葉祝君 葉靜輝

高齡慢性阻塞性肺疾病病人再次住院的相關(guān)因素分析研究

葉祝君 葉靜輝

慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見于老年人,是一種患病人數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重的疾病。COPD全球策略明確提出COPD治療目標(biāo)之一是降低病人未來健康惡化的風(fēng)險(xiǎn),包括阻止疾病進(jìn)展,預(yù)防、治療急性加重和降低病死率。各種原因?qū)е侣宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作(AECOPD)使病人反復(fù)住院,也直接影響著COPD疾病的發(fā)展和預(yù)后。本研究對(duì)148例老年COPD病人再次住院的相關(guān)因素進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年1月在我院老年干部病房住院診斷為AECOPD,且年齡>80歲的病人148例為研究對(duì)象,男118例,女30例,年齡81～96歲,平均(86.52±9.42)歲,入組病人均完成生活質(zhì)量問卷,采用 mMRC 指數(shù)對(duì)COPD 病人進(jìn)行綜合評(píng)估[1];其中生活需要完全協(xié)助109例,部分協(xié)助39例。病人COPD病程平均21年(5～40年),合并疾病:腦出血39例,帕金森病58例,冠心病22例,糖尿病18例,留置胃管57例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn):短期內(nèi)有咳嗽加重、呼吸困難加重、膿性痰三項(xiàng)表現(xiàn)中的兩項(xiàng)及以上的COPD病人;(3)年齡>80歲。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD病人只在首次入院時(shí)入選1次。

排除標(biāo)準(zhǔn):不因?yàn)榧毙约又囟≡旱腃OPD病人;精神病病人;過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者;先天或后天性免疫缺陷者;由于其他原因住院或死亡者。

1.2 方法 在病人入院后24～72 h內(nèi)使用統(tǒng)一的調(diào)查表收集并記錄病人入院的誘因,觀察記錄病人的臨床癥狀，如精神癥狀、體溫、呼吸次數(shù)、咳嗽咳痰、活動(dòng)與自理能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。組間計(jì)數(shù)資料比較采用四格表卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡COPD病人再次住院的誘因 該組高齡COPD病人中,再次入院的誘因主要為誤吸,占30.7%(12/39),其次為排痰無力,占23.1%(9/39),其余依次為受涼,占15.4%(6/39),不遵醫(yī)行為占12.8%(5/39),其他疾病誘發(fā)占10.3%(4/39),天氣變化占7.6%(3/39)。

2.2 不同年齡、自理能力組間再次住院率比較 ≥90歲組病人再次住院率高于80～89歲組(P<0.001),自理能力為完全協(xié)助組再次住院率高于部分協(xié)助組(P=0.002)。見表1。

表1 2組病人再次住院次數(shù)的比較

3 討論

研究顯示,在>60歲的人群當(dāng)中COPD的發(fā)病率最高可以達(dá)到64%,>65歲人群的誤吸發(fā)生率可達(dá)30%,且隨著年齡的增長(zhǎng)而遞增[3-4]。Terada等[5]發(fā)現(xiàn)異常的吞咽反射與頻繁的 COPD 急性加重有關(guān),這提示 COPD 急性加重的病因可能與誤吸有關(guān)。誤吸有口腔定植菌的分泌物進(jìn)入呼吸道,加重氣道炎癥,容易導(dǎo)致COPD急性加重。本組研究顯示誤吸導(dǎo)致的感染是誘發(fā)AECOPD的主要原因,其次是排痰無力、受涼。老年人吞咽及咳嗽能力降低、長(zhǎng)期留置胃管都是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。吸入性肺炎的發(fā)生與年齡、意識(shí)障礙程度相關(guān),年齡越大,意識(shí)障礙程度越重,吸入性肺炎發(fā)生率越高。病人自理能力缺乏為居家照料者居多,但大多數(shù)家屬及陪護(hù)人員對(duì)誤吸的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不清,對(duì)正確喂食的護(hù)理知識(shí)與誤吸的評(píng)估判斷知識(shí)缺乏,因此需要開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。在病人出院前必須專人向其本人及家屬進(jìn)行疾病的病因、臨床表現(xiàn)及注意事項(xiàng),教導(dǎo)家屬或陪護(hù)人員學(xué)會(huì)如何正確喂食及有效排痰、保暖防護(hù),學(xué)會(huì)識(shí)別誤吸的征兆及處理;病人出院后應(yīng)每周進(jìn)行跟蹤的健康指導(dǎo),每月或每季度給予家庭訪視,確保病人從醫(yī)院到家庭受到連續(xù)的護(hù)理,了解病人的疾病情況并給予相應(yīng)的指導(dǎo),提升自我護(hù)理能力,以減少各種原因?qū)е碌母腥景l(fā)生。

本組研究資料結(jié)果顯示,病人年齡越大,自理能力越缺失,再次住院率也越高。所以當(dāng)家庭照料者無法承受部分或全部老年人的照料服務(wù)時(shí),必然期待社會(huì)支持服務(wù),以彌補(bǔ)家庭照料功能的不足或缺失。2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)健康教育、咨詢等干預(yù)措施對(duì)AECOPD住院病人12月內(nèi)的再入院率有所降低[6-7]。開展“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三位一體化現(xiàn)代護(hù)理管理模式,符合現(xiàn)代社區(qū)新形勢(shì)下醫(yī)療護(hù)理管理的新理念。以家庭為單位的管理方式,在對(duì)病人進(jìn)行健康管理的過程中加入了對(duì)其家屬和照料者的健康管理,例如規(guī)范正確使用藥物,長(zhǎng)期家庭氧療,堅(jiān)持呼吸功能鍛煉,降低天氣變化的影響,能很好改善病人癥狀、肺功能和生活質(zhì)量,減少急性發(fā)作的頻率。金玉玲等[8]研究顯示在必要的日常用藥外,給予呼吸功能鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、戒煙、家庭氧療、心理支持等綜合干預(yù)措施能降低老年 COPD 穩(wěn)定期病人的再住院率,改善病人的生存質(zhì)量及預(yù)后。

綜上所述,通過規(guī)范化的藥物治療,延續(xù)的健康指導(dǎo),長(zhǎng)期的家庭氧療,有成效的自我管理和家庭照護(hù),避免誤吸,能夠減少COPD急性發(fā)作頻率,同時(shí)開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù),建立家庭-社區(qū)-醫(yī)院三位一體的醫(yī)療服務(wù)模式,加強(qiáng)針對(duì)老年人的醫(yī)療保健顯得尤為重要,但是目前老年人的保健服務(wù)仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

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510010廣東省廣州市，中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院干部病房三科(葉祝君)； 510010廣東省廣州市，廣州南方醫(yī)院急診科(葉靜輝)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.026

2016-06-22)