張廣東

周口市人民政府，河南周口 466000

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改后面臨的問題與建議—基于周口市的調(diào)查研究

張廣東

周口市人民政府，河南周口 466000

目的了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革后的真實情況，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題，針對問題提出有效可行的解決方案。方法采取實地走訪、咨詢座談、調(diào)查問卷、等方式了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的真實情況及反饋意見。結(jié)果周口市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革后依然存在人才匱乏、人員斷層、服務(wù)能力不高、內(nèi)部管理不規(guī)范、功能定位不明確等問題。結(jié)論通過建立健全人才引進(jìn)機(jī)制、開展適宜適用技術(shù)推廣、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等措施，可以有效解決當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的困難和問題。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)改；問題；建議

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的重要組成部分，承擔(dān)著農(nóng)村基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)以及急診急救等任務(wù)[1]，在方便農(nóng)民就醫(yī)、保障農(nóng)民健康工作中發(fā)揮著重要作用[2]。它是連接村衛(wèi)生室和縣級醫(yī)院的樞紐,也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的必然要求[3]。2011年以來，周口市強(qiáng)力推進(jìn)管理體制、人事、分配、藥品采購配送和保障五項制度綜合改革，通過近幾年改革，截至2015年底，基本實現(xiàn)了改革發(fā)展目標(biāo)。為全面掌握全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革發(fā)展情況，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所發(fā)展中存在的困難和問題，找到切實有效的解決辦法，2016年6—9月，周口市組織并開展了專題調(diào)研。

1 對象與方法

1.1 實地走訪

隨機(jī)選取周口市5個縣的13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)研對象，進(jìn)行實地走訪調(diào)查，了解設(shè)備、人員、制度、管理、財務(wù)收支等實際情況，發(fā)現(xiàn)其中問題所在。

1.2 咨詢座談

與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革相關(guān)單位進(jìn)行面對面座談，了解所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口、地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等基本情況，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革過程中的問題，聽取相關(guān)建議和意見。參加座談單位（人員）：政府、衛(wèi)生計生委、發(fā)改委、人社局、財政局、藥監(jiān)局、編辦等醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組主要成員單位分管負(fù)責(zé)人；衛(wèi)生計生委相關(guān)業(yè)務(wù)科室主要負(fù)責(zé)人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代表人士。

1.3 調(diào)查問卷

采用德爾菲法征求相關(guān)人士意見，根據(jù)意見設(shè)計調(diào)查問卷，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、患者、及其他人員進(jìn)行問卷調(diào)查。以了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的真實情況，了解村民的認(rèn)知能力和衛(wèi)生防范意識，收集相關(guān)問題和建議。然后，對調(diào)研過程中獲得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出現(xiàn)實結(jié)論，探索相關(guān)對策。

1.4 查閱資料

學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)工作經(jīng)驗，指導(dǎo)和總結(jié)調(diào)查研究，探索解決對策。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2015年底，全市共有161家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服務(wù)人口939.82萬；人員編制10 222名，其中技術(shù)人員8 514名，醫(yī)生3 881名，醫(yī)務(wù)人員總量與村民看病就醫(yī)需求之間仍存在較大矛盾（詳見圖1）；房屋建筑面積59.6萬平米，其中業(yè)務(wù)用房44.8萬平米；編制床位9 079張，實際開放9 897張；常用診療設(shè)備由2010年的6 673臺件增加到2015年的8 350臺件，包含CT機(jī)、彩超、心電圖機(jī)等常用診療設(shè)備，品種多樣，基本能滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

圖1 醫(yī)務(wù)人員總量對村民看病就醫(yī)需求滿足關(guān)系圖

科室設(shè)置除外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室較2011年略有減少外，其他科室設(shè)置基本持平或略有增加，但中醫(yī)和公共衛(wèi)生科增加較多，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化得到加強(qiáng)，中醫(yī)藥服務(wù)能力持續(xù)提升。部分衛(wèi)生院還加強(qiáng)了糖尿病、肛腸、疼痛和中西醫(yī)結(jié)合等特色?？平ㄔO(shè)。過半數(shù)衛(wèi)生院能開展闌尾切除、剖宮產(chǎn)、放環(huán)、疝氣等手術(shù)，其他手術(shù)則成下降趨勢。2015年編制床位較2010年增加825張，開放床位增加627張；年門急診人次由571.83萬人次上升到1 017.83萬人次，增加446萬人次；年出院人數(shù)由38.60萬人次降低到29.32萬人次，減少9.28萬人次；平均每診療人次醫(yī)療費(fèi)由30.18元增至67.02元，增加36.84元；平均每出院者住院醫(yī)療費(fèi)由787.43元增至1 748.4元，增加了960.97元；出院者平均每日住院醫(yī)療費(fèi)從135.77元增至256.83元，增加121.06元。

2.2 問題及分析

2.2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏 2015年，醫(yī)務(wù)人員總量較2010年減少50名，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師減少195名，注冊護(hù)士增加94名；中級職稱及以上的413名，占5.33%，較2010年減少240名；技術(shù)人員中本科及以上學(xué)歷的125名，僅占1.61%，較2010年減少147名。醫(yī)務(wù)人員總量、中級以上職稱人員、本科及以上學(xué)歷人員較改革以前均有所減少，人員流失嚴(yán)重，人才缺乏問題突出，學(xué)科帶頭人和基層適用型人才則更加匱乏。具體情況見表1。

表1 衛(wèi)生人員人數(shù)及構(gòu)成

形成這個問題的主要原因有以下幾個方面：①人才引進(jìn)制度不夠健全、不夠暢通、途徑單一。在“逢進(jìn)必考”的大環(huán)境下，技術(shù)人員只能通過社會公開招聘進(jìn)入，才能享有合法合理的待遇，但是高等醫(yī)學(xué)院學(xué)生又不愿到基層，通過招考招聘進(jìn)來的大部分都是中專和?？圃盒．厴I(yè)生。另外合同工、臨時工等工作人員雖然能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)做貢獻(xiàn)，但長期不能解決其工資和編制問題，他們也無心工作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呆不長久。②內(nèi)部培訓(xùn)考核機(jī)制不完善。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)骨干學(xué)歷主要集中在中專和專科，學(xué)歷層次普遍較低，專業(yè)水平和業(yè)務(wù)技能不高，而且專業(yè)結(jié)構(gòu)分布不均?；卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際情況，為他們提供專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會不多，管理和專業(yè)技術(shù)培養(yǎng)力度均不夠，年輕人的發(fā)展前景并不廣闊。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)多、種類雜，管理層重業(yè)務(wù)、輕專業(yè)的現(xiàn)象不可避免，以致專業(yè)型人才收入不夠得不到有效的激勵。③人才梯隊結(jié)構(gòu)建設(shè)不合理。部分衛(wèi)生院年齡結(jié)構(gòu)幾近斷層，部分科室依托某一個人的情況較為普遍，如再出現(xiàn)依托人流失、退休、病假等情況，就直接導(dǎo)致科室業(yè)務(wù)無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2.2 服務(wù)能力亟待提高 2015年度，全市業(yè)務(wù)總收入雖達(dá)11.94億元，但僅藥品收入就達(dá)6.64億元，占55.63%，醫(yī)療收入5.3億元，占44.37%，藥品收入占比過大，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制難以破除。同時，經(jīng)過多年的努力，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置得到了很大加強(qiáng)，但全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有危房面積近0.48萬平米，30%以上的常用診療設(shè)備過于陳舊，農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題仍不能得到徹底有效解決，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力亟待提高。

2.2.3 內(nèi)部管理尚需規(guī)范 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理不規(guī)范、不科學(xué)，缺乏有效的激勵和約束機(jī)制，既定制度落實不到，由于片面追求經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致自身能力發(fā)展盲目[4-5]。如主管業(yè)務(wù)工作的副院長能力不強(qiáng)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置不合理，服務(wù)不到位；控感不能嚴(yán)格按照流程操作等。目前的粗放型管理已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，只有轉(zhuǎn)變思想觀念，加強(qiáng)制度建設(shè)，逐步向規(guī)范化、制度化管理轉(zhuǎn)變，才能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范有序發(fā)展。

2.2.4 功能定位需進(jìn)一步明確 目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展主要通過提供市場醫(yī)療服務(wù)和以藥養(yǎng)醫(yī)來維持，加之醫(yī)療市場競爭激烈，衛(wèi)生院大都把擴(kuò)大規(guī)模、增加投入、上項目、上設(shè)備的“外延型”發(fā)展模式作為片面追求經(jīng)濟(jì)效益的競爭方式，這就必然導(dǎo)致其公共衛(wèi)生服務(wù)的基本功能逐步弱化。

3 對策及建議

3.1 著力解決衛(wèi)生院人才匱乏和人員斷層問題

本著“盡力而為、量力而行”的原則，實施拴心留人策略來穩(wěn)定和發(fā)展人才隊伍，并采取“請進(jìn)來、送出去”的方式加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)。①建立健全人才引進(jìn)機(jī)制。未來3年，對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的需求主要集中在本科和高職專科，衛(wèi)技人員主要集中在臨床類、護(hù)理類、醫(yī)技類。故此每年都要有計劃、有目的地錄聘醫(yī)學(xué)專業(yè)本科大學(xué)生和高職?？粕?，及時解決他們的編制和待遇問題；完善落實優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，對工作時間較長的優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)在職稱晉級、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、經(jīng)濟(jì)待遇等方面給予優(yōu)待[6]。②完善人才培養(yǎng)制度。目前的衛(wèi)生院院長大都是從業(yè)務(wù)技術(shù)崗位選拔的，應(yīng)制訂培訓(xùn)計劃，對他們進(jìn)行以管理知識為主的脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)，著力提高其理論水平和實踐能力。對于新錄聘大學(xué)生，各衛(wèi)生院和縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立人才培養(yǎng)綠色通道，組織他們定期到縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，多給他們提供實踐機(jī)會。③強(qiáng)化針對性培養(yǎng)。積極探討建立技術(shù)骨干“拜師學(xué)藝”制度，衛(wèi)生院推薦的技術(shù)骨干可以和縣級以上大醫(yī)院的專家、教授結(jié)成“拜師學(xué)藝”關(guān)系，通過現(xiàn)場觀摩、一對一傳授、電話溝通、下鄉(xiāng)指導(dǎo)等方式，進(jìn)一步提升他們的技術(shù)水平。四是加大人才梯隊的培養(yǎng)力度。認(rèn)真評估發(fā)展現(xiàn)狀，根據(jù)需求及人員結(jié)構(gòu)制定出短、中和長期發(fā)展的人才梯隊培養(yǎng)規(guī)劃，內(nèi)部建立“傳幫帶”學(xué)習(xí)關(guān)系，建立合理的人才梯隊。同時，通過強(qiáng)化學(xué)歷教育、定向培訓(xùn)、繼續(xù)教育、把技術(shù)骨干送到縣級及以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式，促進(jìn)醫(yī)師知識更新，以適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展需求。

3.2 積極開展適宜適用技術(shù)推廣工作

堅持以基層需求為導(dǎo)向，以技術(shù)推廣為手段，以提高能力為目的，以強(qiáng)化服務(wù)為宗旨，促進(jìn)安全、有效、方便、廉價的適宜適用衛(wèi)生技術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推廣普及和規(guī)范使用，優(yōu)化衛(wèi)生院技術(shù)環(huán)境，提高衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.3 加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

雖然不能一味地追求擴(kuò)大規(guī)模、增加投入、上項目、上設(shè)備的“外延型”發(fā)展，但針對目前該市大部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備還不能完全滿足廣大農(nóng)民看病就醫(yī)需求這一現(xiàn)狀，我們必須搶抓機(jī)遇，積極爭取上級配套資金和項目，進(jìn)一步改造房屋和配置設(shè)備。另一方面，衛(wèi)生院自身也要開源節(jié)流，拓寬服務(wù)項目，搞活自身運(yùn)營，積極創(chuàng)造條件，把有限的資金用到衛(wèi)生院的服務(wù)能力建設(shè)上來，把“好鋼”用在刀刃上，從而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體水平，更好地滿足農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

3.4 明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位

樹立衛(wèi)生院在農(nóng)村基本公衛(wèi)和醫(yī)療服務(wù)中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心地位。要立足長遠(yuǎn)，適度控制發(fā)展規(guī)模，避免重復(fù)投資，在發(fā)展特色?？粕舷鹿し颍诔Ｒ姴?、多發(fā)病上做文章。要改革運(yùn)行機(jī)制，探索新型服務(wù)模式，大力推進(jìn)實施農(nóng)村衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃[7-8]，扎實農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，切實為農(nóng)民提供基本衛(wèi)生服務(wù)。

綜上所述，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前存在的問題，是一項復(fù)雜而艱巨的工作，需要各方面的共同努力。要明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的功能定位，充分認(rèn)識鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在解決農(nóng)民群眾“看病難，看病貴”等方面的基礎(chǔ)性作用，不斷理順管理體制，確保鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性質(zhì)，減少市場化運(yùn)作，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在保障農(nóng)民基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和急診急救等方面的作用。

[1]中共中央、國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[2]左文遠(yuǎn),許春.人民健康是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革發(fā)展的主題—“全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與發(fā)展學(xué)術(shù)研討會”綜述[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,23(11):8-10.

[3]徐杰.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新型合作醫(yī)療制度的重要支點[J].中國初級衛(wèi)生保健,2003,17(1):4-6.

[4]錢麗娟.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)研究[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2015（13）：52-53.

[5]張慶泉.完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)的有效路徑研究[J].會計師，2014（22）：47-48.

[6]楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.新醫(yī)改政策實施前后我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014（16）：1875-1879，1883.

[7]張忠霖，張建萍，朱學(xué)德.SWOT分析方法與醫(yī)院管理理論探討[J].中國醫(yī)院，2003,7(5):15-17.

[8]王祿生，朱兆芳.論農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的組織管理[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010,4(2):44-45.

Problems and Suggestions Faced by the Township Health Center after Medical Reform

ZHANG Guang-dong
Zhoukou People’s Hospital,Zhoukou,Henan Province,466000 China

ObjectiveTo know the truth of township health center after reform and find out the problems existing in the present township health center and put forwards the feasible solutions.MethodsThe truth and feedbacks of township health center were known by the field visit,consultation,questionnaire and statistical analysis methods.ResultsAfter reform,there were still problems such as lack of talents,personnel faultage,low service ability,unstandardized internal management and unclear function positioning in the township health center in Zhoukou.ConclusionThe establishment and improvement of talent introduction mechanism,development of proper technical promotion and enhancement of construction of infrastructures can effectively solve the problems and suggestions faced by the township health center.

Township health center;Health service;Medical reform;Problem;Suggestion

R19

A

1672-5654（2017）06（a）-0183-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.183

2017-03-01）

張廣東（1963-），男，河南周口人，碩士，主任醫(yī)師（正高級），主要從事衛(wèi)生、人口和計劃生育、食品藥品安全、科技創(chuàng)新、紅十字會等工作。