戴斌孫文吳限劉光亮李莉洪曄孫思周穎單金麗

綜合性醫(yī)教部管理模式在縣級醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理中的作用

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目的 綜合性醫(yī)教部管理模式在縣級醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理中的作用。方法 自2012年起該院通過設立大綜合的醫(yī)教部，統一管理協調全院醫(yī)療安全管理工作。醫(yī)教部直接歸屬于醫(yī)院質量與安全管理委員會。下設五個二級辦公室，分別為：醫(yī)療質量控制辦公室（質控辦）、醫(yī)患溝通辦公室（溝通辦）、科教管理辦公室（科教辦）、醫(yī)療信息統計辦公室（統計辦）、醫(yī)務綜合辦公室（綜合辦）。對各二級辦公室分別定位，確定職能，以及在醫(yī)療安全管理中的作用進行細化分工，同時密切協作。結果 綜合部制管理模式流程設計更為便捷,依從性強,在醫(yī)療糾紛應對處理中反應更為快捷，能夠根據事件發(fā)生的具體情況作出靈活機動的對應方案，使醫(yī)療糾紛的解決富有個性化，能夠最大程度維護醫(yī)患雙方的合法利益；在后期持續(xù)改進中，能夠及時制定調整相關制度流程，確保不得出現類似不良事件；并即刻開展案例分析討論和制定有針對性的繼續(xù)教育培訓計劃，進行全員培訓，提升全院質量與技術水平；綜合性醫(yī)教部與科室分設相比較能夠節(jié)約人力資源成本約20%～30%，應急能力及綜合工作效率得到提升。結論綜合性醫(yī)教部管理模式能夠在縣級醫(yī)院醫(yī)療安全體系構建中發(fā)揮主導性作用。

醫(yī)療安全；醫(yī)療質量；綜合管理

醫(yī)療質量與安全管理體系構建是醫(yī)療質量管理的核心[1]。醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質量管理的基礎，是通過對醫(yī)療不良事件或差錯事件形成有效控制的管理體系，安全與質量相輔相成，質量是安全的基石，安全是質量的提升，醫(yī)療安全管理既依附于質量管理，又自成體系，在醫(yī)院、員工、患者之間形成有序互動、健康和諧、理性合法的體系。濱海縣人民醫(yī)院自2012年起通過設立大綜合的醫(yī)教部，統一管理協調全院醫(yī)療安全管理工作，取得良好效果，匯報如下。

1 背景

近年來，隨著社會的發(fā)展，縣級醫(yī)療機構特別是各個縣人民醫(yī)院亦隨之得到迅猛發(fā)展，技術水平日益提升，醫(yī)院的服務能力及規(guī)模發(fā)展迅速，隨之而來的醫(yī)療糾紛日見增多，醫(yī)療安全形式嚴峻，各級醫(yī)院對醫(yī)療安全管理高度重視；同時根據《二級綜合醫(yī)院評審標準與實施細則（2012版）》的要求，各縣級綜合醫(yī)院都在管理上進一步細化和加強，大多數二級醫(yī)院將相關職能分工細化分科，從而有利于對照醫(yī)院管理標準，明確目標，全面實施。這種分科合作的管理模式逐步形成常態(tài)化的趨勢，其中部分醫(yī)院管理者將原醫(yī)教科按職能分設為醫(yī)務科、科教科、醫(yī)患溝通（協調）辦公室、質控科等平行業(yè)務或行政管理科室，目的是通過職能分工作，將醫(yī)院管理精細化。但也可能帶來科室之間溝通不暢、信息交流不足、工作執(zhí)行多頭、對制度理解偏差等，導致效率低下，特別是在醫(yī)療安全管理中容易造成制度執(zhí)行不力，在醫(yī)療糾紛處置時反應不及時、情況不熟悉、事件把握不當，造成醫(yī)療糾紛事態(tài)失控，釀成重大醫(yī)療安全事件，使醫(yī)患雙方遭受額外的損傷和傷害。

該院始終把做好醫(yī)療安全控制作為醫(yī)院發(fā)展的基礎，通過多個部門、多種手段、協作共管的模式努力降低醫(yī)療差錯的發(fā)生率，一方面通過鼓勵上報不良事件，查找發(fā)現糾紛隱患；一方面通過質量管理減少差錯的發(fā)生；再者通過醫(yī)療糾紛及時有序處理，降低不良影響，并通過事后點評追責，達到持續(xù)改進。在醫(yī)療安全管理方面探索設立綜合部制的管理架構，自2012年2月起該院在原醫(yī)教科的基礎上建成大綜合的醫(yī)教部，試圖通過綜合部制統一管理，分設二級辦公室，明確目的責職，建立醫(yī)療安全持續(xù)改進的長效機制，推動醫(yī)院全面建設健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。

2 醫(yī)教部主要內容與職責

將醫(yī)教科改建為大綜合醫(yī)療質量與安全管理業(yè)務管理科室，下設五個二級辦公室，分別為：醫(yī)療質量控制辦公室（質控辦）、醫(yī)患溝通辦公室（溝通辦）、科教管理辦公室（科教辦）、醫(yī)療信息統計辦公室（統計辦）、醫(yī)務綜合辦公室（綜合辦）。

各二級辦公室相關職責為：醫(yī)療質量控制辦公室（質控辦）主要負責全院醫(yī)療質量管理，核心制度履行情況，各專業(yè)診療規(guī)范實施，包括三合理執(zhí)行、抗菌藥物管理、臨床路徑和單病種質量管理、門急診及住院診療管理、合理用血等等。負責運行病歷和歸檔病案的質量控制，查找診療過程中可能存在質量與安全隱患，有利于提高介入處理；在醫(yī)療糾紛中負責調查事件發(fā)生發(fā)展的內在根本原因，分析可能存在的醫(yī)療差錯或過失，醫(yī)院在醫(yī)療損害中的作用力，判斷在流程環(huán)節(jié)中是否存在缺陷；提出持續(xù)改進意見和方案，并督導落實。醫(yī)患溝通辦公室（溝通辦）主要負責醫(yī)療安全不良事件的上報分析，分析匯總可能存在缺陷，提出風險預警，加強重點患者管理及提前介入，對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛受理、溝通、處理，并主持調查事件原委（質控辦協助），重大事件組織律師、相關專業(yè)專家進行討論，事后進行追責與再教育、信息反饋?？平坦芾磙k公室（科教辦）主要負責全院科、教、研工作，在醫(yī)療安全體系中負責法律法規(guī)、醫(yī)療安全教育，開展糾紛案例分析和病例討論，改變陳舊的醫(yī)學生物模式，建立生物-心理-社會現代醫(yī)學觀念，提高患者綜合滿意度。醫(yī)務綜合辦公室（綜合辦）主要負責依法執(zhí)業(yè)管理，醫(yī)療技術評定管理，醫(yī)務人員資質能力評價與授權，對口支援、院內外會診管理，手術分級、重大手術備案審批、各科溝通協調以及醫(yī)療流程設計與管理，在醫(yī)療安全管理體系中重點是手術分級管理、圍手術期管理與督查、各級醫(yī)生的權限管理，做到能夠及時叫停手術或操作、中止缺陷流程，協調處理科室之間矛盾等。醫(yī)療信息統計辦公室（統計辦）統計各科室各類效率效益指標，重點病種、手術病種、危重病人收治情況、搶救成功率、手術臺次、三四級手術例數等，在醫(yī)療安全管理中重點是醫(yī)療負性指標的統計與匯總，如非計劃再手術、30天內非計劃再入院、手術并發(fā)癥、住院超過30天患者管理、醫(yī)院感染等，做到提前預警，提前防范，提前介入處理。病案管理辦公室（病案室）負責病案歸檔管理工作，在醫(yī)療安全中重點是歸檔病案的質量控制與檢查（質控辦協助），重點是特殊病案如死亡病歷、自動出院病歷、醫(yī)療糾紛病歷、危重疑難病歷等檢查，查找可能存在的診療缺陷和環(huán)節(jié)問題，做到亡羊補牢，查缺補漏。

醫(yī)教部除正職負責人外，至少應有8名工作人員組成，各二級辦公室設專職人員1～2名，或配1～2人協助各項工作，或再配備1～2名兼職人員，各部門專職人員相固定，各項工作主要實施和具體行為人，協助人員統一分配，根據工作需要，靈活機動至各自崗位開展具體工作和臨時性工作，兼職人員大多為臨床醫(yī)務人員，為定期至醫(yī)教科輪崗人員和臨時抽調人員，負責一般性事務。六個部門雖有相對分工，但不具體固定，有利于相互協作溝通協調，統一開展工作。在醫(yī)療質量與安全管理中，每一具體事件相應有2～3人負責，且分工明確，在醫(yī)療糾紛處理過程中每一環(huán)節(jié)都確認1人專職，另有1～2人協助，或每一環(huán)節(jié)同時進行，協同配合。與本地區(qū)職能分設的同級別、同規(guī)模醫(yī)院比較，外院將相關職能分別設立醫(yī)務科、溝通辦或調解辦、信息科、科教科、質控科等平行獨立科室。每一個職能科室至少配備2名以上工作人員，相關職能劃分后，至少需投11名以上人力資源，而該院綜合部制管理僅需有8人即可基本達到工作要求，僅人力成本節(jié)約至少20%以上，同時工作效率大大提高，提高對醫(yī)療糾紛反應性、敏感性，并能夠及時介入，提前防范，發(fā)生醫(yī)療糾紛后能夠全面掌握事件進展，處理及時科學；后期持續(xù)改進及再教育方面在綜合部制的框架下，針對性強。

3 綜合性醫(yī)教部管理形式及意義

大多數醫(yī)療安全事件是由一系列的醫(yī)療差錯所造成，如果在某個環(huán)節(jié)被發(fā)現或中止，則醫(yī)療差錯的發(fā)生率將大幅下降，故而應通過健全管理系統，各個部門相互協作共管，降低個人在整體事件中的作用，突出系統的嚴謹性，并充分發(fā)揮整體之間相互協作、相互補充，避免因系統的缺陷導致醫(yī)療差錯發(fā)生。通過科學嚴謹的醫(yī)療安全管理體系，有效地規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量，從而避免醫(yī)療錯誤、減少醫(yī)療糾紛。綜合部制管理模式在醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系主要包括醫(yī)療糾紛預防、處理措施、持續(xù)改進和再教育等四個方面，并形成一個閉式PDCA循環(huán)。如表1所示。

4 討論

綜合性醫(yī)教部制管理模式能夠提高醫(yī)院對醫(yī)療糾紛的分析、組織、應急處置能力，及時有效妥善的處理醫(yī)療安全事件，確保醫(yī)院安全穩(wěn)定。同時在事后及時分析改進，通過全員培訓教育提高風險識別能力和防范意識，最終通過醫(yī)療質量和技術水平的提升，規(guī)范診療操作、加強醫(yī)患溝通、依法執(zhí)業(yè)依法行政等手段減少醫(yī)患矛盾與糾紛，提高縣級醫(yī)院的綜合實力和滿意度。葉靜波等[2]認為需要強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量意識教育、法律意識和專業(yè)技術培訓等，能夠提升醫(yī)療質量管理水平。王瑞等[3]認為醫(yī)療質量建設和安全管理是醫(yī)院管理的核心,應從強化思想教育，規(guī)范醫(yī)療行為，把握醫(yī)療安全文化內涵和加強技術建設四個方面，闡述通過強化質量管理來提升醫(yī)療安全的舉措。構建科學的質量管理體系是醫(yī)院醫(yī)療質量的基礎和安全屏障，隨著社會的進步與發(fā)展，醫(yī)療技術更新加速，患者的人文需求日益遞增，這就需要醫(yī)院管理者不斷的優(yōu)化管理流程，建立以患者為中心管理體系，醫(yī)院發(fā)展的最終目的是通過切實可靠的醫(yī)療質量與安全管理措施保障醫(yī)療技術發(fā)展與提升，醫(yī)院應整合各個職能及臨床科室進行協調統籌，并達到持續(xù)改進。越來越多的醫(yī)院管理者強調醫(yī)療糾紛應從事后管理轉變?yōu)槿坦芾恚瑢⑹潞筇幹媚Ｊ睫D變?yōu)槭虑?、事中、事后的全過程控制模式，將管理時段前移、全程化，實現了從糾紛處置到醫(yī)療安全的系統性管理[4]。該院在此基礎上繼續(xù)探索整合職責功能相近的行政管理部門，成立如后期保障部，其是包括總務科、物資供應科、保衛(wèi)科、醫(yī)學裝備科、信息科等部門；組建行政部，包括如院長辦公室、人事科、招標辦公室、宣傳科、醫(yī)保辦公室等部門；組建護理部，包括原護理部、院感科、血液凈化中心、消毒供應中心等。形成多層次、多維度的立體網狀式全面醫(yī)療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療質量管理，轉變過去粗放式管理為精細化管理[5]。同時，在新常態(tài)下，公立醫(yī)院要關注醫(yī)院效率和衛(wèi)生資源消耗，需要將成本管理理念引入質量安全管理之中，使醫(yī)療資源得到合理配置與使用[6]。

提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的基石，醫(yī)療糾紛的防范和解決機制研究對建立和維護良好的醫(yī)患關系，醫(yī)院需建立多部門聯動機制以維護醫(yī)患雙方的合法權益，促進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和構建和諧社會[7]。該院的醫(yī)療質量與安全管理，正是通過以綜合部制管理形式，在基礎管理、過程控制、結果評價等實現全程管控；通過各種手段提高醫(yī)務人員個體醫(yī)療技術與學術水平，提高科室整體服務能力與管理層次，強化職能部監(jiān)管與協作能力，最后全面提高醫(yī)院的科學管理水平，實現醫(yī)院質量管理規(guī)范化、科學化。通過采取建立健全質量管理體系與層級網絡，實施結構、環(huán)節(jié)、終末等醫(yī)療質量全程動態(tài)管理等措施，促使得醫(yī)院醫(yī)療質量與安全工作取得長足進步和發(fā)展[8]。管理制度需要醫(yī)院頂層設計，院質量與安全管理委員會需對全院涉及醫(yī)療質量與安全的各個點進行全盤考慮，具體組織實施、監(jiān)督及推進。在具體執(zhí)行的過程中，每一個執(zhí)行科室要從整體出現做好各個環(huán)節(jié)的推進工作，并形成相互協調的良好機制，并達到持續(xù)改進有成效。

表1 醫(yī)療安全管理體系主要內容及歸屬二級部門

[1] 陳大偉，劉云，馬鈺香，等．醫(yī)院質量管理體系構建在保障醫(yī)療安全中的作用研究[J]． 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（1）：4-6．

[2] 葉靜波，王寧． 醫(yī)療質量管理現狀分析及對策探析[J]． 中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（4）：25-26．

[3] 王瑞，劉建平，任梁． 強化質量管理確保醫(yī)療安全[J]． 解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：40-41．

[4] 姬軍生，張勇，吳昊，等．系統安全理論在醫(yī)療安全管理中的應用[J]． 中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（5）：328-330．

[5] 李菁，李嘉穎，黃茹，等． 基于大質量觀下現代醫(yī)療質量管理體系的構建與應用[J]． 現代醫(yī)院，2016，16（12）：1811-1816．

[6] 韓光曙． 醫(yī)改新常態(tài)下醫(yī)療質量安全改進策略[J]． 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（2）：1-4．

[7] 吳再新，雷勇，周軍，等． 提高醫(yī)療質量與安全的實踐[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：40-41．

[8] 王振宇，嚴娟，宋寧宏，等． 大型綜合性醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的實踐探討[J]． 中國醫(yī)療管理科學，2016，6（2）：43-47．

Role of Comprehensive Medical Education Department Management Mode in Medical Quality and Safety Management of County Hospital

DAI Bin1SUN Wen2WU Xian2LIU Guangliang1LI Li1HONG Ye1SUN Si1ZHOU Ying1SHAN Jinli11 Department of Medicine and Teaching, Binhai County People's Hospital, Binhai Jiangsu 224500, China; 2 Dean Office

Objective To explore the role of comprehensive medical education department in the management of medical quality and safety in County hospitals. Methods Since 2012, the medical education department is responsible for the medical safety management of hospital through the establishment of a comprehensive department, and it is affiliated to the quality and safety management committee of the hospital. The medicaleducation department set up fi ve offices: Medical Quality Control Office, Communication Office, Science and Education Office, Medical Information statistics Office, General Office. Each office identifies functions and division of labor, and works closely together. Results Department of comprehensive management mode of the system design process is more convenient, good compliance, in dealing with medical disputes more quickly, to make corresponding flexible schemes according to the specific circumstances of the incident, the medical disputes are legitimate, to maximize the maintenance of the legitimate interests of both doctors and patients. In the late stage of continuous improvement, the hospital can timely adjust relevant systems development process, ensure that no similar adverse events; analysis and discuss case, carry out targeted continuing education training plan immediately, train all of staffs, improve the quality and technical level. Compared with the Department respectively, comprehensive medical education department can reduce the cost of human resources about 20% ～ 30%, emergency ability and comprehensive work efficiency has been improved. Conclusion The comprehensive medical department management mode can play a leading role in the construction of medical security system in County hospitals.

medical safety; medical quality; comprehensive management

R197

A

1674-9316（2017）14-0006-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．004

1濱海縣人民醫(yī)院醫(yī)教科，江蘇 濱海 224500；2院部