余天平，尹曉雪，陳 敏，聶 玲，周 橋，陳 鈮

先天性中胚層腎瘤臨床病理和分子遺傳學(xué)分析

余天平，尹曉雪，陳 敏，聶 玲，周 橋，陳 鈮

目的 探討先天性中胚層腎瘤(congenital mesoblastic nephroma, CMN)的臨床病理特征和分子遺傳學(xué)改變。方法 回顧性分析9例CMN，總結(jié)其組織病理形態(tài)、免疫組化標(biāo)記及ETV6基因易位FISH檢測結(jié)果。結(jié)果 9例CMN均為2歲以內(nèi)的患兒，其中8例小于1歲。腫瘤平均直徑9.5 cm(3.2～15.0 cm)。經(jīng)典型3例，細(xì)胞型5例，混合型1例；其中5例可見囊性變，2例可見軟骨島。與經(jīng)典型相比，細(xì)胞型CMN的腫瘤直徑常更大，易出現(xiàn)出血、壞死，核分裂象更多見。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin，余未見特異性陽性標(biāo)記，且均不表達(dá)WT-1。其中5例(4例細(xì)胞型和1例混合型)行ETV6基因易位FISH檢測，3例細(xì)胞型CMN檢出ETV6基因易位，1例細(xì)胞型和1例混合型CMN未檢出ETV6基因易位。2例失訪，7例隨訪5～46個月，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 CMN為少見的嬰幼兒腎臟腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征，細(xì)胞型CMN有特異的ETV6基因易位。CMN多預(yù)后良好，需與其它兒童腎惡性腫瘤鑒別。

腎腫瘤；先天性中胚層腎瘤；經(jīng)典型；細(xì)胞型；ETV6基因易位；FISH

先天性中胚層腎瘤(congenital mesoblastic nephroma, CMN)是主要見于嬰幼兒的少見腎臟腫瘤。如對其認(rèn)識不足，易誤診為其它腫瘤，尤其是腎母細(xì)胞瘤又稱威爾姆斯瘤(Wilms’ tumor, WT)。本文分析9例CMN的臨床病理學(xué)特征、免疫表型和ETV6基因檢測結(jié)果以及隨訪資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其發(fā)病機(jī)制、臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，以期加深臨床和病理醫(yī)師對CMN的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科2008年6月～2016年6月診斷的9例CMN(8例為本院外科手術(shù)切除標(biāo)本，1例為外院會診病例)。男性6例，女性3例?；純喊l(fā)病年齡11天～17個月(平均4個月)，半歲以內(nèi)7例，1歲以內(nèi)8例。臨床均以腹部包塊就診。B超檢查或CT檢查示腹膜后或腎臟占位，除1例CT考慮為CMN外(圖1)，其余病例術(shù)前診斷均考慮為WT。9例患者均行患腎完整切除，術(shù)前均未行穿刺活檢和化療。術(shù)后1例于外院進(jìn)行化療，其余未做進(jìn)一步治療。2例失訪，7例隨訪5～46個月，均未見復(fù)發(fā)(表1)。

圖1 例3：先天性中胚層腎瘤的CT圖像

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)常規(guī)組織病理技術(shù)HE染色切片檢查。免疫組化采用EnVision法。一抗(vimentin、WT-1、S-100、desmin、myogenin、CD34、CD57、CD99、PCK、EMA、Ki-67)購自Dako公司。ETV6基因易位檢測采用FISH技術(shù)。FISH探針為ETV6基因分離探針，購自美國Vysis公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 腫瘤界限較清楚，擠壓周圍正常腎組織，未見明顯包膜。本組腫瘤平均直徑為9.5 cm(3.2～15.0 cm)，切面灰白色或灰黃色，其中5例可見囊性變，囊內(nèi)含淡黃色清亮液體或膠凍樣物，實性區(qū)部分質(zhì)韌呈編織狀，部分質(zhì)軟呈魚肉狀(圖2)。

2.2 鏡檢 CMN分為經(jīng)典型、細(xì)胞型和混合型。

表1 9例先天性中胚層腎瘤的臨床資料

-：表示失訪

本組中經(jīng)典型3例，細(xì)胞呈長梭形、束狀或漩渦狀排列，胞質(zhì)弱嗜伊紅性，胞界不清，胞核長桿狀或長梭形，核仁不明顯，可見少量核分裂象(圖3)，組織形態(tài)類似纖維瘤?。患?xì)胞型5例，細(xì)胞呈多邊形或短梭形，片狀分布，胞質(zhì)中等量，弱嗜伊紅性，細(xì)胞界限較清楚，胞核圓形、卵圓形或短梭形，可見核仁，核分裂象較易見(圖4)；混合型1例，經(jīng)典型和細(xì)胞型形態(tài)區(qū)域混存(圖5)。腫瘤與臨近腎組織間無明顯包膜分隔，呈推擠性生長，或卷入腎小球和腎小管。2例經(jīng)典型CMN可見軟骨島，4例細(xì)胞型和1例混合型可見囊性變。與經(jīng)典型相比，細(xì)胞型CMN易出現(xiàn)出血、壞死，核分裂象更多見。

2.3 免疫表型 9例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)vimentin(圖6)，不表達(dá)PCK、EMA、WT-1、CD34、CD99、CD57、desmin、myogenin、S-100等標(biāo)記，Ki-67增殖指數(shù)3%～40%(其中經(jīng)典型為3%～20%，細(xì)胞型為15%～40%，混合型為10%～30%)(圖7)。

2.4 ETV6基因易位FISH檢測 本組中5例(4例細(xì)胞型和1例混合型)行ETV6基因易位FISH檢測，其中3例細(xì)胞型CMN檢出ETV6基因易位，另1例細(xì)胞型和1例混合型CMN未檢出ETV6基因易位(圖8)。

3 討論

CMN由Bolande等[1]于1967年首次命名，又稱為嬰兒間葉性腎瘤或嬰兒平滑肌樣錯構(gòu)瘤。本病約占兒童腎腫瘤的3%，男性發(fā)病率略高于女性。雖然CMN是一種少見的兒童腫瘤，其在新生兒腫瘤中好發(fā)。90%以上CMN在1歲以內(nèi)確診，僅少數(shù)病例可見于年長兒童[2-3]，因此，對于嬰兒腎腫瘤，CMN是非常重要的鑒別診斷；就診時主要的癥狀為腹部包塊和血尿。本組男嬰發(fā)病率是女嬰的2倍，1歲以內(nèi)的患者占88.9%，均以腹部包塊就診。由于CMN較少見，目前國內(nèi)外單中心對CMN的較大宗報道病例數(shù)均小于20例[4-9]。

②③④⑤⑥⑦

圖2 腫瘤呈囊實性，囊內(nèi)含淡黃色清亮液體或膠凍樣物，實性區(qū)部分質(zhì)韌呈編織狀，部分質(zhì)軟呈魚肉狀 圖3 先天性中胚層腎瘤經(jīng)典型：細(xì)胞呈長梭形、束狀或漩渦狀排列，界限不清，可見少量核分裂象 圖4 先天性中胚層腎瘤細(xì)胞型：細(xì)胞呈多邊形或短梭形，片狀分布，界限較清楚，核分裂象易見，可見殘存腎小球、腎小管 圖5 先天性中胚層腎瘤混合型：含經(jīng)典型和細(xì)胞型區(qū)域 圖6 腫瘤細(xì)胞vimentin陽性，EnVision法 圖7 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約15%，EnVision法

AB

圖8 ETV6分離探針FISH檢測：A.細(xì)胞內(nèi)可見分離的紅色/綠色信號和1個融合的黃色信號，示ETV6基因發(fā)生易位；B.細(xì)胞內(nèi)可見2個融合的黃色信號，示ETV6基因未發(fā)生易位

3.1 臨床及影像學(xué)改變 CMN以無痛腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)。影像學(xué)檢查提示腎區(qū)低密度或密度不均占位，部分病例有囊性變或鈣化。有文獻(xiàn)[9]報道，不同亞型CMN影像學(xué)表現(xiàn)存在差異，經(jīng)典型CMN常表現(xiàn)為實性腫塊；細(xì)胞型CMN常伴有囊性變、出血及壞死。這與本組觀察結(jié)果一致。

3.2 病理特征 腫瘤體積一般較大，本組腫瘤最大徑均值為9.5 cm(3.2～15.0 cm)，除1例最大徑為3.2 cm外，其余均≥5 cm。經(jīng)典型CMN約占CMN的24%，細(xì)胞型CMN約占66%，混合型CMN約占10%[7]。經(jīng)典型CMN多為實性，灰白色或灰黃色，質(zhì)韌呈漩渦狀，細(xì)胞呈長梭形、束狀或漩渦狀排列，胞質(zhì)中等，弱嗜伊紅性，細(xì)胞界限不清，胞核長桿狀或長梭形，核仁不明顯，與“纖維瘤病”有相似之處。細(xì)胞型CMN體積常比經(jīng)典型更大(本組細(xì)胞型平均直徑為10.5 cm，經(jīng)典型為5.2 cm)；多為囊實性，且常伴有出血、壞死，實性區(qū)質(zhì)軟呈魚肉狀，細(xì)胞呈多邊形或短梭形，片狀分布，胞質(zhì)中等，弱嗜伊紅性，細(xì)胞界限較清楚，胞核為圓形、卵圓形或短梭形，核仁明顯，與“嬰兒纖維肉瘤”形態(tài)類似；混合型CMN則同時含兩種亞型成分[4-9]。

3.3 免疫表型 CMN在免疫表型上無特征性，除大多數(shù)病例表達(dá)vimentin外無其他特異性標(biāo)記，部分病例可表達(dá)desmin和SMA。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，19例CMN均表達(dá)PAX8和p16，還發(fā)現(xiàn)5例經(jīng)典型CMN表達(dá)Cyclin D1(胞核)和β-catenin(胞質(zhì))，而8例細(xì)胞型CMN中這兩個標(biāo)記均為陰性，故認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用Cyclin D1和β-catenin可能有助于區(qū)分經(jīng)典型CMN和細(xì)胞型CMN。

3.4 基因改變 細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示[10]，細(xì)胞型CMN常有12號和15號染色體轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致位于12p13的ETV6基因與位于15q25上的NTRK3基因融合，所產(chǎn)生的融合蛋白可能通過形成二聚體使NTRK3兩個相鄰的PTK區(qū)域發(fā)生自身磷酸化，引起NTRK3傳導(dǎo)通路異常?？赏ㄟ^FISH法檢測ETV6基因易位或RT-PCR法檢測ETV6-NTRK3融合基因。嬰兒纖維肉瘤中也存在該基因易位[11]，提示此兩種腫瘤可能存在聯(lián)系。近年發(fā)現(xiàn)乳腺分泌型癌[12]和涎腺的“乳腺樣分泌型癌”[13]也存在ETV6基因易位。本組中5例CMN(4例細(xì)胞型，1例混合型)進(jìn)行ETV6基因易位檢測。其中3例細(xì)胞型CMN檢出ETV6基因易位，另1例細(xì)胞型和1例混合型CMN未檢出ETV6基因易位，其結(jié)果與Anderson等的報道一致。

3.5 鑒別診斷 兒童腎腫瘤中需與CMN鑒別的主要有WT、腎透明細(xì)胞肉瘤和橫紋肌樣瘤等惡性程度較高的腫瘤[5,14]。(1)WT：為惡性胚胎性腫瘤，鏡下由未分化胚芽組織、多少不等的上皮成分和間葉成分組成。胚芽細(xì)胞常表達(dá)vimentin，也可灶性表達(dá)NSE、desmin和CK，胚芽細(xì)胞和早期上皮分化者可表達(dá)WT-1(核陽性)。(2)腎透明細(xì)胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)：是一種少見的兒童腎臟肉瘤，易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。細(xì)胞呈巢狀或條索狀排列，胞質(zhì)透明，間質(zhì)內(nèi)有樹枝狀血管分隔。近年研究顯示CCSK具有特征性的BCOR基因改變或YWHAE/FAM22基因融合。(3)橫紋肌樣瘤：是一種少見的發(fā)生于兒童的高惡性腫瘤，胞質(zhì)豐富，紅染，部分形成包涵體樣胞質(zhì)，核偏位，核仁明顯。免疫組化標(biāo)記INI1蛋白表達(dá)缺失是其重要診斷標(biāo)志。

3.6 治療及預(yù)后 目前CMN的主要治療手段是患腎完整切除，對于是否需要輔助化療尚存爭議。一項7個月以內(nèi)嬰兒腎腫瘤的回顧性研究顯示[15]：CMN的5年無瘤生存率為94%，總生存率為96%，無論是經(jīng)典型還是細(xì)胞型CMN預(yù)后均較好。本組隨訪7例均無瘤存活，提示CMN是一種生物學(xué)行為較惰性的腫瘤。臨床和病理醫(yī)師均應(yīng)加強(qiáng)對該腫瘤的認(rèn)識，避免將其誤診為其他類型腎腫瘤。

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Congenital mesoblastic nephroma: clinicopathological features and molecular genetic analyses

YU Tian-ping, YIN Xiao-xue, CHEN Min, NIE Ling, ZHOU Qiao, CHEN Ni
(DepartmentofPathology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Purpose To discuss clinicopathological features and molecular genetic change of congenital mesoblastic nephroma (CMN). Methods Nine cases diagnosed as CMN were analyzed retrospectively in this study. Histological features, immunohistochemical profiles and ETV6 gene rearrangement status were assessed. Results All patients were within two years of age and eight of them were within one year. The average diameter of tumors was 9.5 cm (3.2-15.0 cm). These series cases included 3 classic CMN, 5 cellular CMN and 1 mixed CMN. Cystic degeneration was found in 5 cases, and cartilage islands were observed in 2 cases. Compared with classic CMN, tumor size was bigger, and hemorrhage, necrosis and mitotic figures were easily to see in cellular CMN. All the tumor cells were positive for vimentin and negative for WT-1 by immunohistochemistry. ETV6 gene rearrangement was detected in 5 cases (including 4 cellular CMN and 1 classic CMN). Three cellular CMN harbored ETV6 gene translocation, 1 mixed CMN and 1 cellular CMN were negative for ETV6 gene translocation by FISH analysis. The follow up data were obtained in 7 cases and 2 cases were lost. All the 7 patients were alive without evidence of recurrence and metastasis from 5 to 46 months. Conclusion CMN is a rare infant renal tumor with unique clinicopathological characteristics. Most of cellular CMNs harbor ETV6 gene translocation. The prognosis of CMN is relative good and needs to be differentiated from other malignant renal tumors.

kidney neoplasms; congenital mesoblastic nephroma; classic； cellular; ETV6 gene translocation; FISH

國家自然科學(xué)基金(81272820、81272848、81572540)

四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，成都 610041

余天平，女，碩士研究生。E-mail: tianpingsiyu@126.com 陳 鈮，女，副教授，通訊作者。Tel: (028)85422701， E-mail: chenni1@163.com

時間：2017-6-20 11:18 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.011.html

R 737.11

A

1001-7399(2017)06-0645-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.011

接受日期：2017-03-13