徐 紅，于舒鴻，王映梅，周 汝，張 靜

臨床上以腫塊為表現(xiàn)的腎臟炎癥性病變臨床病理分析

徐 紅，于舒鴻，王映梅，周 汝，張 靜

目的 探討易被臨床誤診為腎臟腫瘤的腎臟炎癥性病變的臨床病理學(xué)特征。方法 回顧性分析西京醫(yī)院病理科2006年3月～2015年8月因臨床診斷為腎臟(包括腎盂)腫瘤而行根治性腎臟切除術(shù)或單純腫瘤剜除術(shù)患者的臨床病理資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 1 195例患者中，僅6例(<1%)為腎臟炎癥性病變，包括黃色肉芽腫性腎盂腎炎(2例)、腎臟軟斑病(1例)、腎臟結(jié)核病(1例)、IgG4相關(guān)性腎小管-間質(zhì)腎炎(1例)及腎臟Wegener肉芽腫/肉芽腫性多血管炎(1例)。其中男性2例，女性4例，年齡14～55歲，所有患者均由于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)孤立性腎臟腫物而行根治性腎臟切除術(shù)。結(jié)論 腎臟炎癥性病變形成瘤樣腫塊非常少見，其中一些病變有較為相似的組織學(xué)改變，由于這些疾病有著不同的臨床治療方案，充分了解其臨床病理學(xué)特征，對正確診斷至關(guān)重要。

腎臟腫瘤；炎癥性病變；臨床病理學(xué)

腎臟炎癥性病變包括腎小球疾病、腎小管-間質(zhì)疾病以及腎血管疾病，在臨床上，炎癥性病變多為累及雙側(cè)腎臟的彌漫性病灶，如原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophilcytoplasmicantibodies, ANCA)相關(guān)性血管炎等。然而，極少數(shù)腎臟炎癥性病變在影像學(xué)上表現(xiàn)為單側(cè)的局灶性結(jié)節(jié)性病變，因此，很可能會被臨床誤診為腎臟腫瘤而進(jìn)行不必要的手術(shù)治療。本文對這些可能被臨床誤診為腎臟腫瘤的炎癥性病變進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合患者的臨床病理學(xué)特征及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行總結(jié)，旨在加深臨床及病理醫(yī)師對這些疾病的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科2006年3月～2015年8月診治的1 195例因臨床診斷為腎臟(包括腎盂)腫瘤而行根治性腎臟切除術(shù)或單純腫瘤剜除術(shù)的病例，其中6例術(shù)后病理診斷為腎臟炎癥性病變。

1.2 方法 6例腎臟炎癥性病變均為根治性腎臟切除術(shù)標(biāo)本，所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。根據(jù)各病例的組織學(xué)特征，行相應(yīng)的組織化學(xué)和(或)免疫組化染色，組織化學(xué)染色包括Masson三色、抗酸、過碘酸-雪夫(PAS)及六胺銀染色，免疫組化染色采用MaxVisin/HRP法，涉及一抗包括鼠抗人單克隆抗體CD38、CD138、IgG4、IgG、CD163、CD68、CK(AE1/AE3)，抗體及MaxVision試劑盒購自福州邁新或丹麥Dako公司，實(shí)驗(yàn)同時設(shè)有以PBS代替一抗作為空白對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 1 195例因臨床診斷為腎臟(包括腎盂)腫瘤而行根治性腎臟切除術(shù)或單純腫瘤剜除術(shù)的病例中，確診為腎細(xì)胞癌1 012例(85%)、血管平滑肌脂肪瘤60例(5%)、尿路上皮癌58例(5%)、嗜酸細(xì)胞腺瘤24(2%)、其他類型腫瘤(包括腎母細(xì)胞瘤、后腎腺瘤、炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤等)35例(3%)，僅有6例(<1%)為腎臟炎癥性病變。這些炎癥性病變包括黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP)(2例)、腎臟軟斑病(1例)、腎臟結(jié)核病(1例)、IgG4相關(guān)性腎小管-間質(zhì)腎炎(IgG4-related tubulointerstitial nephritis, IgG4-TIN)(1例)及腎臟Wegener肉芽腫/肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)(1例)。其中男性2例，女性4例，平均年齡34歲(14～55歲)，均因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎臟腫物(圖1)而行根治性腎臟切除術(shù)(表1)?；颊咝g(shù)后平均隨訪49個月(36～63個月)，目前均無病或帶病存活，狀況良好。

2.2 鏡檢及病理診斷 例1和例2鏡下顯示相似的形態(tài)學(xué)改變，腎盂及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)均有大量泡沫樣組織細(xì)胞彌漫或灶性聚集，其間混雜較多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，并伴有淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖維組織顯著增生，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎小球和腎小管萎縮消失(圖2A)。免疫組化結(jié)果顯示泡沫樣組織細(xì)胞CD163和CD68陽性，CK(AE1/AE3)陰性。PAS及六胺銀染色均為陰性。病理診斷為黃色肉芽腫性腎盂腎炎。

ABCD

圖1 A.例1為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，CT掃描示右側(cè)腎臟中極類圓形腫塊占位，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化；B.例3為腎臟軟斑病，增強(qiáng)CT掃描示左側(cè)腎臟腎門處實(shí)性占位，病灶主要位于腎盂，累及腎髓質(zhì)，界限尚清，形態(tài)規(guī)則；C.例4為腎臟結(jié)核病，CT掃描示右側(cè)腎臟中下極占位，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化；D.例6為腎臟Wegener肉芽腫/肉芽腫性多血管炎，CT掃描示左側(cè)腎臟中下極占位，局部可見環(huán)形強(qiáng)化

表1 6例腎臟炎癥性病變的臨床資料及病理診斷

ABCDEF

圖2 A.黃色肉芽腫性腎盂腎炎(例1)：腎間質(zhì)內(nèi)彌漫成片的泡沫樣組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；B.腎臟軟斑病(例3)：腎間質(zhì)內(nèi)大量組織細(xì)胞及多種炎細(xì)胞浸潤，局灶微膿腫及壞死形成；C.腎臟結(jié)核病(例4)：HE染色顯示慢性肉芽腫性炎；D.IgG4相關(guān)性腎小管-間質(zhì)腎炎(例5)，腎間質(zhì)纖維組織增生，局部呈車輻狀纖維化，可見淋巴濾泡形成；E.病灶中大量分化成熟的漿細(xì)胞；F.腎臟Wegener肉芽腫/肉芽腫性血管炎(例6)：腎臟間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤，部分腎小球球性硬化、纖維細(xì)胞性及纖維性新月體形成

例3鏡下示腎臟間質(zhì)內(nèi)大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，腎小管萎縮，同時可見多灶微膿腫及壞死(圖2B)。PAS染色組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見PAS(+)Michaelis-Gutmann(M-G)小體。病理診斷為腎臟軟斑病。

例4鏡下示腎臟實(shí)質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)多處肉芽腫形成，部分肉芽腫融合，病灶中央為干酪樣壞死，周邊上皮樣細(xì)胞圍繞，可見多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(圖2C)?？顾崛旧栃浴２±碓\斷為腎臟慢性肉芽性炎伴干酪樣壞死，符合腎臟結(jié)核病。

例5鏡下示腎臟間質(zhì)淋巴組織增生，淋巴濾泡廣泛形成，部分淋巴濾泡表現(xiàn)為套區(qū)細(xì)胞圍繞生發(fā)中心呈同心圓或靶心樣排列；腎間質(zhì)廣泛纖維化，局部區(qū)域呈車輻狀纖維化(圖2D)，病灶中大量分化成熟的漿細(xì)胞浸潤(圖2E)，伴有腎小球及腎小管萎縮。免疫組化結(jié)果示腎間質(zhì)存在大量CD38+、CD138+的漿細(xì)胞浸潤，其中IgG4+漿細(xì)胞>30/HPF，IgG4+/IgG+漿細(xì)胞>40%。追查病史，患者雙側(cè)頜下腺明顯腫大，口眼干燥癥狀不明顯，血清IgG4為150 mg/dL。最后病理診斷為IgG4-TIN，累及腎盂、腎周脂肪組織及輸尿管。

例6鏡下示腎臟間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤，部分腎小球球性硬化、纖維細(xì)胞性及纖維性新月體形成(圖2F)，高倍鏡下局灶可見化膿性肉芽腫樣結(jié)構(gòu)及小血管壁纖維素性壞死。Masson染色示部分腎小球發(fā)生纖維化、纖維細(xì)胞性/纖維性新月體，腎間質(zhì)纖維增生伴膠原化。隨后建議臨床進(jìn)一步檢查，血清學(xué)結(jié)果示胞質(zhì)型C-ANCA 3+、PR3 206 RU。最后病理診斷為腎臟Wegener肉芽腫/肉芽腫性多血管炎。

3 討論

腎臟炎癥性病變多見，但常常表現(xiàn)為累及雙側(cè)腎臟的彌漫性病灶，影像學(xué)檢查易與腫瘤性病變鑒別。然而，少數(shù)腎臟炎癥性病變，如本文報(bào)道的XGP、腎臟軟斑病、腎臟結(jié)核病、IgG4-TIN及腎臟Wegener肉芽腫/GPA等在影像學(xué)檢查上也可表現(xiàn)為累及單側(cè)腎臟的局灶性結(jié)節(jié)性病變，很可能造成臨床的過度治療。

XGP是發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的罕見肉芽腫性病變，但也是最常被診斷為腎臟腫瘤的炎癥性病變，其發(fā)生與長期泌尿系統(tǒng)梗阻和感染有關(guān)，最常見的致病菌為大腸桿菌和變形桿菌[1]。女性多于男性，發(fā)病年齡廣泛(2～84歲)，常見的臨床癥狀包括腹痛、下尿路癥狀(尿急、尿頻及排尿困難)、發(fā)熱、腹腔包塊、肉眼血尿及體重減輕。增強(qiáng)CT檢查是最主要的影像學(xué)檢查方法，由于常顯示腎臟具有局灶性或彌漫性病變，XGP在術(shù)前常常被誤診為腎盂腎炎、腎臟結(jié)核病、腎周膿腫、腎臟透明細(xì)胞癌等。Dwivedi等[2]回顧性分析了26例XGP，其中42.3%的病例影像學(xué)檢查表現(xiàn)為腎臟腫物，提示為腎細(xì)胞癌。對于單側(cè)局灶性或累及雙側(cè)的XGP一般不需行手術(shù)治療，而是選擇抗生素治療，而彌漫性或進(jìn)展性XGP治療方案通常選擇腎臟切除術(shù)，術(shù)前及術(shù)后的廣譜抗生素、術(shù)后的對癥治療是成功治療XGP的關(guān)鍵[3]。

Michaelis和Gutmann于1902年首次報(bào)道軟斑病[4]。軟斑病可發(fā)生于任何器官及系統(tǒng)，包括消化系統(tǒng)、骨、肺、淋巴結(jié)和皮膚，但以泌尿系統(tǒng)最為常見，該病多見于女性，男女比為1 ∶4，發(fā)病年齡6～85歲(平均50歲)[5]，極少數(shù)腎臟軟斑病可因在影像學(xué)上類似腎臟腫物，而進(jìn)行不必要的腎臟切除術(shù)[6]。腎臟軟斑病的組織學(xué)特點(diǎn)是腎間質(zhì)內(nèi)較多體積較大的巨噬細(xì)胞聚集，特征性M-G小體位于這些巨噬細(xì)胞內(nèi)，有時也見于細(xì)胞外，PAS染色呈強(qiáng)陽性。在電鏡下，M-G小體由圓形無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)組成，中央具有1個致密的核心，周圍有界膜包繞。這種特殊的包涵小體的形成機(jī)制尚不清楚，推測是由于巨噬細(xì)胞的溶酶體功能障礙，導(dǎo)致進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌不能及時分解所致[7]。對軟斑病的診斷，除需要查見特征性M-G小體外，還必須結(jié)合患者臨床長期反復(fù)的腎臟感染或腎功能衰竭病史，本組例3即具有長達(dá)8年的腎盂腎炎病史。

2003年Kamisawa等[8]首次描述了IgG4相關(guān)系統(tǒng)性疾病(IgG4-related systemic disease, IgG4-RSD)。IgG4-RSD多見于老年人，可累及多個器官或組織，如胰腺、唾液腺、淚腺、肺、腎臟、腹膜后間隙、肝臟及胃腸等部位，以血清IgG4水平升高、受累組織IgG4+漿細(xì)胞浸潤及車輻狀/席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎為臨床病理特征，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。2011年日本IgG4研究小組首先提出了IgG4-RSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個或多個器官彌漫性/局灶性腫大；(2)血清IgG4>135 mg/dL；(3)顯著的淋巴漿細(xì)胞浸潤伴纖維化，組織中浸潤的IgG4+/IgG+漿細(xì)胞比值>40%，且IgG4+漿細(xì)胞>10/HPF，同時滿足上述3條可確診IgG4相關(guān)性疾病，滿足(1)(3)條件為可能IgG4相關(guān)性疾病，滿足(1)(2)條件為可疑IgG4相關(guān)性疾病[9]。目前IgG4-RSD的國際共識標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：對該疾病的診斷應(yīng)主要依靠組織學(xué)特征，而非IgG4+漿細(xì)胞的計(jì)數(shù)和比值，但I(xiàn)gG4+漿細(xì)胞計(jì)數(shù)和比值是診斷必不可少的條件[10]。IgG4-TIN是IgG4-RSD最常見的病理類型，以腎間質(zhì)大量IgG4+漿細(xì)胞浸潤伴車輻狀纖維化、腎小管萎縮為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為輕度蛋白尿、鏡下血尿、急性和(或)慢性腎功能不全或腎衰竭。85%的IgG4-RSD患者存在腎臟影像學(xué)異常，表現(xiàn)為累及雙側(cè)腎皮質(zhì)的多發(fā)性病灶，少數(shù)病例累及腎周組織、腎竇及腎盂，極少數(shù)病例為單側(cè)腎臟的局限性包塊，甚至凸出于腎臟輪廓外，易被臨床誤診為腎臟腫瘤[11]。IgG4-RSD也可累及腹膜后，導(dǎo)致腹膜后纖維化，形成局限性包塊并引發(fā)梗阻性腎病及腎積水。

Wegener肉芽腫又名GPA,以累及中、小血管炎為特征的系統(tǒng)性疾病，可發(fā)生于肺、乳腺、眼眶、縱膈及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多種器官及系統(tǒng)，組織學(xué)表現(xiàn)為中、小血管纖維素性壞死，血管壁中性粒細(xì)胞浸潤，壞死性肉芽腫形成。腎臟Wegener肉芽腫/GPA常表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物的壞死性新月體性腎小球腎炎[12]，病理學(xué)特征為累及雙側(cè)腎臟的局灶/節(jié)段性壞死性新月體性腎小球腎炎，免疫熒光檢測陰性或僅有微量免疫球蛋白和(或)補(bǔ)體沉積，約90%患者血清ANCA陽性[13]。Wegener肉芽腫累及單側(cè)腎臟并呈局限性包塊甚為罕見，結(jié)合患者臨床癥狀為多器官系統(tǒng)性病變、組織學(xué)為壞死性血管炎及肉芽腫性炎、血清學(xué)ANCA陽性，可明確診斷。

綜上所述，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、腹痛、腎臟腫塊、反復(fù)的泌尿系感染病史，尤其是伴發(fā)淋巴結(jié)受累時，除需要警惕腎細(xì)胞癌等腫瘤性病變外，還需要排除XGP、腎臟結(jié)核病及軟斑病等一系列炎癥性病變，必要時行腎臟細(xì)針抽吸和(或)腎臟粗針穿刺活檢，以避免不必要的手術(shù)治療。腎臟的結(jié)核病、IgG4-TIN及Wegener肉芽腫多為系統(tǒng)性疾病累及，常表現(xiàn)為彌漫性病變，形成累及單側(cè)腎臟的瘤樣腫塊非常罕見；XGP、腎臟結(jié)核病、Wegener肉芽腫及軟斑病均可呈肉芽腫性或肉芽腫樣的改變；XGP、IgG4-TIN、腎臟Wegener肉芽腫及軟斑病均可在腎間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)顯著的漿細(xì)胞浸潤。因此，對上述這些腎臟炎癥性疾病進(jìn)行診斷時，需要結(jié)合臨床背景并注意其鑒別診斷。此外，由于腎臟的各種炎癥性疾病有著不同的臨床治療方案，充分了解疾病的臨床病理學(xué)特征，對正確診斷至關(guān)重要。

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Renal inflammatory lesions clinically presenting as masses: a clinicopathologic analysis

XU Hong, YU Shu-hong, WANG Ying-mei, ZHOU Ru, ZHANG Jing
(DepartmentofPathology,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China)

Purpose To analyze and summarize the clinicopathological features of renal inflammatory lesions which were easily misdiagnosed as renal tumors. Methods The cases from March 2006 to August 2015 in the Department of Pathology at Xijing Hospital were analyzed, retrospectively. Due to the diagnosis made by clinicians that these were renal (including renal pelvic) tumors, all cases had undergone radical nephrectomy or tumor enucleation. Among them, several inflammatory lesions were confirmed, and were combined with the patients’ clinicopathological data and literature review to investigate the diagnosis and differential diagnosis. Results Of the 1 195 cases, only 6 cases (less than 1%) were renal inflammatory lesions, named as xanthogranulomatous pyelonephritis (2 cases), renal malakoplakia (1 case), renal tuberculosis (1 case), IgG4-related tubulointerstitial nephritis (1 case), and renal Wegener’s granulomatosis (1 case). These diseases occurred in two males and four females (aged 14 to 55 years). All patients underwent radical nephrectomy due to the detected unilateral solitary renal mass in the imaging examination. Conclusion Renal inflammatory lesions are very rare, which show masses that are easily misdiagnosed as neoplastic lesions. Some of them have similar histological features. As the differences of treatment, a sufficient understanding of the clinicopathological features of these diseases is important to make a correct diagnosis.

kidney neoplasms; inflammatory lesion; clinicopathological features

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81372783、81572545、81070582)

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科，西安 710032

徐 紅，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: nba0128@163.com 張 靜，女，教授，博士生導(dǎo)師，通訊作者。E-mail: jzhang@fmmu.edu.cn

時間：2017-6-20 11:18 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.010.html

R 737.11

A

1001-7399(2017)06-0640-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.010

接受日期：2017-03-16