王岳森,郭治辰，龔忠誠(chéng)，李宏，姜德奇

頜面部骨折治療失敗后二期治療探討：附51例報(bào)告

王岳森,郭治辰，龔忠誠(chéng)，李宏，姜德奇

目的 探討頜面部骨折治療失敗后的二期治療原則和方法。方法 對(duì)一期治療失敗的頜面部骨折51例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組于外院首次治療失敗或不理想而轉(zhuǎn)我院，就診原因：術(shù)后感染20例，咬合關(guān)系紊亂14例，張口受限11例，顏面畸形6例。二期治療39例拆除原固定鈦板，其中21例重新行鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定；12例陳舊性錯(cuò)位愈合骨折行正頜外科矯正治療。31例術(shù)后行頜間彈性牽引2～3周，配合正畸、調(diào)合治療，并行張口鍛煉。51例術(shù)后骨斷端均愈合良好，其中47例術(shù)后咬合關(guān)系、咀嚼功能均恢復(fù)滿意，面形對(duì)稱；4例咬合關(guān)系基本滿意，需進(jìn)一步行顏面畸形矯治；4例咬合關(guān)系欠佳，需繼續(xù)輔以正畸或調(diào)合治療。術(shù)后隨訪49例，5例術(shù)后3個(gè)月中度張口受限；7例伴發(fā)神經(jīng)損傷，術(shù)后3～6個(gè)月癥狀逐漸消失。結(jié)論 拆除原固定鈦板或重行堅(jiān)固內(nèi)固定可解決頜面部骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，正頜外科手術(shù)在陳舊性錯(cuò)位愈合骨折矯治中的效果肯定，復(fù)雜的上下頜多發(fā)骨折術(shù)后并發(fā)癥需多次手術(shù)方可達(dá)滿意效果。

頜骨骨折；治療失?。欢谥委?/p>

頜骨的解剖結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)和咀嚼肌群附著決定了其骨折治療的復(fù)雜性。外力損傷易導(dǎo)致頜面部骨折移位、顏面畸形和咬合關(guān)系紊亂等。頜面部骨折在診斷及解剖復(fù)位、功能穩(wěn)定性固定、咬合功能重建等方面存在一定困難，導(dǎo)致臨床工作中存在治療失敗或不滿意的情況。2010年1月—2015年6月我科收治51例外院轉(zhuǎn)來(lái)的一期治療失敗的頜面部骨折患者，經(jīng)二期糾治恢復(fù)均較為滿意，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例，女19例；年齡4～65歲，平均32.5歲。致傷原因：交通事故26例，墜落損傷10例，施工意外5例，摔傷及運(yùn)動(dòng)事故各4例，暴力打擊2例。均于外院首次治療失敗或不理想而轉(zhuǎn)我院。就診原因：術(shù)后感染20例，咬合關(guān)系紊亂14例，張口受限11例，顏面畸形6例。一期治療失敗至二期治療時(shí)間為1個(gè)月～15年，其中1～3個(gè)月17例，3個(gè)月～15年34例。骨折情況：①骨折部位：37例62處下頜骨骨折(合并面中部骨折10例)中，髁突骨折17處，頦孔區(qū)骨折14處，正中聯(lián)合部骨折12處，下頜角骨折11處，其他部位骨折8處。24例58處面中部骨折中，顴骨顴弓骨折15處，眼眶骨折9處，LeFort Ⅲ型骨折6處，鼻眶篩區(qū)(NOE)骨折、上頜矢狀骨折各5處，LeFort I型、Ⅱ型骨折各4處，牙槽突骨折3處，其他不典型骨折7處。②神經(jīng)損傷及骨折線上牙齒：伴神經(jīng)損傷7例，其中眶下神經(jīng)損傷3例，頦神經(jīng)損傷及下牙槽神經(jīng)損傷各2例；骨折線上埋伏牙或病灶牙19例。51例一期治療均行頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)。

1.2 治療方法 所有患者在二期治療前行全頜曲面斷層X(jué)線及頜骨三維CT重建檢查。取上下頜模型制作終末咬合板，以備術(shù)中恢復(fù)咬合關(guān)系使用。根據(jù)一期治療后存在的不同情況采取如下治療措施：①術(shù)后感染20例拆除原固定鈦板，刮除炎性肉芽組織，其中2例拆除鈦板、刮除死骨，重建板植入，人工骨顆粒及靜脈血混合填充骨缺損，皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)組織缺損。②咬合關(guān)系紊亂14例術(shù)中暴露陳舊骨折線，清理骨痂及周圍移位或嵌頓軟組織，拆除原固定鈦板，離斷骨折斷端，口內(nèi)行4～6枚支抗釘上下頜對(duì)稱固定，在彈性牽引、咬合關(guān)系恢復(fù)、骨斷端復(fù)位準(zhǔn)確的狀態(tài)下，行鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，去除橡皮圈，輔助下頜張閉口檢查咬合關(guān)系恢復(fù)情況。③張口受限11例中6例行髁突修整重建術(shù)，5例拆除原固定鈦板，游離骨段、修整喙突，重建咬合關(guān)系，術(shù)后輔助彈性牽引及張口鍛煉。④顏面畸形6例中，行眼眶重建術(shù)、LeFort I型截骨術(shù)、拆除原固定鈦板各2例，松解軟組織，上頜骨前部及顴骨離斷截骨并堅(jiān)固內(nèi)固定，恢復(fù)面中部正常高度、突度及寬度。術(shù)中將骨端正確復(fù)位和穩(wěn)固固定，以腭裂剝離器游離和松解受損神經(jīng)，解除神經(jīng)壓迫，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及維生素類藥物治療。31例術(shù)后行頜間彈性牽引2～3周，配合正畸、調(diào)合治療并行張口鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià) 結(jié)合術(shù)后專科檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，以及術(shù)后3～6個(gè)月門(mén)診或電話隨訪，評(píng)價(jià)骨折治療效果。治療成功：①顏面外形整體恢復(fù)良好；②張口度正常、咬合關(guān)系恢復(fù)良好或個(gè)別牙咬合欠佳；③下頜無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙；④影像學(xué)檢查提示骨折線對(duì)位較好，且骨皮質(zhì)相連續(xù)。治療失?。孩俟钦坼e(cuò)位愈合明顯，顏面畸形；②咬合關(guān)系異常，術(shù)后3個(gè)月張口度<2指；③鈦板及鈦釘松動(dòng)、斷裂；④骨折延遲愈合，需再次手術(shù)治療[1]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 51例骨斷端愈合良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。47例術(shù)后咬合關(guān)系、咀嚼功能恢復(fù)滿意，面形對(duì)稱；4例咬合關(guān)系基本滿意，有待進(jìn)一步顏面畸形矯治；4例咬合關(guān)系欠佳，需繼續(xù)輔以正畸或調(diào)合治療。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，2例失訪，7例術(shù)后有輕、中度張口受限，囑其按治療計(jì)劃行頜間彈性牽引及張口鍛煉，5例術(shù)后3個(gè)月張口度仍<2指；伴發(fā)神經(jīng)損傷7例，術(shù)后3～6個(gè)月癥狀逐漸消失；4例顏面畸形有待進(jìn)一步矯治。

2.2 典型病例 男，4歲7個(gè)月。因左側(cè)下頜頦孔區(qū)及右側(cè)髁突骨折治療后1周，下頜偏斜伴中度張口受限就診?；颊?個(gè)月前因墜落損傷致左側(cè)下頜頦孔區(qū)及右側(cè)髁突骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折區(qū)域堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周患者出現(xiàn)下頜偏斜伴中度張口受限，入我院。查體：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不對(duì)稱，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)頦部偏向右側(cè)，關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，張口度2.1 cm。CT檢查示右側(cè)髁突 90°后內(nèi)側(cè)脫位(圖1a、1b)。二期治療：取出已吸收的髁突及松動(dòng)的固位釘，暴露、截?cái)嚅L(zhǎng)約1.5 cm喙突，并以0.9%氯化鈉注射液包裹及覆蓋創(chuàng)面?？趦?nèi)行6枚支抗釘上下頜對(duì)稱固定，置入終末咬合板，在彈性牽引、咬合關(guān)系恢復(fù)的狀態(tài)下，調(diào)磨截?cái)噜雇粩喽瞬⑴c髁突斷端吻合，用兩枚長(zhǎng)14 mm、16 mm，直徑2 mm鈦釘固定于髁突頸部。術(shù)后1周復(fù)查CT示：左側(cè)下頜骨骨折段解剖復(fù)位，穩(wěn)固固定，面型對(duì)稱，咬合關(guān)系恢復(fù)良好(圖1c、1d)。術(shù)后頜間彈性牽引2周并行張口鍛煉。術(shù)后2個(gè)月隨訪，顏面外觀及咬合關(guān)系均滿意，張口度3.5 cm。

圖1 左側(cè)下頜頦孔區(qū)及右側(cè)髁突骨折患兒一期及二期治療術(shù)后CT所示

1a.一期治療術(shù)后髁突移位；1b.一期治療術(shù)后下頜偏斜；1c二期治療術(shù)后，離斷喙突與髁突斷端穩(wěn)固固定，愈合可；1d.二期治療術(shù)后，下頜骨骨折斷端有效復(fù)位，愈合良好，面型對(duì)稱，咬合關(guān)系恢復(fù)

3 討論

3.1 治療失敗原因 頜骨形態(tài)不規(guī)則，骨質(zhì)薄弱，且與諸多竇腔交通，加之咀嚼肌群的牽拉等因素，導(dǎo)致頜面部骨折治療較為復(fù)雜。對(duì)于明顯移位和脫位的髁突骨折，髁突長(zhǎng)軸與下頜升支角>30°的畸形及髁突下骨折，兒童90°角脫位的髁突下骨折，雙側(cè)髁突頸骨折及合并上頜或下頜骨骨折，下頜升支高度下降5 mm以上、升支垂直距離不足而咬合關(guān)系紊亂者，手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療[2-3]。頜面部骨折1個(gè)月后為陳舊性骨折矯治期，此時(shí)骨折已經(jīng)纖維性或骨性愈合，可造成嚴(yán)重的顏面畸形、咬合關(guān)系紊亂等。本組一期治療后1～3個(gè)月行二期治療17例，3個(gè)月～15年行二期治療34例。分析本組一期治療失敗的主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)前評(píng)估不足，手術(shù)操作不當(dāng)，復(fù)位不準(zhǔn)確；②固定材料、方法及位置選擇不當(dāng)；③手術(shù)操作時(shí)不適當(dāng)?shù)膽?yīng)力集中；④忽視術(shù)后頜間彈性牽引；⑤患者依從性差。

3.2 二期治療原則

3.2.1 切口選擇：頜面部骨折二期手術(shù)切口的選擇，應(yīng)由原來(lái)的冠狀切口逐步向局部小切口、口內(nèi)切口轉(zhuǎn)變[4]。下頜體部骨折可采用前庭溝切口，下頜角骨折可采用翼韌帶-磨牙后區(qū)-前庭溝切口，暴露骨折線，直視下復(fù)位固定；髁突頸以上骨折多采用顳部-耳屏前切口；髁突頸及下頜升支骨折多采用頜下及頜后切口[5]。面中部骨折目前多采用前庭溝切口，對(duì)多發(fā)及粉碎性骨折輔以眉梢、鼻根、眶周、瞼緣下等面部隱蔽部位小切口。有研究提示，面中部骨折手術(shù)切口的選擇要綜合考慮患者骨折部位、損傷程度、治療時(shí)間、年齡、美觀等因素，優(yōu)先利用原創(chuàng)傷口，個(gè)性化制定手術(shù)方案[6]。本組選擇前庭溝切口、下瞼下緣切口、原創(chuàng)傷口較多，頜面部隱蔽小切口的聯(lián)合使用既可基本滿足面中部骨折部位暴露的需要，又可最大限度滿足頜面美容學(xué)的需要。

3.2.2 堅(jiān)固內(nèi)固定：下頜骨骨折應(yīng)重建其功能和形態(tài)。面中部骨折治療應(yīng)按“先下后上、由外到內(nèi)、再中間”的原則，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從咬合功能和形態(tài)上雙重考慮穩(wěn)固固定，以恢復(fù)面中部正常的高度、突度和寬度[7-9]。

3.2.3 感染處理：本組因術(shù)后感染就診20例，其中9例為下頜角不利型骨折，僅行張力帶單板固定，造成應(yīng)力軌跡的中斷，骨折斷端不穩(wěn)定而感染。感染是拆除鈦板最常見(jiàn)原因，術(shù)后感染與創(chuàng)緣細(xì)菌感染或污染導(dǎo)致鈦板繼發(fā)性感染有關(guān)，此外還與創(chuàng)傷本身及材料的表面性狀有關(guān)，植入體可為周圍組織細(xì)菌再生提供場(chǎng)所[10]。本組2例拆除鈦板、刮除死骨，重建板植入，人工骨顆粒及靜脈血混合填充骨缺損，皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)組織缺損，術(shù)后創(chuàng)口無(wú)感染，骨折愈合及咬合關(guān)系良好。

3.2.4 張口受限矯治：本組張口受限11例均為上下頜多發(fā)骨折患者，其中4例伴髁突斜行或矢狀骨折，3例伴髁突粉碎性骨折?；颊咭黄谥委熜g(shù)后，顏面畸形、張口受限、下頜偏斜。斜行或矢狀髁突骨折二期治療中，以2枚長(zhǎng)18 mm、直徑2 mm的鈦釘于復(fù)位的髁突外側(cè)面行拉力固定，注意鈦釘交叉固定呈一定角度，末端不接觸，術(shù)中保護(hù)髁突翼外肌附著，同時(shí)將破裂移位的關(guān)節(jié)盤(pán)修補(bǔ)縫合復(fù)位，與關(guān)節(jié)囊外側(cè)縫合，避免傷及深部血管[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道用單枚長(zhǎng)螺釘固定髁突斜行骨折[12]。本組利用雙長(zhǎng)螺釘固定不僅可以避免單螺釘固定髁突發(fā)生的旋轉(zhuǎn)移位，而且可以增加固定強(qiáng)度。粉碎性髁突骨折二期治療中，摘除碎骨片并修整髁突殘端，關(guān)節(jié)間隙采用顳肌筋膜瓣或鄰近組織瓣插補(bǔ)充填，保護(hù)關(guān)節(jié)的正常功能。本組4例為顴骨顴弓骨折塌陷影響張口度，骨折部已纖維性愈合，因此摘除喙突以恢復(fù)張口度，顴骨塌陷部以多孔聚乙烯植入恢復(fù)；術(shù)中盡量保護(hù)關(guān)節(jié)表面軟骨[13]，盡可能同期修復(fù)翼外肌、關(guān)節(jié)盤(pán)，行翼外肌-髁突重建，保留關(guān)節(jié)囊的附著及骨折周圍的骨膜，以便最大程度保留髁突血供[14]；術(shù)后輔以必要的頜間彈性牽引。然而二期治療術(shù)后3個(gè)月仍有5例張口度<2指。

3.2.5 咬合關(guān)系紊亂治療：咬合關(guān)系紊亂患者需根據(jù)骨折部位、損傷程度等情況選擇合適的鈦板及鈦釘。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例下頜體部骨折患者以單皮層鈦釘固定，僅將頰側(cè)骨板復(fù)位，舌側(cè)骨板復(fù)位不良、鈦釘固位不足且微型鈦板穩(wěn)定性差，術(shù)后未充分制動(dòng)，且利用松動(dòng)骨段行頜間彈性牽引，造成骨段移位致使咬合關(guān)系紊亂、顏面畸形。因此，術(shù)中清理骨痂及周圍炎性組織，拆除原固定鈦板，下頜骨體部下緣放置一6孔鈦板，近牙槽處置一微型鈦板，以雙皮層鈦釘固位，術(shù)后輔以頜間彈性牽引，并及時(shí)調(diào)整牽引力及方向，利用彈性牽引力調(diào)整頜周肌群肌力的失衡和微小的骨折錯(cuò)位，有效矯正咬合關(guān)系。本組術(shù)中還發(fā)現(xiàn)9例外傷性牙列缺損，一期治療后口內(nèi)無(wú)穩(wěn)定的咬合關(guān)系支持，故術(shù)后咬合關(guān)系欠佳。因此，在骨折愈合后應(yīng)取出鈦板，行義齒修復(fù)，恢復(fù)牙列完整性及咬合的穩(wěn)定性，增加骨段固位，促進(jìn)愈合。

3.2.6 顏面畸形矯治：傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)陳舊性骨折所致的顏面畸形療效不佳。二期治療因骨段移動(dòng)量過(guò)大，一次性達(dá)到理想的顏面外形無(wú)法實(shí)現(xiàn)，需多次手術(shù)[15]。NOE骨折結(jié)構(gòu)復(fù)雜、顏面畸形整復(fù)困難。本組5例NOE骨折患者，其中1例于下頜骨外斜線部劈骨、修整離斷骨片、眶內(nèi)襯墊充填；1例以鈦網(wǎng)眶內(nèi)重襯。鈦網(wǎng)可塑性好，植入后不會(huì)收縮變形，組織相容性好[16]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，鈦網(wǎng)與眼眶組織間的纖維反應(yīng)可能致眼球運(yùn)動(dòng)受限[17]。本組5例NOE骨折以自體骨充填及鈦網(wǎng)襯墊均有效矯治眶骨骨折后眼球內(nèi)陷，且無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。本組顏面畸形6例，其中2例行眼眶重建術(shù)，2例上下頜多發(fā)骨折行Lefort I型截骨術(shù)，2例拆除原固定鈦板、松解軟組織、離斷骨段并行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，恢復(fù)面中部正常高度、突度及寬度，術(shù)后配合正畸調(diào)合治療?；陉惻f性骨折矯治的復(fù)雜性，術(shù)后3個(gè)月仍有4例顏面畸形恢復(fù)欠佳，4例前牙開(kāi)合，難以達(dá)到矯治顏面畸形、恢復(fù)咬合關(guān)系的目的。

3.2.7 神經(jīng)損傷治療：本組7例伴發(fā)神經(jīng)損傷，術(shù)中將骨段正確復(fù)位和穩(wěn)固固定，以腭裂剝離子游離和松解受損神經(jīng)，解除骨段對(duì)神經(jīng)的壓迫，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及維生素類藥物治療，術(shù)后3～6個(gè)月癥狀逐漸消失。

綜上所述，在陳舊性頜面部骨折的二期矯治中，術(shù)前診斷及手術(shù)設(shè)計(jì)很重要，需兼顧咬合功能和顏面形態(tài)的重建及恢復(fù)。拆除原固定鈦板或重行堅(jiān)固內(nèi)固定可解決頜面部骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，正頜外科手術(shù)在陳舊性錯(cuò)位愈合骨折矯治中的效果肯定，復(fù)雜的上下頜多發(fā)骨折術(shù)后并發(fā)癥需多次手術(shù)方可達(dá)滿意效果。

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The Secondary Treatment for Maxillofacial Fractures after the Unsuccessful Primary Treatment: a Report for 51 Cases

WANG Yue-sen1,2, GUO Zhi-chen3, GONG Zhong-cheng1, LI Hong2, JIANG De-qi1

(1. Department of Maxillofacial Tuomr Surgery Stomatology College of Xinjiang Medical University Stomatology Research Institute of Xinjiang Uygur Autonomous Region, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China; 2. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang，Henan 471000, China; 3. Department of Dentofacial Surgery, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830002, China)

Objective To investigate principle and methods of secondary treatment for maxillofacial fractures after the unsuccessful primary treatment. Methods Clinical data of 51 maxillofacial fractures patients with unsuccessful primary treatment was retrospectively analyzed. Results All the 51 patients were transferred to our hospital for the unsuccessful primary treatment, Among the 51 patients, there were 20 patients with postoperative infection, 14 patients with occluding relation disorders, 11 patients with limitation of mouth opening and 6 patients with facial deformity. During the secondary treatment, 39 patients were gotten rid of the primary titanium plates, in whom 21 patients underwent internal fixation with new plates, and 12 patients with old malunion fractures underwent orthognathic surgical correction therapy. After the operation, the 31 patients underwent intermaxillary elastic traction for 2-3 weeks combined with orthodontic and occlusal adjustment treatments, and patients were training in opening and closing mouth regularly. All the 51 patients had good healing of osteotomy segments, in whom 47 patients had satisfied occlusal relationship, masticatory function and face form symmetry after operations; 4 patients with general satisfaction for occluding relation and further plastic reconstruction for facial figure; 4 patients had poor occluding relation, and postoperative orthodontic treatment or occlusal adjustment treatments were required. After operation, 49 patients were followed-up， in whom 5 patients had moderate limitation of mouth opening in 3 months after surgery; 7 patients had nerve injury, and the symptoms disappeared gradually in postoperative 3-6 months. Conclusion Postoperative complications can be treated by getting rid of old plates or performing internal fixation with new plate. Orthognathic surgical correction in treatment of old malunion fractures can achieve good effect, and postoperative complications of complex upper and lower maxillofacial fractures need multiple surgeries to achieve satisfactory effect.

Maxillofacial fracture； Treatment failure; Secondary treatment

國(guó)家自然科學(xué)基金(31260229)；新疆維吾爾自治區(qū)青年科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程項(xiàng)目(2014721046)

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面腫瘤外科 新疆醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所(王岳森、龔忠誠(chéng)、姜德奇)；471000 河南 洛陽(yáng)，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科(王岳森、李宏)；830002 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院頜面外科(郭治辰)

龔忠誠(chéng)，E-mail:gump0904@aliyun.com

R782.4

A

1002-3429(2017)07-0034-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.011

2016-11-22 修回時(shí)間：2017-04-28)