劉 華，曹 磊，金 雷，王登山，錢(qián)金林，李林秋，蘇紅丹，李 青

細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)在體表腫塊診斷中的應(yīng)用體會(huì)

劉 華，曹 磊，金 雷，王登山，錢(qián)金林，李林秋，蘇紅丹，李 青

細(xì)針吸取；細(xì)胞學(xué)；體表腫塊；診斷

體表腫塊細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytopathology, FNAC)不僅操作方法簡(jiǎn)便，禁忌證極少，而且可在一定程度上達(dá)到病理學(xué)確診的目的，目前已被患者和臨床所接受。本文對(duì)461例FNAC檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，旨在探討FNAC檢查在臨床診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料 收集上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院2009年1月～2015年12月接受體表腫塊FNAC檢查患者461例，其中男性183例，女性278例。年齡7～88歲，中位年齡45.7歲。

1.2 方法 采用“一體化”(針吸、制片、診斷均由病理科專人完成)工作流程[1]。使用一次性10 mL注射器、7號(hào)針頭。針吸前首先詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括既往史、家族史、治療情況等，并給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆矒?，讓其克服恐懼心理，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。針吸時(shí)首先仔細(xì)觸摸腫物，了解其位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及與周圍組織的關(guān)系，以便判斷針頭刺入的位置和深度，然后局部消毒，大拇指和食指固定腫物，避開(kāi)大血管，經(jīng)皮刺入。確認(rèn)刺入腫塊后，拉起負(fù)壓，右手持針向不同的方向進(jìn)退數(shù)次，見(jiàn)足量材料吸出，松針頭放負(fù)壓，拔針，然后將吸出物均勻地涂在玻片上，立即放入95%乙醇中固定10～15 min，HE染色及顯微鏡下觀察。

1.3 體表腫塊的FNAC分類 大致分為如下幾類：淋巴結(jié)病變、乳腺病變、涎腺病變、甲狀腺病變、軟組織病變及其它病變。細(xì)胞學(xué)診斷分為：良性、惡性及可疑惡性。

1.4 確診方式 461例患者通過(guò)以下方式得到確診：(1)組織活檢病理；(2)抽吸物做病原學(xué)檢查陽(yáng)性確診；(3)依據(jù)FNAC診斷并經(jīng)相應(yīng)的治療后好轉(zhuǎn)或痊愈驗(yàn)證確診。

2 結(jié)果

2.1 體表腫塊FNAC診斷的正確率 在461例體表腫物FNAC中，惡性腫瘤診斷的敏感性為93.3%(83/89)；良性病變?cè)\斷的特異性為94.4%(351/372)，全部體表腫物診斷準(zhǔn)確率為94.1%(434/461)(表1)。

表1 461例體表腫塊FNAC診斷結(jié)果

2.2 體表腫塊FNAC誤診原因分析 在確診的病例中，假陰性率為6.7%(6/89)，分別是2例淋巴瘤及4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌被誤診為良性病變，復(fù)片發(fā)現(xiàn)涂片內(nèi)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，屬取樣偏差。潛在假陽(yáng)性(即FNAC報(bào)告可疑惡性，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為良性，表明有假陽(yáng)性誤診的傾向)率為5.6%(21/372)，包括1例結(jié)節(jié)性筋膜炎、1例鈣化上皮瘤、6例淋巴結(jié)結(jié)核、13例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生被誤診為可疑惡性病變。復(fù)片發(fā)現(xiàn)1例結(jié)節(jié)性筋膜炎吸出細(xì)胞相當(dāng)豐富，涂片可見(jiàn)細(xì)胞單個(gè)彌散伴緊密聚集成堆的細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞梭形，胞質(zhì)微嗜堿性，邊界清楚，胞核呈圓形或卵圓形，泡狀淡染，染色質(zhì)細(xì)膩，很多胞核可見(jiàn)1～2個(gè)核仁(圖1)，而組織學(xué)切片內(nèi)以增生活躍的成纖維細(xì)胞為主要成分，細(xì)胞呈肥胖梭形或細(xì)長(zhǎng)梭形(圖2)。另1例鈣化上皮瘤細(xì)胞學(xué)觀察見(jiàn)較多嗜堿性胞質(zhì)的瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀或散在分布，形態(tài)大小較一致，核圓形、卵圓形，深染，可見(jiàn)小核仁，胞質(zhì)少或呈裸核狀，未見(jiàn)核分裂(圖3)，而組織學(xué)切片內(nèi)見(jiàn)一種細(xì)胞呈嗜堿性多邊形，細(xì)胞核圓形，排列緊密呈不規(guī)則條帶狀，其下則是胞質(zhì)淡伊紅色的“影”細(xì)胞(圖4)。21例均屬于閱片錯(cuò)誤，未發(fā)生假陽(yáng)性報(bào)告而導(dǎo)致誤行根治手術(shù)的病例。

3 討論

FNAC檢查對(duì)體表腫塊性質(zhì)診斷方面具有簡(jiǎn)單、易操作、創(chuàng)傷小、快速、診斷價(jià)值高等特點(diǎn)，是臨床醫(yī)師優(yōu)先推薦的檢查方法[2]。通過(guò)實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)影響FNAC診斷準(zhǔn)確性的因素主要有工作流程、操作技術(shù)、閱片經(jīng)驗(yàn)三方面。

3.1 工作流程 “一體化”是FNAC的最佳工作流程，即針吸、制片、診斷均由病理科專人完成，由此可以避免臨床資料不全、細(xì)胞量少、涂片固定不及時(shí)等問(wèn)題。實(shí)行“一體化”程序后，診斷者親自為患者做針吸，有利于針吸及制片技術(shù)的穩(wěn)定與提高，同時(shí)通過(guò)與患者交流、溝通能夠掌握詳細(xì)的病史；通過(guò)觸診、穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針感[3]及對(duì)吸出物顏色、性狀的觀察，均可為提高FNAC診斷正確率創(chuàng)造良好的條件。即使在穿刺或涂片不滿意的情況下也可全面綜合分析，尋找原因，提出重新穿刺或建議病理檢查的意見(jiàn)，這樣才能做到病理醫(yī)師對(duì)患者的診斷負(fù)責(zé)，也減少了漏診、誤診[4]。

①②③④

圖1 成堆的細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞梭形，胞質(zhì)微嗜堿性，邊界清楚，胞核呈圓形或卵圓形，深染 圖2 增生活躍的成纖維細(xì)胞為主要成分，細(xì)胞呈梭形、肥胖梭形或細(xì)長(zhǎng)梭形，排列紊亂，疏密不一 圖3 嗜堿性胞質(zhì)的瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀或散在分布，形態(tài)大小較一致，核圓形、卵圓形，深染，可見(jiàn)小核仁，胞質(zhì)少或呈裸核狀 圖4 細(xì)胞呈嗜堿性多邊形，細(xì)胞核圓形，排列緊密呈不規(guī)則條帶狀，其下則是胞質(zhì)淡伊紅色的“影”細(xì)胞

3.2 操作技術(shù) 穿刺技術(shù)直接關(guān)系到FNAC診斷水平的優(yōu)劣，通常操作者需要經(jīng)過(guò)數(shù)十例患者及多個(gè)部位的操作訓(xùn)練，才能逐漸掌握這項(xiàng)技術(shù)。若穿刺時(shí)未刺入腫塊病變區(qū)域或抽吸時(shí)負(fù)壓不夠或保持負(fù)壓的時(shí)間不夠，吸出有效成分就會(huì)不足，從而導(dǎo)致假陰性。本組有4例假陰性，就是因?yàn)獒樜鼤r(shí)吸取的壞死物多而有效成分少，掩蓋了鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真相。這種情況下，若避開(kāi)壞死區(qū)，從腫塊周邊進(jìn)針，多點(diǎn)多部位穿刺，可有效減少漏診率。本組另2例假陰性，活檢后均被診斷為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)。究其原因是由于穿刺時(shí)選取淋巴結(jié)不當(dāng)造成的。對(duì)于有多個(gè)淋巴結(jié)腫大患者，小的淺表淋巴結(jié)常常僅表現(xiàn)反應(yīng)性增生，應(yīng)盡量選取該部位的最大淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，對(duì)于全身淋巴結(jié)腫大的病例，腋下或頸部淋巴結(jié)可能更有意義。另外，筆者查閱文獻(xiàn)后也發(fā)現(xiàn)HL的標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞即R-S細(xì)胞及其變異型僅占1%，而以反應(yīng)性的非腫瘤細(xì)胞為主，主要的細(xì)胞成分為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞等[5]，F(xiàn)NAC往往因?yàn)槲凑业交蚝雎粤薘-S細(xì)胞而造成漏診。

3.3 閱片經(jīng)驗(yàn) 本組21例潛在假陽(yáng)性病例，究其原因主要是閱片經(jīng)驗(yàn)不足。通過(guò)實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)對(duì)照是提高診斷水平的重要途徑，這種對(duì)照有助于從病理組織學(xué)角度了解穿刺涂片中的相應(yīng)變化，對(duì)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、掌握體表腫塊FNAC形態(tài)學(xué)特征具有重要意義。本組1例鈣化上皮瘤，平常穿刺工作中接觸比較少，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率低(0.05%～0.1%)，占皮膚腫瘤的0.5%～0.6%[6]。該例細(xì)胞學(xué)僅觀察到壞死背景中的嗜堿性細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布，而組織學(xué)切片表現(xiàn)為小的基底細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)“鬼影”和“影”細(xì)胞，F(xiàn)NAC診斷時(shí)出現(xiàn)胞界不清、胞核模糊的“影”細(xì)胞及多核巨細(xì)胞成分，診斷意義重大[7]。

此外，軟組織腫瘤的FNAC診斷也是一個(gè)難點(diǎn)，需結(jié)合腫塊大小、部位、生長(zhǎng)時(shí)間及影像學(xué)檢查等臨床資料。本組1例結(jié)節(jié)性筋膜炎FNAC診斷為可疑惡性。通過(guò)學(xué)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)：病變小，病程短，紅細(xì)胞外滲，瘢痕型的膠原和缺乏不典型的瘤細(xì)胞，則有利于結(jié)節(jié)性筋膜炎的診斷[8]，阿克曼外科病理學(xué)的相應(yīng)章節(jié)對(duì)此進(jìn)行了闡述。

對(duì)于6例淋巴結(jié)結(jié)核病例，筆者閱片時(shí)觀察到成堆的上皮樣細(xì)胞伴有核增大，少量壞死和散在的梭形上皮細(xì)胞，難以判斷究竟是轉(zhuǎn)移癌還是結(jié)核，復(fù)片后觀察到細(xì)胞無(wú)明顯異型，聯(lián)系臨床，結(jié)核性淋巴結(jié)大多串珠狀生長(zhǎng)，少數(shù)呈孤立性，患者常有午后低熱、盜汗、消瘦等典型臨床表現(xiàn)。對(duì)于另外13例未明確診斷的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病例，主要原因是未掌握好各型淋巴結(jié)病變的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，因閱片錯(cuò)誤而導(dǎo)致的漏診及誤診率正在減少。

本組FNAC檢查診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.1%，在臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但也要深刻認(rèn)識(shí)到FNAC有診斷上的局限性，抽吸的組織是腫塊的局部，不能反映整個(gè)腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于多次穿刺無(wú)法取到滿意標(biāo)本或難以診斷的病例，仍需手術(shù)活檢來(lái)確診。作者深信，在不懈努力下，F(xiàn)NAC將在體表腫物的診治中發(fā)揮出更重要的作用。

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上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院病理科，上海 201229

劉 華，女，主治醫(yī)師。Tel:(021)20509106，E-mail: myylh@163.com 李 青，女，主任醫(yī)師，通訊作者。Tel: (021)20509206，E-mail: green_liqing10@sina.com

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