán)，促進(jìn)視神經(jīng)周圍組織血流供應(yīng)[29]。

CSC屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》認(rèn)為本病的病因為：“乃肝腎不足之病，由陰虛血少，精液衰耗，膽汁不足，氣弱而散，……若見黃赤者，乃火土絡(luò)有傷也。”《景岳全書》說：“肝腎之氣充，則神采光明，肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈。”故本病與肝腎功能失調(diào)關(guān)系密切，歷代醫(yī)家多從肝腎論治，強調(diào)補益肝腎之陰。依照近代醫(yī)家陳達(dá)夫教授六經(jīng)辨證的觀點，黃斑屬足太陰脾經(jīng)，黃斑病變與脾的運化功能失調(diào)關(guān)系密切，重視健脾利水滲濕之法的應(yīng)用，可獲得較好療效[30]。脾主運化水濕，肝主疏泄、調(diào)暢氣機，脾失健運，肝失疏泄，水濕上犯目竅，導(dǎo)致本病發(fā)生。故本研究采用五苓逍遙散加減治療水濕上泛型CSC患者。

五苓逍遙散由五苓散和逍遙散兩個方劑加減組合而成，其方藥組成為茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、煨生姜、薄荷、炙甘草。其中茯苓、豬苓健脾利水為君藥；澤瀉利水滲濕為臣；佐以白術(shù)健脾燥濕、柴胡疏肝解郁、白芍養(yǎng)血柔肝、當(dāng)歸養(yǎng)血和血；使藥以桂枝溫陽化氣利水，薄荷疏散郁遏之氣，煨生姜溫胃和中化濕。縱觀全方，具有利水滲濕，調(diào)和肝脾的功效。研究結(jié)果顯示，口服五苓逍遙散患者的療效好于對照組，在視力、視野恢復(fù)及降低黃斑視網(wǎng)膜厚度方面均與對照組有明顯差異。復(fù)習(xí)中藥藥理，茯苓中的三萜類化合物，豬苓中的麥角甾和22-四烯-3-酮以及澤瀉中的澤瀉醇A、24乙酸酯和澤瀉醇B均有明顯的利水作用[31-35]，且作用持久穩(wěn)定不產(chǎn)生耐藥性[36]。白術(shù)、桂枝、柴胡中亦含有利水消腫的藥效成分[37-39]，而白術(shù)所含白術(shù)內(nèi)酯，柴胡中的柴胡皂苷可降低毛細(xì)血管通透性[40-43]，有利于減少脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的滲漏。當(dāng)歸含有蒿苯內(nèi)酯及正丁烯基苯，對血管平滑肌痙攣有解痙作用[44]，可以改善脈絡(luò)膜毛細(xì)血管因緊張痙攣引起的滲漏；其所含阿魏酸鈉對血管內(nèi)皮有保護(hù)作用[45]，可以修復(fù)異常擴張滲漏的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而促進(jìn)脈絡(luò)膜屏障功能的恢復(fù)。另外，白芍中的芍藥苷有視神經(jīng)保護(hù)作用[46]，可以減輕CSC對神經(jīng)細(xì)胞的損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

總之，五苓逍遙散的組方機理比較符合水濕上泛型CSC的病機特點，在臨床實踐中五苓逍遙散對水濕上泛型CSC有較好療效，可明顯促進(jìn)病變區(qū)形態(tài)功能的恢復(fù)，并且在治療過程中未見因本方引起的不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

圖1 左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變OCT圖。1A.首診（2015年9月7日），左眼視力0.8，黃斑中央1 mm厚度420 μm；1B.四診（2016年1月19日），左眼視力1.0，黃斑中央1mm厚度260μm OCT：光學(xué)相干斷層掃描

附：典型病例

患者男，44歲，首診2015年9月7日。主訴：左眼視物變形、視物變小2個月余?，F(xiàn)病史：患者2個月前經(jīng)常飲酒，隨后左眼逐漸出現(xiàn)眼前視物黑影遮擋，視物變形、視物變小癥狀。1年多前左眼曾有類似病史，具體治療及用藥不詳，3個月后癥狀逐漸消失。此次發(fā)病至外院診斷為“左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，未予治療?；颊唢嬍城芳?，胸悶不舒，脅肋脹痛，大便稀溏，舌苔滑膩，脈濡細(xì)。既往史：高脂血癥、高黏血癥病史1年余。否認(rèn)其他疾病史。個人史：平素有煙酒嗜好。查體：視力右眼1.0，左眼0.8，眼壓右眼14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左眼13mm Hg。雙眼眼前節(jié)正常，眼底左眼黃斑區(qū)2DD（視盤直徑）范圍水腫，中心凹反光消失，黃斑部有少量滲出，右眼黃斑區(qū)正常。OCT顯示左眼黃斑部神經(jīng)上皮脫離隆起，黃斑中央1mm厚度420μm（圖1A）?；颊呷戆Y狀及舌脈符合CSC水濕上泛型，予口服五苓逍遙散原方30劑，每天2次早晚飯后服用。二診（2015年10月8日），三診（2015年11月17日）守方。四診（2016年1月19日），自訴左眼視物變形、視物變小癥狀均消失。查體：雙眼視力1.0，眼壓右眼12mm Hg，左眼11mm Hg；雙眼眼前節(jié)正常；左眼黃斑區(qū)水腫消失，黃斑部有少量滲出，右眼黃斑區(qū)正常。OCT示左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離消失，形態(tài)大致正常，黃斑中央1mm厚度260μm（圖1B）。

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OBJECTIVE To investigate the clinical efficacy of Wuling Xiaoyao powder on central serous chorioretinopathy(CSC)inwater-dampness flood upward syndrome(WDFUS).METHODS According to randomized controlled scheme,47 CSC cases in WDFUSwere randomly divided into control group and treatment group.The control group included 22 cases(23 eyes),while treatment group consisted of 25 cases(28 eyes).Patients in control group

injections of 2ml compound anisodine beside superficial temporal artery,once a day.Based on the abovemethods,patients in treatmentgroup were given oralWuling Xiaoyao powder twice a day.After 3months,the overall curative effect,visualacuity,mean defectofvisual field and the OCT in both groupsweremeasured and evaluated.RESULTS In the treatmentgroup,7 eyes of 6 cases(24.0%)were clinically cured,8 eyes of8 cases(32.0%) weremarkedly effective,7 eyesof6 cases(24.0%)were improved,6 eyesof5 cases(20.0%)were invalid,the effective ratewas 80.0%.In the controlgroup,3 eyes of 3 cases(13.6%)were clinically cured,4 eyes of 3 cases(13.6%) weremarkedly effective,7 eyesof7 cases(31.8%)were improved,9 eyesof9 cases(40.9%)were invalid,the effective ratewas59.1%.The difference between the two groupswasstatistically significant(Z=1.8762,P=0.0303).Compared with parametersbefore treatment,the vision andmean defectofvisual field in twogroupswere statistically significantly increased while the thicknessof1mm,6mm radiusaround centralmacula aswellas totalmacular volume all decreased significantly(P<0.05).In addition,resultof indexesmentioned above in treatmentgroup were better than counterpartsof controlgroup.CONCLUSIONS Wuling Xiaoyao powderhad favorable effectson centralserous chorioretinopathy in water-dampness flood upward syndrome in that it improved visual acuity and promoted the recovery of lesion.

central serous chorioretinopathy;water-dampness flood upward syndrome;Wuling Xiaoyao powder

R774.5

B

1002-4379（2017）02-0103-06

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.010

1北京市和平里醫(yī)院眼科，北京100013 2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com

Clinicalevaluation on treatment ofmacular edema on central serous chorioretinopathy by W uling Xiaoyao powder

ZHUChengyi,YIQiong,

MA Jinli,etal.Beijing HepingliHospital,Beijing100013,China