宗華鳳，黃 緯，王紅龍，溫 爽，劉天卿

膀胱孤立性纖維性腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宗華鳳，黃 緯，王紅龍，溫 爽，劉天卿

目的 探討膀胱孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)形態(tài)、免疫表型及生物學(xué)行為。方法 回顧性分析1例膀胱SFT的臨床病理學(xué)及免疫表型特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 腫瘤表面大部分光滑，切面灰白色，質(zhì)韌，編織狀，無出血、壞死。鏡檢：腫瘤界清，無明顯侵襲性，病變?yōu)榧?xì)胞稀少區(qū)與細(xì)胞豐富區(qū)交替分布，以梭形細(xì)胞為主，可見局灶性細(xì)胞密集區(qū)，未見壞死灶。免疫表型：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34、CD99、vimentin，部分表達(dá)SMA、desmin。結(jié)論 膀胱SFT大多為良性，需與其他多種梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，根治性切除是主要治療手段。

膀胱腫瘤；孤立性纖維性腫瘤；免疫組織化學(xué)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)是一種少見的間葉性腫瘤，1931年由Klemperer和Rabin首次報(bào)道。由于最初的病例均與胸膜關(guān)系密切，因此其被認(rèn)為是起源于臟層胸膜的一種病變，后來陸續(xù)有其他部位發(fā)病的報(bào)道[1-3]。胸膜外SFT少見，原發(fā)性膀胱SFT罕見。胸膜外SFT形態(tài)類似于胸膜SFT，典型者無固定結(jié)構(gòu)，發(fā)生于膀胱的SFT易與其他梭形細(xì)胞間葉性腫瘤相混淆。本文回顧性分析1例膀胱SFT的臨床病理學(xué)特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，52歲，進(jìn)行性排尿困難3個(gè)月，伴尿頻、尿急、排尿不暢并有燒灼感。因全程肉眼血尿1周入院。觸診：膀胱區(qū)壓痛。彩超示膀胱內(nèi)(大小8.9 cm×8.8 cm×8.4 cm)不均質(zhì)略強(qiáng)回聲光團(tuán)。CT示膀胱內(nèi)實(shí)性腫物。術(shù)中見腫物大致呈球形，表面光滑，有蒂，蒂直徑約3.0 cm，附著于三角區(qū)；于腫物附著處完整切除腫物及部分膀胱壁。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。所用一抗包括CD34、CD99、BCL-2、S-100、EMA、Calrentinin、SMA、vimentin和Ki-67、CD117、DOG1、CK(AE1/AE3)和desmin，均購自福州邁新公司。操作步驟均按試劑說明書進(jìn)行，常規(guī)設(shè)置陽性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 腫物及部分膀胱切除標(biāo)本，腫物大小8.5 cm×8.0 cm×7.5 cm，表面大部分光滑，切面灰白色，質(zhì)韌，編織狀，無出血、壞死。

2.2 鏡檢 腫瘤表面被覆膀胱黏膜上皮，部分黏膜上皮缺失，裸露其下方的固有層。腫瘤邊界清，無明顯侵襲性，與黏膜上皮間有受擠壓變薄的平滑肌層。腫瘤由細(xì)胞豐富區(qū)與細(xì)胞稀少區(qū)交替構(gòu)成。細(xì)胞豐富區(qū)內(nèi)瘤細(xì)胞呈梭形、橢圓形，細(xì)胞界限不清，核深染，染色質(zhì)均勻(圖1)。細(xì)胞稀少區(qū)內(nèi)瘤細(xì)胞呈纖細(xì)梭形和星芒狀，基質(zhì)呈黏液水腫樣和玻璃樣變的膠原狀(圖2)。兩區(qū)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)無明顯特征性，有束狀、席紋狀、波浪狀和雜亂排列方式，無典型的血管外皮瘤樣形態(tài)。間質(zhì)內(nèi)可見紅細(xì)胞外滲。局部見一直徑5 mm大結(jié)節(jié)狀細(xì)胞密集區(qū)，該區(qū)細(xì)胞為圓形和橢圓形，胞質(zhì)界限不清，核具有中等程度的異型性，核分裂象4～5/10 HPF。標(biāo)本的蒂部附著處未見腫瘤累及。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34(圖3)、CD99(圖4)、vimentin，部分表達(dá)SMA、desmin，不表達(dá)BCL-2、CK(AE1/AE3)、EMA、S-100、CD117、DOG1和Calrentinin。Ki-67增殖指數(shù)約10%。

2.4 病理診斷 膀胱SFT。

2.5 隨訪情況 患者隨訪29個(gè)月，身體狀況良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

SFT好發(fā)于胸膜，以前曾將其命名為局限性間皮瘤、孤立性纖維性間皮瘤和間皮下纖維瘤等，認(rèn)為是間皮細(xì)胞向纖維母細(xì)胞分化的結(jié)果[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，SFT中的腫瘤細(xì)胞并不具有間皮性分化特征。檢索文獻(xiàn)，已報(bào)道的28例膀胱SFT中4例資料不全，其余24例與本例一起分析討論[5-27]。大部分文獻(xiàn)報(bào)道其為良性，少部分文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤有復(fù)發(fā)或局部浸潤[5-8]。24例中男性20例，女性4例，男女之比為5 ∶1。發(fā)病年齡最小23歲，最大81歲。50～70歲占多數(shù)，共16例，占66.67%。隨訪1～144個(gè)月均健在，僅1例復(fù)發(fā)。主要表現(xiàn)為泌尿系癥狀(排尿困難、尿頻、尿不盡、尿中斷、尿痛、無痛性肉眼血尿)和盆腔壓迫癥狀(腹痛、排便困難)，少數(shù)無癥狀(隱襲起病)。

①②③④

圖1 細(xì)胞豐富區(qū)：瘤細(xì)胞呈梭形、橢圓形，細(xì)胞界限不清，核深染，染色質(zhì)均勻 圖2 細(xì)胞稀少區(qū)：瘤細(xì)胞呈纖細(xì)梭形和星芒狀，基質(zhì)呈黏液水腫樣和玻璃樣變的膠原狀 圖3 腫瘤細(xì)胞CD34陽性，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞CD99陽性，EnVision兩步法

3.1 病理特征 本例為有蒂的息肉樣物，最大徑8.5 cm。3例無癥狀者的腫瘤直徑均較小(<4 cm)，生長方式各不同，分別位于壁內(nèi)、突向壁外和腔內(nèi)，不具有特殊性。3例無痛性肉眼血尿者中2例腫瘤直徑較大，分別為8.5 cm和7.0 cm，1例較小(3.5 cm)，均突向腔內(nèi)。6例有盆腔壓迫癥狀者腫瘤體積較大(4～17 cm)，均突向腔外生長。11例有泌尿路癥狀者，腫瘤較大(5～20 cm)，均是位于黏膜下突向腔內(nèi)生長的實(shí)性腫物，少數(shù)有蒂呈息肉狀。腫瘤大多數(shù)位于膀胱體和底(分別15例和5例)，較少位于膀胱頸和三角區(qū)(3例)。1例部位不詳。24例中，僅1例病理診斷為惡性，其余均為良性。

鏡下形態(tài)典型的SFT無固定組織學(xué)結(jié)構(gòu)，并伴有黏液樣間質(zhì)，細(xì)胞稀少區(qū)和豐富區(qū)交替分布，有粗大的玻璃樣變膠原纖維沉積和分枝狀血管外皮瘤樣血管分布，細(xì)胞核梭形或圓形，無明顯異型性，核分裂象一般稀少，不超過3/10 HPF。免疫組化特征性表達(dá)vimentin、CD34(90%～95%陽性)和CD99(70%陽性)，20%～35%不同程度表達(dá)EMA、BCL-2和SMA[9]。本例和已報(bào)道的病例組織學(xué)及免疫表型符合上述表達(dá)。已報(bào)道的24例中1例未行免疫組化檢測(cè)，其余23例均表達(dá)CD34，16例表達(dá)BCL-2，11例表達(dá)CD99，且有9例上述3項(xiàng)均呈陽性。CD34、CD99、BCL-2和vimentin是SFT的主要免疫表型，但CD34、CD99、BCL-2均缺乏特異性，因?yàn)樵诼⊥恍云つw纖維瘤和黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤等多種腫瘤中均可表達(dá)，因此明確診斷SFT需結(jié)合臨床特點(diǎn)、病理學(xué)形態(tài)和免疫表型[29]。目前SFT的惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞豐富，有異型性；呈浸潤性生長；細(xì)胞核多樣化，核仁明顯；核分裂象≥4/10 HPF；有灶性壞死；最大徑>5 cm。部分SFT盡管形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為良性，但是在腫瘤完整切除術(shù)后，仍會(huì)復(fù)發(fā)。也有文獻(xiàn)報(bào)道良性SFT可突然轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，此時(shí)腫瘤細(xì)胞p53、p16的陽性率高于其他軟組織肉瘤，提示其預(yù)后也較其他軟組織差[29]。本例腫瘤大部分區(qū)域形態(tài)較溫和，僅小灶狀細(xì)胞密集，有中等程度異型性，核分裂象4～5/10 HPF，無壞死和侵襲性邊緣。其生物學(xué)行為難以預(yù)料。

3.2 鑒別診斷 發(fā)生于膀胱的一些腫瘤也會(huì)表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的息肉狀或結(jié)節(jié)樣生長方式，少數(shù)向漿膜外生長，也會(huì)引起血尿、尿路壓迫癥狀和刺激癥狀。這些腫瘤在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和大體形態(tài)上與SFT有相似之處，需鑒別。(1)平滑肌腫瘤：鏡下瘤細(xì)胞呈平行或編織束狀排列，胞質(zhì)嗜酸，核呈桿狀，惡性者細(xì)胞致密，異型性顯著，常見病理性核分裂象，免疫組化顯示強(qiáng)的肌源性表達(dá)。(2)器官相關(guān)性假肉瘤性肌纖維母細(xì)胞性增生是一種假肉瘤樣病變，突出的表現(xiàn)是無瘤性肉眼血尿，形態(tài)學(xué)和免疫表型上均與SFT不同。(3)膀胱纖維瘤：鏡下呈典型的纖維瘤圖像，也可呈纖維脂肪瘤、血管纖維瘤或纖維組織細(xì)胞瘤形態(tài)，易與SFT鑒別。(4)膀胱神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤：鏡下纖維膠原背景下有細(xì)長梭形和波浪狀的纖維細(xì)胞，常伴黏液變性。(5)顆粒細(xì)胞瘤：其多由梭形和多邊形細(xì)胞組成，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的嗜酸性顆粒，PAS及淀粉酶反應(yīng)陽性，免疫組化標(biāo)記S-100陽性；(6)肉瘤樣癌：其可呈突向腔內(nèi)的巨大結(jié)節(jié)狀或息肉樣外觀。鏡下主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞豐富，異型性顯著。(7)橫紋肌肉瘤：多見于5歲以下的兒童，常表現(xiàn)為血尿、尿路梗阻癥狀。鏡下多為胚胎性橫紋肌肉瘤形態(tài)，可見到發(fā)育不同階段的橫紋肌母細(xì)胞。(8)轉(zhuǎn)移性腫瘤：病灶可呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，依據(jù)病史、癥狀、形態(tài)和免疫表型不難與SFT鑒別[5,26-28,30]。

3.3 治療及預(yù)后 目前認(rèn)為膀胱SFT最好的治療手段是手術(shù)完整切除，如有局部復(fù)發(fā)，仍應(yīng)考慮再次手術(shù)切除，腫瘤是否被完整切除是影響預(yù)后的最重要因素。SFT生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，有的可局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒裕势漕A(yù)后也很難判斷。Sung等[31]認(rèn)為，SFT的預(yù)后與腫瘤大小無關(guān)，與患者癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，單純的組織學(xué)形態(tài)并不能完全精確地判斷其預(yù)后，應(yīng)注意長期隨訪觀察。本瘤對(duì)放療、化療均不敏感。近來有學(xué)者用伊馬替尼治療SFT患者，療效較好，類似研究為SFT的靶向治療帶來希望[32]。

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遼寧省大連市友誼醫(yī)院病理科，大連 116100

宗華鳳，女，碩士，主治醫(yī)師。Tel: (0411)82828388-6309，E-mail: minihuman@126.com 劉天卿，男，碩士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：zhf10543873@126.com

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