□文/呂國營

報銷比例原是克服患者道德風(fēng)險工具

□文/呂國營

呂國營中南財經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險研究所所長、教授

保險和道德風(fēng)險形影不離，有保險就有道德風(fēng)險。如把保險比作一味藥，其療效在于分散風(fēng)險。然而，是藥三分毒，有療效就有毒副作用；保險的毒副作用就是道德風(fēng)險。一般而言，保險程度越高，道德風(fēng)險就越嚴(yán)重。因此，保險總是部分保險而非完全保險。保險和道德風(fēng)險的矛盾，造成痛苦的兩難選擇。

醫(yī)療保險原本是為了分散大病給人們帶來的難以承受的財務(wù)風(fēng)險，這是醫(yī)療保險的初心，然而，患者的道德風(fēng)險如影隨形。參保之后的過度消費(fèi)不僅是一個重要的理論問題，更是一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實問題，可能拖垮來之不易的醫(yī)療保險制度。報銷比例的設(shè)置就是一種配伍，用來緩解醫(yī)療保險的毒副作用，緩解患者的道德風(fēng)險。

因此，報銷比例并非越高越好。固然，如果報銷比例太低，醫(yī)療保險就不能發(fā)揮保險的作用。然而，如果報銷比例太高，患者的道德風(fēng)險將成為醫(yī)保制度不可承受之重。

患者的道德風(fēng)險與需求價格彈性有關(guān)。按項目付費(fèi)制下，應(yīng)該區(qū)分不同項目的需求價格彈性。對于需求價格彈性很低的項目，患者對價格不敏感，可以采用較高的報銷比例，極端地，對于需求價格彈性為零的項目可以完全保險；相反，對于需求價格彈性很高的項目，如果自付比例太低，患者的道德風(fēng)險將非常嚴(yán)重。幸好，需求價格彈性很低的項目，往往正是治療所必須的，而需求價格彈性高的項目，具有較強(qiáng)的可替代性。

報銷比例還影響到城鄉(xiāng)之間的公平性。在需求價格彈性中，患者關(guān)注的是總價格，既包括狹義的醫(yī)療費(fèi)用，也包括就醫(yī)過程中的路費(fèi)和住宿費(fèi)等。鑒于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的倒三角分布，農(nóng)村患者的路費(fèi)和住宿費(fèi)占總價格的比重要高于城市患者，相應(yīng)地，農(nóng)村患者對提高醫(yī)療費(fèi)用報銷比例的敏感性不及城市患者。也就是說，提高報銷比例，更容易誘導(dǎo)城市患者過度消費(fèi)，更容易誘導(dǎo)城市患者消費(fèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

報銷比例作為一種政策工具，其功能不可泛化。如果把分級診療的成功寄希望于報銷比例的引導(dǎo)，恐怕希望越大失望越大。更可怕的是，在無限泛化報銷比例的作用時，逐步淡忘了醫(yī)療保險的初心。