黃長(zhǎng)玉，陳秀麗，吳攀，胡佳

（1.郫縣人民醫(yī)院，成都 610000；2.安康市石泉縣中醫(yī)醫(yī)院，安康 725000）

血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度對(duì)SBP的鑒別診斷價(jià)值

黃長(zhǎng)玉1，陳秀麗2，吳攀1，胡佳1

（1.郫縣人民醫(yī)院，成都 610000；2.安康市石泉縣中醫(yī)醫(yī)院，安康 725000）

目的：探討檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、內(nèi)毒素（LPS）及血清/腹水蛋白梯度值鑒別診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）患者的臨床價(jià)值。方法：選取本院消化內(nèi)科2013年2月～2014年1月收治60例肝硬化腹水合并SBP患者作為（SBP）組，60例年齡、性別相匹配的肝硬化單純腹水患者作為對(duì)照組，檢測(cè)兩組患者血清CRP、LPS及血清/腹水蛋白梯度值等指標(biāo)并進(jìn)行分析。結(jié)果：SBP組患者與對(duì)照組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SBP組患者的CRP、LPS水平顯著的高于對(duì)照組，SBP組患者的SAAG水平顯著的低于對(duì)照組患者；CRP鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP的臨界值為16.00 mg/L，LPS的臨界值為8.55 pg/m l，SAAG的臨界值為20.86g/L；CRP+LPS+SAAG三者聯(lián)合應(yīng)用診斷肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲線下面積AUC值為0.918，診斷靈敏度為87.29%、特異度為93.06% 。結(jié)論：CRP、LPS及SAAG三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP患者具有較高的臨床價(jià)值。

C反應(yīng)蛋白；內(nèi)毒素；血清/腹水蛋白梯度值；自發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spon taneous bac terial peritonitis，SBP）是晚期肝硬化失代償期的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為10%～32%，院內(nèi)病死率為30%～50%，早期診斷是治療SBP的關(guān)鍵［1］?；颊叩呐R床表現(xiàn)不夠典型，以發(fā)熱、腹痛、反跳痛、腸鳴音減弱為主，臨床診斷感染常用的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高，但不敏感，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低且耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于早期診斷SBP。

文獻(xiàn)指出［2］，血清C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）、內(nèi)毒素（lipopolysaccharide，LPS）及血清/腹水蛋白梯度值（serum ascites albumin gradient，SAAG）在肝硬化腹水合并SBP患者血清中的水平異常，在檢測(cè)其病變程度方面具有顯著作用。本研究對(duì)我院消化內(nèi)科收治的60例肝硬化腹水合并SBP患者與60例肝硬化單純腹水患者檢測(cè)以上三種指標(biāo)，并對(duì)比分析其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）肝硬化腹水患者的診斷參考2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中等標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）SBP的診斷：患者主要表現(xiàn)為腹膜炎癥狀如壓痛、反跳痛、腹肌緊張等癥狀，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腹水WBC＞500×106/L、中性粒細(xì)胞＞500×106/L；（3）在本院接受治療；（4）接受本研究相關(guān)檢查前1周內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物等治療的患者；（5）取得患者的知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并全身感染性疾病的患者；（2）合并免疫性疾病的患者；（3）合并肝癌和肝部腫瘤的患者；（4）合并血液疾病或凝血功能障礙的患者。

1.2 研究對(duì)象選取本院消化內(nèi)科2013年2月～2014年1月收治60例肝硬化腹水合并SBP患者作為（SBP）組，60例年齡、性別相匹配的肝硬化單純腹水患者作為對(duì)照組。

SBP組60例患者，其中男37例、女23例，年齡49～79歲，平均年齡（59.4±11.0）歲，基礎(chǔ)病因：酒精性肝硬化26例、病毒性肝炎肝硬化34例，肝功能Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)35例、C級(jí)25例。對(duì)照組組60例患者，其中男41例、女19例，年齡52～79歲，平均年齡（61.3 ±9.6）歲，基礎(chǔ)病因：酒精性肝硬化23例、病毒性肝炎肝硬化37例，肝功能Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)38例、C級(jí)22例。兩組患者的上述基礎(chǔ)資料構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 觀察指標(biāo)檢測(cè)并比較兩組患者的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血總膽固醇（TC）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、內(nèi)毒素（LPS）及血清/腹水蛋白梯度值（SAAG）。

1.3.2 指標(biāo)測(cè)定方法兩組患者入院后，于第二天早晨八點(diǎn)空腹抽取5m l靜脈血，進(jìn)行10min離心，分離血清約1m l，于-20℃的低溫保存待檢，由同一研究者對(duì)所有患者進(jìn)行檢測(cè)，采用日立全自動(dòng)7080生化分析儀測(cè)定ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT及SAAG水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行血清CRP水平的檢測(cè)，采用鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁試驗(yàn)檢測(cè)血液中LPS 水平，且試劑盒均購(gòu)自上海易博生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±sD）表示，兩組間計(jì)量指標(biāo)比較采用t假設(shè)檢驗(yàn)；繪制ROC曲線并求取最大診斷指數(shù)時(shí)對(duì)應(yīng)的臨界值、靈敏度、特異度、曲線下面積AUC值。P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較SBP組患者與對(duì)照組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SBP組患者的CRP、LPS水平顯著的高于對(duì)照組（P＜0.05），SBP組患者的SAAG水平顯著的低于對(duì)照組患者（P＜0.05），（表1）。

表1 兩組患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 CRP、LPS及SAAG鑒別診斷SBP患者的最佳臨界值繪制ROC曲線，取最大診斷指數(shù)時(shí)對(duì)應(yīng)的相應(yīng)指標(biāo)值作為臨界值，結(jié)果CRP鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP的臨界值為16.00 mg/L，LPS的臨界值為8.55 pg/ml，SAAG的臨界值為20.86g/L，（圖1、表2）。

以上述ROC曲線計(jì)算的臨界值作為參考值，CRP+LPS+SAAG三者聯(lián)合應(yīng)用診斷肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲線下面積AUC值為0.918，診斷靈敏度為87.29%、特異度為93.06%，（圖2）。

表2 ROC求取的臨界值及對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度

圖1 CRP、LPS、SAAG最佳臨界值求取ROC曲線 圖2 CRP+LPS+SAAG鑒別診斷SBP患者的ROC曲線

3 討論

肝硬化是以肝臟彌漫性損害為主的慢性肝病，常伴有感染、腹水、上消化道出血等病癥，其中自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因致病菌通過消化道、血液感染腹腔，減弱了腸壁黏膜屏障的保護(hù)力，打破了正常腸道菌群，誘發(fā)腸道細(xì)菌增殖紊亂、易位，加重病情［4］。SBP的出現(xiàn)標(biāo)志著患者肝病病情加重，若不及時(shí)治療，會(huì)發(fā)展為感染性休克、肝功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者死亡率，約為30%～50%［5］。肝硬化腹水是因肝硬化病變所致患者腹腔內(nèi)液體積聚過多，約200ml，超過正常生理狀態(tài)腹腔液含量（＜50ml），但其病變機(jī)制分為單純肝硬化腹水與合并SBP［6］。

目前，臨床尚未診斷SBP的敏感指標(biāo)，主要根據(jù)臨床病癥、腹水細(xì)菌培養(yǎng)與腹水常規(guī)檢查。由于SBP病程較長(zhǎng)，患者機(jī)體免疫力下降，臨床病癥不典型，無(wú)腹痛或腹部壓痛，腹肌緊張不顯著，全身中毒病癥較輕［7］。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，且培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，極易被腹水炎性細(xì)胞所稀釋，不利于早期診斷。單純通過區(qū)分腹水為滲出液或漏出液診斷，其準(zhǔn)確率較低，且容易漏診，延誤治療［8］。腹水常規(guī)中的早期標(biāo)志物為白細(xì)胞或形核細(xì)胞技術(shù)，其檢測(cè)的靈敏度與特異度不高，且腹水為漏出液與滲出液的混合液，其檢測(cè)準(zhǔn)確性較低［9］，本研究中，SBP組患者與對(duì)照組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PA、TC、PT測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這佐證了以上分析。肝硬化SBP發(fā)生時(shí)，患者血液與腹水中性粒細(xì)胞會(huì)發(fā)生大量聚集，LPS能夠刺激枯否細(xì)胞與巨噬細(xì)胞加強(qiáng)吞噬、細(xì)胞毒與代謝功能，釋放大量中間介質(zhì)炎癥因子，加重患者肝損傷的同時(shí)刺激肝臟細(xì)胞合成分泌血清C反應(yīng)蛋白（CRP），增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，且水平隨機(jī)體感染程度增加而升高［9-10］。SAAG是指患者同天內(nèi)測(cè)量的血清白蛋白與腹水白蛋白的差值，與患者門靜脈壓力呈正比，能夠準(zhǔn)確反應(yīng)出毛細(xì)血管間靜水壓梯度，提高腹水診斷率［11］。本研究發(fā)現(xiàn)SBP組患者的CRP、LPS水平顯著的高于對(duì)照組患者，且SBP組患者的SAAG水平顯著的低于對(duì)照組患者，這提示與單純肝硬化腹水相比，肝硬化腹水合并SBP患者的CRP、LPS、SAAG水平異常，病情較重，其因子在SBP發(fā)病過程中發(fā)揮了促進(jìn)作用。臨床常根據(jù)腹水SAAG水平分為兩類，≥11g/L為高梯度腹水，表示為門靜脈高壓；＜11g/L為低梯度腹水，表示為非門靜脈高壓腹水［12］。本研究繪制ROC曲線，取最大診斷指數(shù)時(shí)對(duì)應(yīng)的相應(yīng)指標(biāo)值作為臨界值，CRP鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP的臨界值為16.00 mg/L，LPS的臨界值為8.55 pg/m l，SAAG的臨界值為20.86g/L，這說明LPS診斷價(jià)值最低，其原因與患者不同機(jī)體內(nèi)毒素升高水平不一致、敏感性、特異性有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)CRP+LPS+SAAG三者聯(lián)合應(yīng)用診斷肝硬化腹水合并SBP患者的ROC曲線下面積AUC值為0.918，診斷靈敏度為87.29%、特異度為93.06%，這說明三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高肝硬化腹水合并SBP患者診斷準(zhǔn)確率，利于臨床早期治療。

綜上所述，CRP、LPS及SAAG三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于鑒別診斷肝硬化腹水合并SBP患者具有較高的臨床價(jià)值，并能監(jiān)測(cè)臨床療效和指導(dǎo)臨床用藥。

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The differential diagnostic value of serum CRP, LPS and serum / ascites protein gradient in SBP

Huang Chang-yu1, Chen Xiu-li2, Wu Pan1, Hu Jia1
(1. Pixian People’s Hospital, Chengdu 610000, China; 2. An’kang Shiquan County Hospital of Traditional Chinese Medicine, An’kang 725000, China)

Objective To investigate the clinical value of detecting serum C reactive protein (CRP), endotoxin (LPS) and differential diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP). M ethods Select hospital Gastroenterology February 2013 -January 2014 were treated 60 cases of liver cirrhosis patients with SBP as (SBP) group, 60 cases of age and sex-matched cirrhotic patients with ascites alone as a control group, the patients were detected serum CRP, LPS and serum / ascites protein gradient value and other indicators and analyzed. Results ALT SBP patients and control patients, AST, TBIL, ALB, PA, TC, PT measured values were not significantly different; SBP group of patients with CRP, LPS levels significantly higher, SAAG level SBP group were significantly lower than the control patients; CRP differential diagnosis of hepatic cirrhosis complicated with SBP critical value 16.00 mg / L, LPS critical value 8.55 pg / ml, SAAG critical value 20.86g / L; CRP + LPS + SAAG three combined liver cirrhosis at diagnosis in patients with SBP ROC curve AUC value of 0.918, the diagnostic sensitivity of 87.29% and a specificity of 93.06%. Conclusion CRP, LPS and SAAG three joint application for the differential diagnosis of hepatic cirrhosis complicated with SBP in patients with high clinical value.

C reactive protein; endotoxin; SAAG; spontaneous bacterial peritonitis

R446.6

A

1673-016X（2017）04-0177-04

2017-03-18

陳秀麗，E-mail：1970772276@qq.com