周綿莉 毛 惠 喻小蘭

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院,瀘州,646000)

婦科千金片聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征合并不孕的療效觀察

周綿莉 毛 惠 喻小蘭

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院,瀘州,646000)

目的:觀察婦科千金片聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)合并不孕的療效及對(duì)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法:選取2014年1月至2016年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院收治的PCOS合并不孕患者96例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組48例,對(duì)照組給予克羅米芬治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予婦科千金片治療,療程為3個(gè)月經(jīng)周期。觀察2組治療前后臨床癥狀體征、卵巢變化、機(jī)體性激素水平、月經(jīng)恢復(fù)、排卵及妊娠情況;記錄2組治療前后炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果:觀察組治療后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、多毛評(píng)分及卵巢體積均較治療前顯著降低(P<0.05),觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);2組治療后血清睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)以及LH/FSH比值均顯著降低,觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況、宮頸黏液評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、排卵及妊娠率均優(yōu)于對(duì)照組、流產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、超氧化物歧化酶(SOD)活性、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)和丙二醛(MDA)水平均顯著改善,觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:婦科千金片聯(lián)合克羅米芬治療能夠顯著PCOS患者的臨床癥狀體征,調(diào)節(jié)機(jī)體性激素,并促進(jìn)排卵及妊娠,其機(jī)制可能與抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

婦科千金片;克羅米芬;多囊卵巢綜合征;不孕;炎性反應(yīng);氧化應(yīng)激反應(yīng)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病,其臨床表現(xiàn)主要為肥胖、多毛、月經(jīng)失調(diào)、雙側(cè)卵巢增大,同時(shí)合并胰島素抵抗、雄激素血癥,目前被認(rèn)為是引起婦女無(wú)排卵性不孕的重要原因[1]。PCOS的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚,但近些年的相關(guān)研究顯示,炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)在PCOS發(fā)病的整個(gè)病理生理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[2-3]。因此,如何抑制PCOS患者中的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),從而改善PCOS患者的臨床癥狀,促進(jìn)排卵及妊娠就有顯得至關(guān)重要。目前,臨床中主要采用西藥治療PCOS合并不孕患者,如采用促排卵藥物治療(如采用克羅米芬),但相關(guān)研究顯示,單用克羅米芬治療雖然能夠促進(jìn)患者排卵,但治療后患者妊娠率仍偏低,其整體的治療療效不甚滿意[1]。近些年,在西藥治療基礎(chǔ)上,采用中藥制劑治療已經(jīng)獲得諸多臨床醫(yī)師的青睞,且取得了獨(dú)特的臨床療效[4]。鑒于此,本研究在克羅米芬治療PCOS合并不孕基礎(chǔ)上,采用婦科千金片聯(lián)合治療該病,觀察其治療療效,并探討其對(duì)患者炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年6月我院收治的PCOS合并不孕患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組,觀察組48例,年齡22～34歲,平均年齡(28.2±2.0)歲;月經(jīng)紊亂時(shí)間8～17個(gè)月,平均病程(13.5±1.5)個(gè)月;BMI(26.53±2.81)kg/m2;對(duì)照組48例,年齡21～35歲,平均年齡(28.6±2.1)歲;月經(jīng)紊亂時(shí)間9～19個(gè)月,平均病程(13.8±1.9)個(gè)月;BMI(26.61±2.70)kg/m2;2組年齡、月經(jīng)紊亂時(shí)間、BMI等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵;婦科超聲檢查提示卵巢有多囊性改變;患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、Cushing綜合征、生殖道腫瘤、嚴(yán)重性心肝腎功能障礙、3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)促排卵類(lèi)或者激素類(lèi)藥物、精神障礙及認(rèn)知功能障礙、合并有其他不孕病因者(先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、輸卵管堵塞)、對(duì)試驗(yàn)藥物及其輔料等過(guò)敏者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予克羅米芬治療(上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107),用法為:從患者第1個(gè)月經(jīng)周期的第5天開(kāi)始用藥,50～100 mg/次,口服,1次/d,連續(xù)口服5 d,持續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給以婦科千金片(株洲千金藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字Z43020027),用法:于第1個(gè)月經(jīng)周期的第5天同克羅米芬同時(shí)用藥，6片/次,3次/d,共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察2組治療前后的體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、多毛及卵巢體積的變化情況,其中多毛體征評(píng)分采用Ferriman-Galley評(píng)分[6]進(jìn)行,卵巢體積的測(cè)定采用經(jīng)陰道超聲檢查,計(jì)算公式:卵巢體積(mm3)=1/2×長(zhǎng)徑(mm)×寬度(mm)×厚度(mm)[7]。2)觀察2組治療前后性激素指標(biāo),包括血清睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)以及LH/FSH比值。3)3個(gè)月經(jīng)周期療程結(jié)束后分別統(tǒng)計(jì)2組患者月經(jīng)恢復(fù)正常的情況,宮頸黏液評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、記錄2組患者的排卵率、妊娠率及流產(chǎn)率。宮頸黏液評(píng)分用Insler評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]:分值為0～12分,評(píng)分越高則表示宮頸黏液質(zhì)量好。子宮內(nèi)膜厚度檢測(cè)采用GE Voluson 730型三維彩色多普勒超聲儀測(cè)定。排卵診斷[7]:基礎(chǔ)體溫雙相;超聲檢查提示優(yōu)勢(shì)卵泡形成、直徑≥18 mm;陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)呈周期性變化,且出現(xiàn)角化高峰;排卵后血清孕酮水平大于7.6 nmol/L。妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]:基礎(chǔ)體溫升高持續(xù)>20 d,尿液中HCG(+),超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵黃囊或胎心搏動(dòng)。流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/妊娠例數(shù)。4)檢測(cè)2組治療前后的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo):包括血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、超氧化物歧化酶(SOD)活性、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)和丙二醛(MDA)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后臨床癥狀體征、卵巢體積的變化 觀察組治療后BMI、WHR、多毛評(píng)分及卵巢體積均較治療前顯著降低(P<0.05),觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后血清性激素水平的比較 2組治療后血清T、LH、FSH以及LH/FSH比值均顯著降低,觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療后月經(jīng)恢復(fù)正常、宮頸黏液評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度排卵及妊娠情況的比較 觀察組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況、宮頸黏液評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、排卵及妊娠率均優(yōu)于對(duì)照組、流產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的比較 2組治療后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、超氧化物歧化酶(SOD)活性、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)和丙二醛(MDA)水平均顯著改善,觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

PCOS是引起生育期婦女無(wú)排卵性不孕的常見(jiàn)婦科疾病,相關(guān)流行病學(xué)資料研究顯示,約有30.5%～43.7%的PCOS患者排卵功能紊亂或喪失。該病臨床表現(xiàn)包括肥胖、多毛/或痤瘡、月經(jīng)周期不規(guī)律,雙側(cè)卵巢多囊異常改變、胰島素抵抗、性激素紊亂(如T、FSH、LH、LH/FSH比值升高)[9]。PCOS發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,除了與自身遺傳有關(guān)外,近些年的研究顯示炎性反參與了PCOS的發(fā)生、發(fā)展。在炎性反應(yīng)中,IL-6與IL-17是常見(jiàn)的炎性因子,前者是由單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞分泌,起主要功能是誘導(dǎo)炎性反應(yīng)呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)式擴(kuò)大;后者則是一種由Th17細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子,該因子能夠激活有絲裂原活化蛋白激酶以及NF-κB通路,從而增強(qiáng)炎性反應(yīng)[10]。既往的臨床研究證實(shí)了IL-17與IL-6能夠通過(guò)誘導(dǎo)炎性反應(yīng),引起胰島素抵抗(IR)以及高胰島素血癥,進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂,性激素分泌失常,促進(jìn)了PCOS病情發(fā)展[10-11]。

表1 2組治療前后臨床癥狀體征、卵巢體積的變化±s)

注：與治療前比較,*P<0.05。

表2 2組治療前后血清性激素水平的比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05。

表3 2組治療后月經(jīng)恢復(fù)正常、宮頸黏液評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度排卵及妊娠情況的比較[例(%)]

表4 2組治療前后炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的比較±s)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05。

氧化應(yīng)激反應(yīng)亦參與了PCOS發(fā)生、發(fā)展。正常情況下機(jī)體處于氧化-抗氧化的動(dòng)態(tài)平衡之中,當(dāng)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生后,機(jī)體氧化-抗氧化失衡,氧自由基合成增加,清除減少,造成氧自由基大量蓄積,引起組織細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,導(dǎo)致胰島素抵抗,促進(jìn)了PCOS發(fā)病。此外,氧化應(yīng)激反應(yīng)還能夠損傷卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞,增加了PCOS發(fā)生無(wú)排卵性不孕的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前評(píng)價(jià)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)為MDA、SOD及GSH-Px。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的重要產(chǎn)物,亦是評(píng)價(jià)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度生化標(biāo)記物,其水平越高則表示氧化應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。SOD和GSH-Px則是抗氧化活性酶,是清除氧自由基的重要組成,其活性水平越高,則表示機(jī)體對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的力量越強(qiáng)[12]。

克羅米芬則是臨床常見(jiàn)的誘導(dǎo)排卵藥物,亦是提高排卵率的首選用藥。該藥能夠抑制促性腺激素釋放激素的活性,阻斷腦垂體分泌FSH、LH,提高卵泡發(fā)育成活率,增加排卵率。雖然該藥能夠取得一定的臨床療效,并提高排卵周期率,但仍存在一定的不足,該藥的抗雌激素作用能夠?qū)е伦訉m內(nèi)膜變薄,宮頸黏液黏度增加,宮頸易形成粘連,不利于精子通過(guò)及受精卵著床,因此,某種程度上降低了妊娠率,并間接增加了流產(chǎn)率[1]。有研究亦證實(shí)了,單用克羅米芬治療PCOS合并不孕患者時(shí),妊娠率約為20%～30%,而流產(chǎn)率為40%[13]。鑒于此,聯(lián)合用藥目前已經(jīng)從成為臨床醫(yī)師的首選治療方式,尤其在西藥治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合中藥治療逐漸應(yīng)用在了臨床當(dāng)中,通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療,既能夠發(fā)揮中醫(yī)辨證特點(diǎn),還能夠利用西藥循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),兩者結(jié)合取長(zhǎng)補(bǔ)短、相形益彰,能夠獲得“事半功倍”的療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS屬于“不孕”“閉經(jīng)”的范疇。隋朝醫(yī)學(xué)家巢元方曾記載“癥瘕積聚、氣滯血瘀可致不孕”,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家則指出PCOS屬于瘕塊,并認(rèn)為“血瘀阻滯”是其最重要的發(fā)病病機(jī)[14]。婦科千金片目前廣泛應(yīng)用在婦科疾病的治療當(dāng)中,該藥主要成分為當(dāng)歸、金櫻根、千斤拔、黨參、穿心蓮、功勞木、雞血藤、單面針,具有補(bǔ)益活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效。其中當(dāng)歸活血補(bǔ)血;黨參補(bǔ)益中氣;千斤拔解毒化瘀;雞血藤養(yǎng)血行血;金櫻根解毒活血;穿心蓮消癰化腫;單面針,功勞木活血化瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,婦科千金片具有抗炎消腫、抑制血小板黏附聚集、改善盆腔微循環(huán)及血液流變學(xué),促進(jìn)卵巢和子宮供血等功效。相關(guān)研究顯示[15],子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后應(yīng)用婦科千金片可顯著改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能,調(diào)節(jié)性激素分泌,并能夠促進(jìn)患者術(shù)后月經(jīng)周期的恢復(fù)及子宮內(nèi)膜的修復(fù)。蘇愛(ài)麗等[16]報(bào)道顯示,婦科千金片能夠通過(guò)消除輸卵管水腫粘連,從而促進(jìn)慢性輸卵管炎合并不孕患者的再次受孕。李靜等[17]報(bào)道顯示婦科千金片能夠抑制急性盆腔炎患者血清炎性反應(yīng)因子的合成(IL-6、CRP等),從而發(fā)揮抗炎功效。此外,婦科千金片中的成分之一黨參,其所含有的活性成分黨參多糖能夠通過(guò)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),提高SOD活性水平、降低MAD含量,從而改善糖尿病小鼠胰島素抵抗[18]。由此可見(jiàn),婦科千金片可能通過(guò)抑制炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng),并調(diào)節(jié)機(jī)體丘腦-垂體-卵巢軸功能,促進(jìn)性激素分泌正常等多種生物學(xué)途徑改善PCOS患者的臨床癥狀體征并促進(jìn)排卵及受孕。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后BMI、WHR、多毛評(píng)分及卵巢體積均較治療前顯著降低,觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組;2組治療后血清性激素均有所改善,觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組;觀察組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況、宮頸黏液評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、排卵及妊娠率均優(yōu)于對(duì)照組、流產(chǎn)率低于對(duì)照組;2組治療后血清IL-6、IL-17、SOD活性、GSH-Px和MDA水平均顯著改善,觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組,這些提示了婦科千金片與克羅米芬聯(lián)合治療能夠顯著PCOS患者的臨床癥狀體征,調(diào)節(jié)機(jī)體性激素,抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)排卵及妊娠,并降低流產(chǎn)率。此外,婦科千金片能夠彌補(bǔ)克羅米芬對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液的不良影響,兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短,使患者獲得最大的臨床療效。

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(2017-05-05收稿 責(zé)任編輯：王明)

Curative Effect of Gynecologic Qianjin Tablets Combined with Clomiphene of Treatment in Polycystic Ovarian Syndrome with Infertility

Zhou Mianli,Mao Hui,Yu Xiaolan

(Departmentofobstetricsandgynecology,TheTraditionalChineseMedicineAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity;Luzhou646000,China)

Objective:To observe the curative effect of Gynecologic Qianjin tablets combined with clomiphene of treatment in polycystic ovarian syndrome(PCOS)with infertility and its effects on inflammatory and oxidative stress reaction.Methods:A tatal of 96 cases of PCOS with infertility patients were randomly divided into observation group(48 cases)and control group(48 cases).Control group was given clomiphene while Observation group was in treatment of Gynecologic Qianjin tablets on the basis of control group,treatment of three menstrual cycles.Observe two groups before and after treatment of clinical symptoms and signs,ovarian change,the body′s sex hormone levels,menstrual recovery,ovulation and pregnancy;Records in the two groups before and after the treatment of inflammatory reaction and oxidative stress related indicators of change.Results:Observation group after treatment of body mass index(BMI),waist hip ratio(WHR),hairy score and ovarian volume were significantly lower than before treatment(P<0.05),improve observation group were significantly better than the control group(P<0.05);The two groups after treatment serum testosterone(T)and luteinizing hormone(LH),promote the follicle-stimulating hormone(FSH)and LH/FSH ratio are significantly reduced,the observation group are lower than the control group(P<0.05);Observation group menstruation recovery after treatment,cervical mucus score,endometrial thickness,ovulation and pregnancy rate were better than the control group,the abortion rate is lower than the control group(P<0.05).The two groups after treatment serum interleukin 6(IL 6)and interleukin-17(IL-17),superoxide dismutase(SOD)activity and glutathione peroxidase(gsh-px)and malondialdehyde(MDA)level were significantly improved,the observation group to improve the situation is better than that of control group(P<0.05).Conclusion:Daughter of department of gynaecology piece of joint g ′Finn treatment can significantly clinical signs and symptoms of PCOS patients,regulate the body′s sex hormone,and promote the ovulation and pregnancy,the mechanism may be related to suppress the inflammatory reaction and oxidative stress reaction.

Gynecologic Qianjin table;Clomiphene;Polycystic ovarian syndrome; Infertility;Inflammatory;Oxidative stress reaction

四川省中藥管理局課題(2016c045)

周綿莉(1980.02—),女,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌方向,E-mail:18310428796@163.com

R271.14

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.017