吳家斌，洪富源，楊國凱，張 麗，劉衛(wèi)華，高美珠，阮一平，林 苗

（福建省立醫(yī)院腎內(nèi)科，福州 350001）

尿蛋白/尿肌酐比值評估IgA腎病病情變化的意義

吳家斌，洪富源，楊國凱，張 麗，劉衛(wèi)華，高美珠，阮一平，林 苗

（福建省立醫(yī)院腎內(nèi)科，福州 350001）

目的：分析尿蛋白/尿肌酐比值與24h尿蛋白定量間的關(guān)系，探討該比值評估原發(fā)性IgA腎病病情變化的臨床意義。方法：以2014年1月～2015年5月本院收治的102例IgA腎病為研究對象，其中44例進(jìn)行了為期1年的隨訪并取得完整的隨訪資料，收集患者住院期間和隨訪期間一般資料和尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）、24h尿蛋白定量（UTP）等臨床生化指標(biāo)，分析ACR與UTP的關(guān)系，并探討該比值評估原發(fā)性IgA腎病病情變化的臨床意義。結(jié)果：隨著CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、鉀、磷水平則越高，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；eGFR、血紅蛋白則越低，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Oxford分類中S、E和T評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。44例隨訪患者中有6例存在腎臟功能臨床進(jìn)展，所有患者ACR與UTP之間呈正相關(guān)（r=0.799，P=0.000）。ROC曲線分析，預(yù)測UTP值≥0.15g/24h、0.30g/24h和1.0g/24h的ACR判別值分別為125.15mg/g、154.44mg/g和760.31mg/g，相應(yīng)的AUC值為0.84、0.84和0.90。CCA模型顯示從尿蛋白入手，ACR相關(guān)系數(shù)為+0.7440，高于UTP相關(guān)系數(shù)+0.3224。經(jīng)單變量分析ACR（OR 5.57, 95%CI 0.80-421.80，P=0.032）和UTP（OR 9.62, 95%CI 0.89-472.40，P=0.023）為eGFR下降的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：尿蛋白/尿肌酐比值較24h尿蛋白定量更可靠地反映原發(fā)性IgA腎病病情變化，對臨床控制病情具有重要的指導(dǎo)意義。

尿蛋白/尿肌酐比值；24h尿蛋白定量；IgA腎?。徊∏樽兓?/p>

IgA腎病是我國較常見的原發(fā)性腎小球疾病之一。成人常見表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿和高血壓。約20%～40%的IgA腎病患者在20年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎病，因此，早期診斷和監(jiān)測其臨床相關(guān)指標(biāo)的變化對控制病情發(fā)展和預(yù)后有著重要意義［1］。受損的腎小球?yàn)V過率（GFR）、持續(xù)的高血壓和蛋白尿預(yù)示著IgA腎病患者預(yù)后不良。監(jiān)測蛋白尿和血壓對于評估患者的治療效果是十分重要的，而24h尿蛋白定量（UTP）收集因耗時(shí)而并非十分精準(zhǔn)，有研究支持將尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）作為重要的監(jiān)測指標(biāo)［2］，目前利用ACR作為評估IgA腎病的病情的研究未見相關(guān)報(bào)道，本研究即分析ACR和UTP對于評估IgA腎病病情變化的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月～2015年5月的經(jīng)活檢證實(shí)的IgA腎病102例為研究對象，排除因繼發(fā)因素導(dǎo)致的系膜IgA沉積和尿道感染者。所有的病檢結(jié)果由兩名病理學(xué)專家依據(jù)Oxford分類標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行判別（M：腎小球系膜細(xì)胞增生、S：部分腎小球硬化、E：毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、T：腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化）。44例患者進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪。eGFR百分比變化≥25%定義為慢性腎臟疾病進(jìn)展期。

1.2 方法收集患者住院期間的一般資料和治療方案。ACR和UTP均取三次監(jiān)測的平均值，評估CKD進(jìn)展期的指標(biāo)包括血漿白蛋白、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鉀、磷、膽固醇、甘油三酯、尿酸、胱抑素C等。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布采用F檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布或方差不齊采用H檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson分析。計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)；ROC曲線分析ACR預(yù)測UTP閾值，典型相關(guān)分析模型（CCA）評估蛋白尿與Oxford分類的關(guān)系。危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析，取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CKD分期患者一般資料與臨床生化指標(biāo)比較隨著CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、鉀、磷水平則越高，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），eGFR、血紅蛋白則越低，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Oxford分類中S、E和T評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 隨訪患者一般資料與臨床生化指標(biāo)比較44例隨訪患者中有6例存在腎臟功能臨床進(jìn)展，其中無CKD5期的患者，其一般資料、血漿白蛋白、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鉀、磷、膽固醇、甘油三酯、尿酸、胱抑素C等生化指標(biāo)見表2。

2.3 Pearson相關(guān)分析、ROC曲線分析、CCA模型及危險(xiǎn)因素分析所有患者ACR與UTP之間呈正相關(guān)（r=0.799，P=0.000）。ROC曲線分析，預(yù)測UTP值≥0.15g/24h、0.30g/24h和1.0g/24h的ACR判別值分別為125.15mg/g、154.44mg/g和760.31mg/g，相應(yīng)的AUC值為0.84、0.84和0.90。

CCA模型包含ACR、UTP、病理學(xué)檢查和Oxford分類，典型相關(guān)系數(shù)為+0.4538（P=0.001），從尿蛋白入手，ACR相關(guān)系數(shù)為+0.7440，高于UTP相關(guān)系數(shù)+0.3224，從Oxford分類入手，相關(guān)系數(shù)分別為M：-0.2883、S：+0.0870、E：-0.5079、T：+1.1388，提示腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化越嚴(yán)重則ACR值越高。

經(jīng)單變量分析ACR（OR 5.57，95%CI 0.80-421.80，P=0.032）和UTP（OR 9.62，95%CI 0.89-472.40，P=0.023）為eGFR下降的危險(xiǎn)因素，多變量回歸分析顯示原始eGFR為唯一有意義的變量（P=0.044），見表3。

表1 不同CKD分期患者一般資料與臨床生化指標(biāo)比較

表2 隨訪患者一般資料與臨床生化指標(biāo)比較

表3 多變量回歸分析結(jié)果

3 討論

在IgA腎病臨床表現(xiàn)中，可單獨(dú)或合并出現(xiàn)突發(fā)肉眼血尿、蛋白尿伴鏡下血尿、腎功能損害、高血壓和腎病綜合征等，其中部分患者可最終發(fā)展成為終末期腎病。IgA腎病發(fā)病率在東南亞地區(qū)較高，IgA腎病在我國亦是原發(fā)性腎小球疾病的主要病因之一，可呈家族性和遺傳傾向性［4］。腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的免疫病理改變是IgA腎病的特征性表現(xiàn)。病理學(xué)改變可表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞或毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生，局灶或節(jié)段性病變、腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化等。沉積在腎小球基底膜的免疫復(fù)合物可導(dǎo)致血小板集聚和微血栓形成，引起局部組織缺血和出血；還可使補(bǔ)體激活、使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生溶酶體酶，從而導(dǎo)致局部組織損傷。上述兩方面效應(yīng)則使腎小球基底膜通透性增加和蛋白漏出，形成蛋白尿［5］。

本研究中，隨著CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均動(dòng)脈壓、鉀、磷水平則越高，而eGFR、血紅蛋白則越低，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Oxford分類中S、E和T評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尿蛋白量與腎臟損傷程度密切相關(guān)。

研究表明，IgA腎病患者尿蛋白波動(dòng)度和其病理分級相關(guān)，其尿蛋白波動(dòng)度越大，其病理分級越低，與之相對應(yīng)的則是病情較輕且治療相對敏感，預(yù)后亦較好；反之尿蛋白波動(dòng)度較小的IgA腎病患者的病理分級偏高，易進(jìn)展且預(yù)后差［6］。尿蛋白定量與腎功能密切相關(guān)，臨床尿蛋白定量對評估病情變化、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都有著重要意義［7］。臨床常采用24 h尿蛋白定量檢測來評價(jià)尿蛋白排泄情況，但實(shí)際操作過程中留取24h尿液過程較為繁瑣，常因留尿時(shí)間錯(cuò)誤、患者依從性差和膀胱排空不全等因素造成實(shí)際尿量出現(xiàn)誤差，從而失去其正確的指導(dǎo)意義［8］。而尿蛋白/肌酐比值可正確反映尿蛋白的排出量。有研究結(jié)果均提示尿蛋白/肌酐比值可用來監(jiān)測尿蛋白排泄情況［9］。且有研究亦表明糖尿病性腎病、妊娠狀態(tài)、狼瘡性腎炎和腎移植時(shí)應(yīng)用尿蛋白/肌酐比值進(jìn)行監(jiān)測的可行性和可靠性［10］。本研究中，所有患者ACR與UTP之間呈正相關(guān)，且CCA模型ACR相關(guān)系數(shù)高于UTP相關(guān)系數(shù)，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化越嚴(yán)重則ACR值越高。經(jīng)單變量分析ACR和UTP為eGFR下降的危險(xiǎn)因素。提示尿蛋白/尿肌酐比值較24h尿蛋白定量更可靠地反映原發(fā)性IgA腎病病情變化，對臨床控制病情具有重要的指導(dǎo)意義，可在臨床進(jìn)一步推廣。

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The significance of urine album in-to-creatinine ratio in assessment of status of disease in IgA nephropathy

Wu Jia-bin, Lin Miao, Hong Fu-yuan, Yang Guo-kai, Zhang Li, Liu Wei-hua, Gao Mei-zhu, Ruan Yi-ping
(Department of Nephrology, Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

Objective To investigate the correlation between albumin-to-creatinine ratio in the urine and 24-hour urine proteinuria and to explore this ratio to assess the status of disease in IgA nephropathy. M ethods 102 cases of IgA nephropathy were collected from January 2014 to May 2015 in our hospital, of which 44 cases had a 1-year follow-up and get the complete follow-up data. general information and urine protein / urine creatinine ratio (ACR), 24 h urinary protein (UTP) and other clinical and biochemical indicators were collected during hospitalization and during follow-up, investigate the correlation between ACR and UTP and to explore this ratio to assess the status of disease in IgA nephropathy. Results With the increase in CKDstage, the higher with the serum creatinine, uric acid, cystatin C, ACR, UTP, mean arterial pressure (MAP), potassium, phosphorus levels, and the differences were statistically significant, the lower with the eGFR, the hemoglobin, the differences were statistically significant. Oxford classification S, E and T score difference were statistically significant. Clinical progression was observed in 6 patients of 44 follow-up patients, A strong correlation was found between ACR and UTP measurements. Using the ROC curves, ACR discriminant values of 125.15,154.44 and 760.31 mg/g reliably predicted UTP values of≥0.15,0.3 and 1.0 g/24 h, respectively. The corresponding AUC values were 0.84, 0.84 and 0.90.CCA model showed For the proteinuria set, the ACR correlation coefficient (+0.7440) was higher than the UTP correlation coefficient (+0.3224). Univariate analyses identified both the ACR (OR 8.57, 95%CI 0.80-421.80, P=0.0326) and UTP (OR 9.62, 95% CI 0.89-472.40, P=0.0229) as risk factors for eGFR decline. Conclusion The albumin-to-creatinine ratio compared with 24h urinary protein more reliably reflect changes in status of IgA nephropathy，which has important significance for clinical control of the disease.

albumin-to-creatinine ratio; 24-hour urine proteinuria; IgA nephropathy; changes in status

R446.1

A

1673-016X（2017）04-0058-04

2017-03-10

林苗，E-mail：m iul@163.com